1、解解 剖剖 生生 理理 概概 要要第十九章原发性肝癌病人的护理肝脏部位与形态第十九章原发性肝癌病人的护理肝脏毗邻第十九章原发性肝癌病人的护理肝脏的体表位置 膈面与脏面交界处成锐缘 右肝下缘齐右肋缘 左肝下缘可在剑突下扪到 在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点第十九章原发性肝癌病人的护理肝脏韧带第十九章原发性肝癌病人的护理肝肝 脏脏 膈膈 面面膈膈 肌肌冠状韧带冠状韧带右三角右三角韧带韧带肝圆韧带肝圆韧带镰状韧带镰状韧带左三角左三角韧带韧带第十九章原发性肝癌病人的护理肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经第十九章原发性肝癌病人的护理肝门 门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、
2、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门 三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门 肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门第十九章原发性肝癌病人的护理肝肝 脏脏 脏脏 面面门静脉门静脉肝动脉肝动脉胆总管胆总管淋巴管淋巴管淋巴结淋巴结神神 经经肝蒂肝蒂第三肝门第三肝门第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门肝左肝左V肝中肝中V肝右肝右V下腔静脉下腔静脉肝短静脉肝短静脉下腔静脉下腔静脉胆囊胆囊胆总管胆总管肝动脉肝动脉门静脉门静脉下腔静脉下腔静脉第十九章原发性肝癌病人的护理第十九章原发性肝癌病人的护理静脉系统 门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上
3、一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统 肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统第十九章原发性肝癌病人的护理肝肝 脏脏 的的 血血 液液 供供 应应70%-75%25%-30%门门 静静 脉脉肝肝 动动 脉脉 2530来自肝动脉 7075来自门静脉 由于肝动脉压力大、血液的含氧量高，它供给肝所需氧量的4060 门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养第十九章原发性肝癌病人的护理肝肝 脏脏 的的 功功 能能分泌胆汁分泌胆汁代谢功能代谢功能凝血功能凝血功能解毒作用解毒作用吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用6001000ml/日，参与肝肠
4、循环日，参与肝肠循环碳水化物、蛋白质、脂肪碳水化物、蛋白质、脂肪糖原糖原肝肝肝糖原糖原葡萄糖葡萄糖血糖纤维蛋白原、凝血酶原、纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子凝血因子、Kupffer细胞吞噬作用细胞吞噬作用葡萄糖醛酸、甘氨酸等与毒物结合葡萄糖醛酸、甘氨酸等与毒物结合 失去毒性失去毒性 排出体外排出体外第十九章原发性肝癌病人的护理第十九章原发性肝癌病人的护理肝脏缺血耐受第十九章原发性肝癌病人的护理概述概述 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和
5、西欧国家。我国江苏启东发病率最高。我国江苏启东发病率最高。4049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切手术切除后除后5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。第十九章原发性肝癌病人的护理高危人群、临床分型高危人群、临床分型 高危人群高危人群 肝炎病史肝炎病史 HBsAg阳性阳性 肝硬化或慢性肝炎肝硬化或慢性肝炎 年龄年龄40岁以上的男性岁以上的男性 临床分型临床分型 早期肝癌早期肝癌 肿瘤肿瘤2cm 小肝癌小肝癌 肿瘤肿瘤5cm 中晚
6、期肝癌中晚期肝癌 肿瘤肿瘤5cm第十九章原发性肝癌病人的护理自然病程自然病程 亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念 病程病程2-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-24个月。个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为和体征，称为亚临床肝癌亚临床肝癌。亚临床期亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月 中期中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月 晚期晚期:黄疸、腹水至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月第十九章原发性肝癌病人的护理病因病因1.病毒
7、性肝炎病毒性肝炎:我国肝癌常见原因我国肝癌常见原因.2.慢性肝病慢性肝病:表面抗原阳性比乙肝标志物阴性者高表面抗原阳性比乙肝标志物阴性者高10倍倍.3.肝硬化肝硬化:肝癌合并肝硬化的发生率较高肝癌合并肝硬化的发生率较高.4.化学致癌物质化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽).其它因素其它因素:如肝内寄生虫感染、饮酒、遗传等。如肝内寄生虫感染、饮酒、遗传等。第十九章原发性肝癌病人的护理病理病理 病理形态分型病理形态分型:巨块型、结节型、弥漫型和小肝癌型。经结节型多见。巨块型、结节型、弥漫型和小肝癌型。经结节型多见。组织学分型组织学分型:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。经肝
8、细胞型最多肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。经肝细胞型最多见，占见，占85以上，多伴肝硬变。以上，多伴肝硬变。转移途径：转移途径：癌肿直接侵犯临近组织、脏器，如隔肌、胸腔等。癌肿直接侵犯临近组织、脏器，如隔肌、胸腔等。血运转移血运转移:先在肝内播散，再出现肝外转移，以肺转移率最先在肝内播散，再出现肝外转移，以肺转移率最高，其次为骨、脑等。高，其次为骨、脑等。淋巴转移：至肝门淋巴结最为常见。其次为腹膜周围、腹淋巴转移：至肝门淋巴结最为常见。其次为腹膜周围、腹膜后主动脉旁和锁骨上淋巴结。膜后主动脉旁和锁骨上淋巴结。种植转移：癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔等转移。引起血种植转移：癌细胞脱落可发生腹腔、盆
9、腔等转移。引起血性腹水、胸水。性腹水、胸水。第十九章原发性肝癌病人的护理第十九章原发性肝癌病人的护理第十九章原发性肝癌病人的护理原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌早期无特征性 一般在一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。应考虑肝癌或癌变的可能。第十九章原发性肝癌病人的护理中晚期的临床表现中晚期的临床表现 肝区疼痛肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧
10、张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。出血所致。肝脏肿大肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。易触及，有时患者自己发现而就诊。第十九章原发性肝癌病人的护理中晚期的临床表现中晚期的临床表现 血管杂音血管杂音:半数病人可听到吹风样血管
11、杂音。半数病人可听到吹风样血管杂音。门脉高压征象门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。黄疸黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。晚期出现，由于胆道梗阻所致。全身表现全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。发热常见，但抗生素无效。伴癌综合症伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白
12、原等。异常纤维蛋白原等。转移症状转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、骨、脑、胸腔转移。第十九章原发性肝癌病人的护理并发症并发症 上消化道出血上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷肝昏迷(肝性脑病肝性脑病):占死亡的占死亡的1/3，终未期表现。，终未期表现。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血:最紧急。最紧急。继发感染继发感染:放化疗后放化疗后WBC降低。降低。第十九章原发性肝癌病人的护理辅助诊断辅助诊断 第十九章原发性肝癌病人的护理以手术治疗为主的综合疗法以手术治疗为主的综合疗
13、法 手术方式：手术方式：肝段切除或肝部分切除、肝叶切除、半肝切除肝段切除或肝部分切除、肝叶切除、半肝切除或肝三叶切除术和肝移植手术。或肝三叶切除术和肝移植手术。化疗：化疗：全身化疗、肝动脉灌注化疗、介入治疗全身化疗、肝动脉灌注化疗、介入治疗 放疗放疗 肝动脉结扎肝动脉结扎、肝动脉栓塞、经皮肝穿刺肝癌内注射无水酒肝动脉栓塞、经皮肝穿刺肝癌内注射无水酒精、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等精、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等 免疫治疗免疫治疗 生物治疗生物治疗 中医中药中医中药第十九章原发性肝癌病人的护理护理诊断与医护合作性问题护理诊断与医护合作性问题 1.1.焦虑焦虑/恐惧恐惧 与担忧疾病预后和生存期
14、有关。与担忧疾病预后和生存期有关。2.2.疼痛疼痛 疾病导致肝包膜张力增加或放疗、化疗疾病导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后不适及手术创伤有关。后不适及手术创伤有关。3.3.营养失调营养失调 与食欲减退、慢性消耗及肿瘤导致与食欲减退、慢性消耗及肿瘤导致的代谢异常有关。的代谢异常有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 肝性脑病、上消化道出血、肿瘤肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、脓胸、膈下脓肿、过敏性休克等。破裂出血、脓胸、膈下脓肿、过敏性休克等。第十九章原发性肝癌病人的护理护理目标护理目标 1.1.病人焦虑病人焦虑/恐惧缓解或减轻，积极配合治疗和恐惧缓解或减轻，积极配合治疗和 护理。护理。2.2
15、.疼痛减轻或缓解。疼痛减轻或缓解。3.3.营养状况得到改善。营养状况得到改善。4.4.护士能及时发现并发症并积极配合治疗。护士能及时发现并发症并积极配合治疗。第十九章原发性肝癌病人的护理护理措施护理措施一术前护理一术前护理一般护理一般护理（1 1）改善营养）改善营养（2 2）维持体液平衡）维持体液平衡（3 3）病情观察）病情观察 （4 4）配合治疗护理）配合治疗护理第十九章原发性肝癌病人的护理护理措施护理措施一术前护理一术前护理一般护理一般护理（4 4）配合治疗护理）配合治疗护理改善肝功能改善肝功能 防治感染防治感染 疼痛护理疼痛护理 术前准备术前准备肠道准备肠道准备改善凝血功能改善凝血功能按
16、腹部手术做好常规术按腹部手术做好常规术前准备前准备第十九章原发性肝癌病人的护理二二.术术 后后 护护 理理1 1一般护理一般护理 (1)(1)体位及活动体位及活动 (2)(2)饮食及输液饮食及输液 (3)(3)吸氧吸氧2.2.病情观察病情观察 (1)(1)注意临测生命体征注意临测生命体征 (2)(2)严密观察意识变化严密观察意识变化 (3)(3)观察辅助检查结果观察辅助检查结果 (4)(4)密切观察有无腹腔内出血、胃肠出血、肝性脑病或肝密切观察有无腹腔内出血、胃肠出血、肝性脑病或肝功能衰竭、腹水、胆汁渗漏、腹腔积液等并发症。功能衰竭、腹水、胆汁渗漏、腹腔积液等并发症。第十九章原发性肝癌病人的护
17、理二二.术术 后后 护护 理理配合治疗护理配合治疗护理(1)(1)继续采取保肝措施继续采取保肝措施(2)(2)预防感染预防感染:(3)(3)引流管的护理引流管的护理 (4)(4)疼痛的护理疼痛的护理第十九章原发性肝癌病人的护理二二.术术 后后 护护 理理配合治疗护理配合治疗护理(5)(5)介入治疗介入治疗(肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗)术后加沙袋加压术后加沙袋加压1 1小时小时,穿刺侧肢制动穿刺侧肢制动6 6小时小时.注意观察穿刺侧肢皮肤的注意观察穿刺侧肢皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，穿刺处有无出血现象。颜色、温度及足背动脉搏动，穿刺处有无出血现象。导管妥善固定和维护。严格遵守无菌原则，每次
18、注药前消毒导管，注导管妥善固定和维护。严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行感染，为防止导管堵药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行感染，为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液塞，注药后用肝素稀释液mlml冲洗导管。冲洗导管。当白细胞计数当白细胞计数10109/9/L L时应暂停化疗，并应用升白细胞药物。时应暂停化疗，并应用升白细胞药物。介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物骒肾的毒副作用，观察排介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物骒肾的毒副作用，观察排尿情况。尿情况。拨管护理：拨管后局部加压拨管护理：拨管后局部加压1515分钟，卧床分钟，卧床24
19、24小时，防止局部出血。小时，防止局部出血。第十九章原发性肝癌病人的护理二二.术术 后后 护护 理理配合治疗护理配合治疗护理(5)(5)并发症的防治并发症的防治出血：为术后常见并发症。出血：为术后常见并发症。4848小时内专人护理。小时内专人护理。肝性脑病：遵医嘱使用降血氨药物，如谷氨酸钾、谷氨酸肝性脑病：遵医嘱使用降血氨药物，如谷氨酸钾、谷氨酸钠静脉滴注；给支链氨基酸的制剂或药物，纠正氨基酸比钠静脉滴注；给支链氨基酸的制剂或药物，纠正氨基酸比例失调；肝性脑病者限制蛋白质的摄入，减少血氨来源；例失调；肝性脑病者限制蛋白质的摄入，减少血氨来源；便秘者口服乳果糖，促进肠道内氨的排出；禁止肥皂灌肠。
20、便秘者口服乳果糖，促进肠道内氨的排出；禁止肥皂灌肠。膈下感染：是肝手术后的一种严重并发症。膈下感染：是肝手术后的一种严重并发症。第十九章原发性肝癌病人的护理3.3.健康指导健康指导（1 1）注意休息，适当活动。）注意休息，适当活动。（2 2）指导病人适宜的饮食摄取，多吃含蛋白的食物和新鲜的蔬菜、）指导病人适宜的饮食摄取，多吃含蛋白的食物和新鲜的蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。有腹水、水肿者，宜低盐饮食。水果。食物以清淡、易消化为宜。有腹水、水肿者，宜低盐饮食。（3 3）积极治疗肝炎、肝硬化。原有肝硬化病史的病人应定期进行）积极治疗肝炎、肝硬化。原有肝硬化病史的病人应定期进行AFPAFP监测、监测、B B超检查，发现异常早期诊断、早期治疗。超检查，发现异常早期诊断、早期治疗。（4 4）遵医嘱继续用药，坚持术后化疗、放疗。）遵医嘱继续用药，坚持术后化疗、放疗。（5 5）定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。遇有呕血、）定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。遇有呕血、黑便等出血现象时及时来院治疗。黑便等出血现象时及时来院治疗。第十九章原发性肝癌病人的护理
