1、病例分享病例分享（颈部及纵隔淋巴结肿大病例）（颈部及纵隔淋巴结肿大病例）病例介绍 患者，性别男性，年龄63岁。因“咳嗽发热20余天”于入院。现病史：患者20余天前无明显诱因下出现发热，波动于38-39，无畏寒寒战，伴有咳嗽，干咳为主，偶有咳少量白色粘痰，并有咽喉疼痛，遂至当地卫生院就诊，“服中草药及输液治疗”后无明显好转。患者发病来无食欲下降，无体重减轻。到我院查胸部CT示：“纵隔内多发肿大淋巴结，左肺舌叶及右肺中叶纤维灶，两侧胸膜稍有增厚，左侧第二肋骨密度增高影”。既往史：有“糖尿病病史”20余年，规律服用“亚莫利片4mgqm、二甲双胍缓释片1.0qn”，平素血糖监测基本正常。否认“高血压、
2、肺结核”等病史。.体格检查：体格检查：T36.8，P99次/分，BP129/80mmHg，R20次/分，右锁骨上可触及右锁骨上可触及大小约肿大淋巴结大小约肿大淋巴结，质韧，有压痛，活动度小，余浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。辅助检查 颈部+胸部CT：“颈部CT扫描未见明显异常。右肺门、纵膈内隆突下、气管前腔静脉后及胸廓入口处多发淋巴结增大，考虑为淋巴瘤可能性大，建议进一步检查除外其他。两侧胸腔少许积液，两肺下叶少许渗出；右肺中叶少许纤维灶。左侧第2肋骨局部骨质密度影。胆囊轻度炎症；右肾小囊肿”。坏死增生性淋巴结病？3）T-SPOT检测：B抗原2，
3、A抗原0，阴性。75gbid四联抗结核，23）抗核抗体及自身抗体系列：均阴性。体格检查：体格检查：T36.3gqm+乙胺丁醇片0.诊断：纵膈淋巴结肿大待查：恶性淋巴瘤？恶性肿瘤淋巴结转移？淋巴结结核？结节病？坏死增生性淋巴结病？Castleman 2型糖尿病辅助检查（12.1）血常规：白细胞8.3109/L，中性71.5%，血红蛋白115g/L，血小板304109/L。血沉72mm/h。C-反应蛋白130.2mg/L。糖化血红蛋白A1c9.95%。血肿瘤标记物：AFP、CEA、NSE、CY211均正常范围。血生化：白蛋白29.0g/L，其余肝功能以及肾功能均正常。输血前免疫正常。辅助检查（12
4、.2）痰抗酸杆菌镜检（2次）：未检到抗酸杆菌。（12.2）右锁骨上淋巴结穿刺：常规镜检见大量中性粒细胞，少量上皮样细胞及坏死物，结核性淋巴结炎可能大。穿刺液抗酸杆菌镜检：未检到抗酸杆菌。（12.3）T-SPOT检测：B抗原2，A抗原0，阴性。辅助检查（12.3）气管镜报告：纤支镜下未见明显异常。纵隔淋巴结穿刺液抗酸染色镜检：未检到抗酸杆菌。支气管镜细胞学报告：纵隔淋巴结纤支镜引导下穿刺：见大量中性粒细胞、淋巴细胞及坏死物，结核性淋巴结炎可能大。（12.3）尿常规：尿糖+，尿蛋白+-。（12.3）心电图：窦性心律，心电图正常范围。（12.3）肺功能：中度阻塞性通气功能障碍。（12.4）开始用左氧
5、氟沙星针0.5静滴qd抗结核，并予利福平胶囊0.45gqm+异烟肼片0.3gqm+乙胺丁醇片0.75gqm+吡嗪酰胺片0.75gbid四联抗结核，（12.8）患者主诉右锁骨上淋巴结较前明显增大，查体：右锁骨上可触及大小约肿大淋巴结，略红肿，质韧，有压痛，活动度小。（12.8）加用强的松片10mgtid抗炎。（12.8）B超定位下再次锁骨上淋巴结穿刺活检，用16G切割针成功取出3条组织。（12.14）右锁骨上可触及大小约肿大淋巴结，质韧，有压痛。否认“高血压、肺结核”等病史。3gqm+乙胺丁醇片0.75gqm+吡嗪酰胺片0.血肿瘤标记物：AFP、CEA、NSE、CY211均正常范围。8，P99次
6、/分，BP129/80mmHg，R20次/分，右锁骨上可触及大小约肿大淋巴结，质韧，有压痛，活动度小，余浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。左侧第2肋骨局部骨质密度影。19）主观症状：患者诉偶有咳嗽，不剧，无发热咳痰，无咽痛及吞咽梗阻感等不适。0qn”，平素血糖监测基本正常。8）加用强的松片10mgtid抗炎。左侧第2肋骨局部骨质密度影。轻链lam1680mg/dl（正常值313-723），轻链kap3210mg/dl（正常值629-1350）。8）患者主诉右锁骨上淋巴结较前明显增大，查体：右锁骨上可触及大小约肿大淋巴结，略红肿，质韧，有压痛，活动度
7、小。体格检查：体格检查：T36.纵隔淋巴结穿刺液抗酸染色镜检：未检到抗酸杆菌。抗酸染色-，PAS染色-,网染-。75gbid四联抗结核，因“咳嗽发热20余天”于入院。3）气管镜报告：纤支镜下未见明显异常。（12.18）病理报告：（右锁骨上）慢性化脓性肉芽肿性炎伴淋巴组织增生，结核不能除外，建议完整切除送检。免疫组化：CD20部分+，CD79a部分+，CD3+，CD45RO+，CD2少量+，CD5部分+，CD10+，CD15-，CD30个别+，CD21：FDC+，CD23：FDC+，CD43+，CD56-，CD68+，EMA+，CK-，ALK-，S-100-，CyclinD1-，EBV-，Ki-
8、67:70%+，Bcl-2+，Bcl-6+，MUM1+。抗酸染色-，PAS染色-,网染-。（12.19）主观症状：患者诉偶有咳嗽，不剧，无发热咳痰，无咽痛及吞咽梗阻感等不适。查体：右锁骨上可触及大小约肿大淋巴结。（12.21）免疫球蛋白系列：免疫球蛋白IgG35.80g/L（正常值7.23-16.85），IgA、IgM正常范围。补体C3、补体C4、补体C1q未见异常。轻链lam1680mg/dl（正常值313-723），轻链kap3210mg/dl（正常值629-1350）。（12.22）血管炎抗体系列：均阴性。（12.23）抗核抗体及自身抗体系列：均阴性。G、GM均阴性。T细胞亚群分类正常范围。（12.21）出院。CT诊断问题？纵膈淋巴结肿大待查：淋巴结结核？淋巴结结核？恶性淋巴瘤？恶性肿瘤淋巴结转移？结节病？坏死增生性淋巴结病？Castleman辅助检查（12.2）痰抗酸杆菌镜检（2次）：未检到抗酸杆菌。（12.2）右锁骨上淋巴结穿刺：常规镜检见大量中性粒细胞，少量上皮样细胞及坏死物，结核性淋巴结炎可能大。穿刺液抗酸杆菌镜检：未检到抗酸杆菌。（12.3）T-SPOT检测：B抗原2，A抗原0，阴性。（12.19）主观症状：患者诉偶有咳嗽，不剧，无发热咳痰，无咽痛及吞咽梗阻感等不适。查体：右锁骨上可触及大小约肿大淋巴结。CT
