细胞形态室讲座形态学与血液病诊断-课件.pptx

1、细胞形态室讲座形态学与血液病诊断 细胞形态学为血液病诊断的重要手段,其本身 对特别多疾病都可独立诊断。疾病的最终诊断有赖于全面的临床资料+实验室 检查;细胞形态学对某些恶性血液病诊断有一定局限性,如对AL诊断的可重复率约80%,加上细胞化学染色,其诊断的重复率约90%,故需借助现代诊断手段,如MICM、综合骨髓象、血象,结合临床资料,客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见,一般有以下五种情况:(1)肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断,如各种类 型白血病。巨幼细胞贫血,多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤 、戈谢病、尼曼-匹克病等。(2)符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。能

2、够解释临床表现,如 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可 建议作相应的检查。关于骨髓填写诊断意见的填写(3)疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,估计是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例,需要紧密观察血象、骨髓象变化(4)阴性(或排除性)诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病,通过骨髓象检查结果可 除外者,如恶性组织细胞病。(5)描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见,也不能用临床 表现加以解释者,可直截了当描述骨髓象特点(如非血液系 统疾病)。关于复诊病例要与往常骨髓片进行比较,得出疾病目前情况。血

3、液病诊断常用的检查措施1、三大常规;外周血红细胞形态;2、血生化;3、溶血相关检查:Coomb试验、Ham试验、游离血红蛋白、蔗糖 试验;红细胞渗透脆性试验4、骨髓细胞形态学、骨髓活检;5、免疫学(流式细胞仪);6、染色体(常规显带技术);7、融合基因检查(PCR、FISH)8、影像学(X线、CT、MRI、ECT);9、血栓与出血性疾病检查:凝血系列、DIC系列、凝血因子 鉴定、血小板功能检查10、活组织病理;11、免疫球蛋白检查:血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、免疫固定电泳;尿本-周蛋白;12、24小时尿蛋白定量血液病诊断 临床信息+实验室检查 血液病是实验性特别强的学科 细胞形态学是血液病诊

4、断的重要手段 恶性血液病诊断手段:MICM MICM 形态学 Morphology 免疫学 Immunology 细胞遗传学 Cytogenetics 分子生物学 Molecular BiologyIDA 概念:用以合成血红蛋白的功能性铁缺乏引起的一种小细胞低色素性贫血。多发生于生育期妇女、儿童。病因或诱因 摄入不足:节食、慢性病 慢性失血:月经过多、消化性溃疡、痔疮 临床表现:贫血、皮肤与指甲变化、神经精神、消化系统改变(异食癖等)IDA实验室检查:PB-gram:小细胞低色素性贫血:MCV80fl、MCH27pg、MCHC30%BM-gram:增生活跃或减低;红系比例增多;粒巨系无明显变化

5、;铁染色:细胞外铁(含铁血黄素)减少或缺失;内铁(铁粒幼细胞)10%血清铁下降:多数500ug/L(正常750-1750ug/L)血清铁蛋白100fl)贫血;Ret正常;红细胞大而圆,大小不一;血小板可呈巨幼变;常全血细胞减少;BM-gram 1、有核细胞增生活跃以上;2、红系明显巨幼变;巨幼红10%;3、粒系可出现巨、中幼粒及巨杆状粒;4、巨核系巨幼变 生化检查 叶酸和(或)VitB12减少。(我国以叶酸缺乏多见)巨幼细胞贫血关于巨幼贫诊断的提示1、诊断:临床+大细胞贫血+BM巨幼变+血清叶酸VitB12 减少+叶酸、VitB12治疗有效。2、“巨幼变”可见于以下疾病 MDS:病态造血、环铁

6、和(或)原始细胞;叶酸、Vit12治疗无效或短暂有效、红白血病:原粒或原幼单20%;PAS染色(+);叶酸、Vit12 治疗无效。巨幼细胞危象:甲状腺功能减退;肿瘤化疗后;1、典型者呈全血细胞减少,伴相应的临床症状;2、无明显肝脾淋巴结肿大;3、Ret绝对值降低,百分比可降低、可增加;4、多部位骨髓穿刺显示,至少一个部位增生低下,如增生 活跃则需:晚幼红增加、巨核减少、脂肪细胞较多;5、骨髓油滴增加;活检:造血组织减少,脂肪组织增多;6、排除引起全血细胞减少的其他疾病,PNH、MDS、MF、低增生白血病、急性造血功能停滞 AA诊断标准关于AA诊断的提示1、主要依据血象、骨髓象,临床表现仅作参考

7、;2、一定要排除PNH、MDS(尤其是低增生性)、低增生白血病、急性造血功能停滞,3、注意与免疫相关性全血细胞减少症鉴别;4、AA血象偶可出现幼红(恢复期),但绝不可出 现幼粒,如出现幼粒,即使髓象支持AA,也 应随访,警惕MDS或白血病早期,可多部位穿 刺(如胸骨);5、AA与PNH、MDS可互相转化;关于AA诊断的提示6、由于三系细胞寿命不同,受损程度不同,故AA外 周血估计只有一系或二系减少。此时,只要BM及 活检支持AA,仍应诊断AA。7、约5%-15%AA可出现染色体异常,如BM形态学支 持AA可诊为核型异常的AA、8、巨核细胞对再障诊断的价值 增生不良:巨核细胞1-9个/mm2;典

8、型再障:巨核细胞0个/mm2;浦权、实用血液学,第二版附:急性造血功能停滞诊断要点 1、常有感染或药物诱发因素,病情酷似AAA;2、全血细胞减少,Ret缺如;3、骨髓增生活跃,红系减少,可出现巨大原始红细胞;4、病程可自限,对症治疗2-6W可康复;HS温抗体型AIHA 年龄和性别儿童多见,性别无差异40岁以上75%,女男贫血轻重轻重黄疸慢性多见慢性多见脾大可达92、9%50%危象可 见可 见球红多20%20%少见网红10%10%脆性渗透试验阳 性阳 性Coombs试验阴 性阳 性家族遗传史2/33/4无药物疗效 无 多数有效HS与AIHA鉴别此片由张茂宏教授制作AIHA在感染和叶酸相对缺乏时,

9、可发生危象。再障危象:特点:1、贫血突发加重,但黄胆不加深;2、Ret 减低甚而缺如;3、全血减少,如为纯红再障危象则白细胞和血小板数正常;4、骨髓象增生减低类似AA,如为纯红再障危象,则仅红系减少或缺乏,粒系和巨核系正常。溶血危象 特点:1、贫血突然加重、黄疽加深、2、血管外溶血尿呈浓茶样,血管内溶血则有血红旦白尿,尿色呈葡萄酒或酱油色;3、Ret明显增高,4、脾大;5、一般白细胞和血小板正常;6、骨髓呈增生性贫血象。溶血性疾病相关危象 实用内科学、13th ed、北京,人卫出版社,2009:Page 2468 巨幼细胞危象 系溶血性疾病的一种特别表现。骨髓红系代偿性 增生旺盛、摄入叶酸不能

10、满足红系造血需要,以致 叶酸和(或)vitB12 相对缺乏。特点:迅速出现大细胞性贫血、骨髓幼红细胞 明显增多、血清叶酸和(或)vitB12减少。张丽红、王惠君等(中国协和医科大学血液学研究所,血液病医院)、自身免疫性溶血性贫血合并巨幼细胞危象2例、第十一届全国红细胞疾病学术会议暨学习班论文汇编、1、骨髓增殖性肿瘤;2、骨髓和淋巴肿瘤,伴嗜酸性粒细胞和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1 异常;3、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤;4、骨髓增生异常综合征;5、急性髓系白血病(AML)和相关前驱细胞肿瘤;6、急性未定系列白血病;7、前驱淋巴细胞肿瘤;8、成熟B细胞肿瘤;9、成熟T细胞和NK细胞肿瘤

11、;10、霍奇金淋巴瘤;11、组织细胞和树突细胞肿瘤;WHO(2008)WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类B细胞肿瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(前体B急性淋巴 细胞白血病)成熟(外周)B细胞胞淋巴瘤B慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤/Waldenstrm巨球蛋白血症脾边缘区B细胞淋巴瘤MZL(脾淋巴瘤伴或不伴绒毛淋巴细胞)毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/骨髓瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤MALToma结内边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤/白血病 NHL 前T T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴

12、瘤/白血病(急性前T淋巴母细胞性白血病)成熟(外周)T)T细胞肿瘤T细胞幼淋巴细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤,T/裸细胞,原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤,T/裸细胞,原发全身型 T细胞和NK细胞肿瘤 NHL 急性白血病免疫分型特征 白血病系别 免疫表型特征B-ALL粒-单细胞系T-ALL红细胞系巨核细胞系CD10、CD19、CD20、s/cCD22、CD

13、79、C、sIgCD2、s/cCD3、CD4、CD5、CD8、TCR /、TCR /cMPO、CD13、CD33、CD14、CD15抗血型糖蛋白(Gly A,CD235a)CD41、CD42、CD61 淋、髓双系表达,积分均 2 2 分 淋 系 髓 系双表 CD41Gpb;CD42Gpb;CD61Gpa NK细胞免疫表型:CD56+WHO关于NHL分型新理念1、独立疾病。不再认为淋巴瘤是一个或二个疾病(HL或NHL),而是将每一类型淋巴瘤均定义为独立疾病。每一类型具有独特的临床、病理、免疫和遗传学特征。B细胞:13个疾病;NK/T细胞:15个疾病;HL:包括2个疾病2、建立在病理特点、免疫表型

14、、遗传学特征、临床特点等 综合资料基础上。病理形态是分类基础;免疫表型、遗传 学特征是确定类型的重要指标,也是达成共识的客观依据,有助于提高诊断的可重复性。3、淋巴细胞白血病和淋巴瘤是同一种疾病。只是处于发展中 的不同时期(瘤体期和弥散期或称循环期)WHO关于NHL分型新理念 4、明确细胞起源:B细胞、T细胞或NK细胞。5、分为二个主要分化时期:发生于前驱细胞 的和发生于成熟细胞的淋巴瘤。6、包括了淋巴瘤的发病机制及诱发因素,如:NK/T细胞淋巴瘤:与EBV感染或遗传易感性有关;MCL:与cyclinD1过表达有关;胃MALT淋巴瘤:与HP或遗传因素有关;Burkitt淋巴瘤:与c-myc基因

15、易位或EBV感染有关;FL:与Bcl-2易位有关。病理学诊断是最重要的确诊手段。建议行淋巴结 部分或全部切除活检以确立诊断。细针抽吸(FNA)不足以确立淋巴瘤的初始诊断 (尽管对确立复发差不多足够),针芯活组织检查也不受鼓舞,除非这是获取病理 学诊断的唯一安全的手段。在某些情况下,结合形态学和流式细胞检查估计 提供足够的诊断信息,特别是关于CLL的诊断。关于淋巴瘤诊断的提示 NHL 淋巴瘤诊断定要分型、分期、分层;每一类型视为独立疾病。因其治疗和预后不一;细胞形态学发现淋巴瘤细胞提示淋巴瘤四期 (淋巴瘤细胞25%即淋巴瘤白血病、白血肉瘤);但不是分型依据;确诊金标准:活组织病理学+组织化学染色

16、;鉴于目前ALL与NHL预后及治疗不尽相同,尽管二者 本质上属同类疾病,仍然要分别诊断为ALL或NHL。关于淋巴瘤诊断的提示 WHO(2008)分型诊断的特别说明:血或骨髓原粒(单)20%,可诊断AML;证实存在克隆性重现性细胞遗传学异常时 【如t(8;21)(q22;q22),t(16;16)(p13;q22),inv(16)(p13;q22),t(15;17)(q22;q12)】,即使原 始细胞 20,也应诊断为AML。已确诊为淋巴瘤者,同时BM中见到幼稚淋巴 细胞25%时,诊断ALL,25%时诊为原始淋巴细 胞淋巴瘤。L3与Burkitt淋巴瘤对应,尽量排除;但强调 Burkitt Bu

17、rkitt淋巴瘤/白血病的金标准是t(8;14)(q24;q32)。L1、L2分型诊已无实质意义。关于AL诊断的提示 形态学意义的变异型M3(M3v)FAB协作组的AL分型(1976年):AL:ALL和AML二大类。AML:M0M7亚型。M3:M3 M3v(M3变异型)天津白血病分型会议分型(1986年):AML:M1M7。M3:M3a M3b(粗颗粒型与细颗粒型)。M3v=M3b。关于变异型M3 M3a和M3b形态学特点 M3a(M3粗颗粒型):胞浆中易见粗大颗粒、柴捆样Auer小体;M3b(M3细颗粒型,M3v):胞浆中以细小颗粒为主,核畸变明显,可 见核折叠、凹陷、扭曲,甚至双核。M3v

18、形态学特征 1、单核细胞样:类似于单核细胞,易与M5b混淆。2、原粒细胞样:类似于原始粒细胞,易与M1和M2混淆。M3m(M3微颗粒型)更少见的形态变异,染色体呈 t(15 q+;17q-)。M3m形态学易与M2、M4、M5相混淆。国内由陆廷伟,薛永权等人于1988年首次报道二例。分化程度 M3a:分化较好 M3b:分化较差 M3m:分化最差 除经典易位t(15;17)(q22;q21)外,其他类 型染色体易位的M3均为“变异型”M3。关于AL白血病疗效的几个概念 AL疗效标准包括:缓解标准;白血病复发;持续完全缓解;长期存活;临床治愈;白血病疗效标准 缓解:包括完全缓解和部分缓解 完全缓解(

19、CR):1、临床无白血病所致的症状和体征,是生活正常 或接近正常;2、血象:Hb 100g/L(男),或90g/L(妇儿),中性粒绝对值1、5 109/L,PLT100109/L;3、骨髓象:原粒细胞(型+型)或原幼单或原 幼淋5%,20%,或临床、血象两项中有一项未达到完全缓解标准者。白血病疗效标准张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。白血病疗效标准 白血病复发:经治疗获CR后出现下列三者之一,即为复发。1、骨髓中原粒细胞I型+II型(或原单+幼单或原淋+幼淋)5%,20%,经过抗白血病治疗1个疗程仍不能达到骨髓象缓解者。2、骨髓原始粒细胞I型+II型(或原单+幼单或原淋+幼淋)20%者

20、。3、有髓外白血病细胞浸润者。张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。持续完全缓解(CCR):从治疗后CR之日起,其间无白血病复发达35年或更长 时间称之。长期存活 自白血病确诊之日起,存活时间(无病或带病生存)达5年 者称为长期存活。其中无病生存(DFS)期或无白血病生存期是指:自临床缓解起至白血病复发或至临床缓解状态下死亡的时间。临床治愈停止化疗5年或无病生存达10年者,称为临床治愈。白血病疗效标准张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。关于CLL诊断的提示诊断要点 定义:B-淋巴细胞克隆性增殖;欧美B-CLL 95%以上,亚洲T-CLL 占10%15、7%临床特征:老年多见,肝脾淋巴

21、结肿大,后者为甚。血象特征:WBC常10万109/L;LC比例50%,绝对值 5109/L;可见幼LC或不典型LC;BM:成熟小淋巴细胞40%;免疫分型:呈B-CLL,CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)、CD79(+);遗传学:80%以上出现三体12、14q+异常【t(14;19)】外周血+BM或免疫分型中任何一项即可确诊,遗传学 作为重要参考。形态学分型1、B-CLL 依照幼淋巴细胞及不典型淋巴细胞在淋巴细 胞中所占的比例将B-CLL分三种亚型。典型CLL:90%以上为类似成熟的小淋巴细胞;慢淋伴幼淋巴细胞增多(CLL/PL):幼淋10%,54%;混合细胞型:有不同比例的不典型淋巴

22、细胞,但幼 淋巴细胞10%;2、T-CLL 大淋巴细胞型:多见;幼稚T细胞型 呈脑回样细胞核的小或大淋巴细胞 细胞形态多样性 关于CLL诊断的提示张之南主编,血液病诊断及疗效标准、第三版诊断外周血临床单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)单克隆B-LC增多,绝对值5、0109/L无症状,无脾大,无淋巴结大(1、5cm)慢淋(CLL)单克隆B-LC增多,绝对值 5、0109/L;若5、0109/L,存在BM浸润性全血细胞减少。可有脾大、淋巴结大。小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)单克隆B-LC增多,绝对值5、0109/L有脾大,淋巴结大;无BM浸润性全血细胞减少。慢淋和SLL是同一种疾病的不同表现;单克隆B-

23、LC:CD5+,CD19+,CD23+,CD79a+;关于CLL鉴别诊断的提示关于CLL诊断的提示关于CLL变异:CLL可变成下列类型 幼淋巴细胞白血病:3%10%;大细胞淋巴瘤(DLBCL多见):3%5%;ALL变:30%,但不绝对是。1、MM以灶性生长为特点,往往需多部位穿刺;2、有典型的MM细胞形态(异常浆细胞好,呈瘤 状改变的),即使不到30%也应考虑MM;3、在某些慢性病,如风湿病、TB、肾病、肝病,BM浆细胞可30%,但多为成熟浆细胞。关于MM诊断的提示 MM的鉴别诊断 Waldenstrom 巨球蛋白血症(原发性巨球蛋白血症)属淋巴-浆细胞淋巴瘤范畴(WHO,2008)。特点:1

24、、高粘滞血症;一般无溶骨性病变;2、血清中大量单克隆IgM 10g/L;2、BM:淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成熟浆细胞增生;3、高钙血症、肾功不全少见;4、需与IgM型MM鉴别;反应性浆细胞增多症(RP)。特点:1、BM中浆细胞 3%,10%,为正常成熟浆细胞;2、Ig呈正常多克隆性增多,且水平增高有限(如 IgG30g/L);3、临床有原发病表现,如感染,炎症,结缔组织病,恶性肿瘤等,但无MM相关表现。MM的鉴别诊断 意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)(monoclonal gammopathy of undetermined significance)特点:1、BM浆细胞10%,形态正

25、常;2、M蛋白成分:IgG35g/L,IgA20g/L,IgM20g/L (持续存在,可达3年以上)3、正常Ig不减少;4、本周蛋白10g/L;偶有多克隆尿本-周蛋白阴性阳性-/+(极少)BM浆细胞 形态正常或成熟浆细胞,10%淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、成熟浆细胞;浆细胞结节罕见常见无 华氏巨球蛋白血症(WM)的诊断 1、临床表现 老年患者有不明原因贫血出血;有高黏滞综合征(视力障碍、肾功损害、神经系统症状)或雷诺现象肝脾淋巴结肿大;2、实验室检查 血清总蛋白增高,单克隆IgM 10g/L;血沉明显增快 可有三系细胞减少;骨髓、肝脾淋巴结中有浆细胞样淋巴细胞,致三系受抑。免疫分型:CD5-,

26、CD23-,CD19+、CD20+,CD38+,CD138+/-3、诊断:老年发病+血清中单克隆IgM+BM中浆细胞样淋巴细胞关于WM诊断的提示1.由于骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润致三系受抑,髓象貌似再障,加之浆细胞样淋巴细胞估计被 误读为淋巴细胞而误诊为AA。2、WM本质属LPL,WHO已列入B系淋巴瘤的 LPL/WM、3、LPL/WM的细胞形态学分四种情况:成熟淋巴细胞为主、淋巴浆细胞为主、浆细胞为 主、混合细胞。4、注意与SLL/CLL(CD5+、CD23+)、MCL(CD5+、cyclinD1)及FL(CD10+,BCL-6+)相鉴别。5、幸免误诊的关键:BM:淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成

27、熟浆细胞增生,无 淋巴样浆细胞不是排除诊断的条件！读明白浆细胞样淋巴细胞;结合其他临床及实验室资料综合分析。如血沉、总蛋白及球蛋白、免疫球蛋白定量(IgM)IgM值30g/L几乎只见于LPL/WM患者,有助于 将其与他惰性小B细胞淋巴瘤相鉴别。关于WM诊断的提示 淋巴浆细胞为主伴IgM明显增高:属经典的WM。临床符合WM,但IgM不高,IgG或IgA增高,骨 髓中淋巴样浆细胞增多:应诊断为LPL。关于WM诊断中各种细胞比例问题:一般认为骨髓中浆细胞样小淋巴细胞应10%;淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样小淋巴细胞30%,其中各种细胞不计百分比;符合上述比例,病理显示浸润在骨小梁间,诊为 WM;符合上述

28、比例,病理显示浸润在骨小梁外(旁),诊 为 FL骨髓浸润。关于WM诊断的提示姚尔固、血液科临床备忘录、第二版 第二次WM国际工作组会议M提出关于WM的新 诊断标准:1、存在不同程度lgM增高(无需考虑血清IgM具体的增高水平)2、小淋巴细胞、淋巴浆细胞样细胞和浆细胞以小梁间浸润 模式浸润骨髓。3、免疫表型:CDl9+,CD20+,CD5+/-,CDl0-,CD23-,IgM+,Owen RG,Treon SP,AI-Katib A,et a1、Clinicopathological definition of Waldenstroms macroglobulinemia:consensus p

29、anel remendations from the Second International Workshop on WaMenstmms Macroglobulinemia、Semin Oncol,2003,30(2):1l0一115、2008版WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类中也 引用此观点。关于WM诊断的提示关于MDS实验室检查的提示1、血象:多数为贫血,也可二系或三系减少;单纯中性粒细胞减少或血小板减少较少见;MCV增高,但特别少125fl,125fl高度提示为巨幼贫;中性粒细胞:颗粒减少、分叶减少(Pelger-Huet畸形)、环形或异常分叶核、含Dohle小体。2、骨髓象:增生度

30、正常或活跃,20%的患者增生低下(此时注意 与AA鉴别)。病态造血:WHO规定在该系占10%。MDS的诊断仍以形态学为基础 形态学三大特征 若形态学不支持,但高度疑诊MDS:细胞遗传学不可或缺:显带技术或FISH方法 MICM将成为诊断MDS的常规内容 病态造血环形铁粒幼原始细胞亚型外周血骨髓难治性贫血(RA)贫血,无原始细胞或罕见仅有红系发育异常,原始C5%,环铁C15%难治性贫血伴环形铁粒幼(RARS)贫血,无原始细胞或罕见仅有红系发育异常,原始C15%难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD)二系或全血细胞减少,无原始细胞或罕见,无Auer小体,单核细胞1109/L髓系中二系以上发育异常

31、,原始C5%,环铁C15%外,余同RCMD难治性贫血伴原始细胞过多-1(RAEB-1)血细胞减少,原始细胞5%,无Auer小体,单核细胞1109/L一系或多系发育异常,原始C5%-9%,无Auer小体,难治性贫血伴原始细胞过多-2(RAEB-2)血细胞减少,原始细胞5%-19%,有或无Auer小体,单核细胞1109/L原始C10%-19%,余同RAEB-1MDS不能分类(MDS-U)血细胞减少,无原始细胞或罕见,无Auer小体,粒系或巨系一系发育异常,原始C5%,无Auer小体,MDS伴单纯5q-(5q-综合征)贫血,原始细胞5%,plt正常或增高巨核细胞正常或增加,核分叶减少,原始细胞5%,

32、无Auer小体,MDS分型(WHO,2001)分型外周血骨髓难治性贫血伴单系病态造血(RCUD)难治性贫血(RA)难治性中性粒细胞减少 (RN)难治性血小板减少(RT)1系或2系血细胞减少,1原始细胞无或少见(1%)1系病态造血:病态造血的细胞占该系细胞10%或以上;原始细胞5%;环状铁粒幼细胞15%难治性贫血伴环状铁粒幼细胞(RARS)贫血;无原始细胞;环状铁粒幼细胞15%;仅红系病态造血;原始细胞5%;难治性血细胞减少伴多系病态造血(RCMD)血细胞减少;原始细胞无或少见(1%);无Auer小体;单核细胞1109/L;2 系 病 态 造 血 的 细 胞10%;原始细胞5%;无Auer小体;

33、环状铁粒幼细胞15%MDS 2008年WHO修订分型分型外周血骨髓难治性贫血伴原始细胞增多-1(RAEB-1)血细胞减少原始细胞5%,无Auer小体单核细胞1109/L一系或多系病态造血原始细胞5-9%,无Auer小体 难治性贫血伴原始细胞增多-2(RAEB-2)血细胞减少原始细胞5-19%;有或无Auer小体,单核细胞1109/L一系或多系病态造血原始细胞10-19%有或无Auer小体,MDS-未分类(MDS-U)血细胞减少原始细胞1%,各系病态造血细胞10%,伴细胞遗传学异常可拟诊MDS(见表5)原始细胞5%MDS伴单纯5q-贫血血小板正常或升高原始细胞无或少见(1%)分叶减少的巨核细胞正

34、常或增多原始细胞5%细胞遗传学异常仅见5q-无Auer小体 MDS 2008年WHO修订分型(续前表)红系粒系巨核系 细胞核 核出芽 核间桥 核碎裂 多核 核分叶减少 巨幼样变 胞质 环状铁粒幼细胞 空泡;PAS染色阳性;胞体小或异常增大;核分叶减少(假Pelger-Hut;pelgeriod);不规则核分叶增多;颗粒减少或无颗粒;假Chediak-Higashi颗粒 Auer小体 小巨核细胞;核分叶减少;多核(正常巨核细 胞为单核分叶);病态造血的形态学改变(2008,WHO)MDS最低诊断标准(2006,维也纳MDS会议)一、必备条件(缺一不可)1、下列一系或多系持续性减少6个月(有染色体

35、异常,也可6M),Hb110g/L,NC1、5109/L,plt10%,环形 铁粒幼细胞15%;2、骨髓涂片中原始细胞5%-19%;3、典型的染色体异常(常规核型分析法或FISH)三、辅助条件(指符合必备条件,不符合确定条件,且临床特 征典型,如输血依赖性大细胞贫血)1、流式细胞术骨髓细胞表型,明确显示有单克隆红系或和髓系 细胞组群;2、显示单克隆组群的分子特征,如基因芯片技术,基因点突变 分析;3、骨髓或循环血中祖细胞集落(集丛)形成显著而持久性减少MDS最低诊断标准(2006,维也纳MDS会议)1、确诊MDS:符合二个必备条件和至少一个确定条件;2、高度疑似MDS(HS-MDS):符合二个

36、必备条件而不符合确定条件,但患者显示髓系病变,参考辅助条件注:典型染色体异常:+8,-7,5q-,20q-若仅有典型染色体异常,则为HS-MDS。关于ICUS(2006,维也纳MDS会议)ICUS:意义未定的特发性血细胞减少。达不到最低诊断标准,又高度疑诊MDS则考虑 ICUS。ICUS定义:1、髓系细胞中一系或多系血细胞减少,持续6M:Hb110g;Neu1、5109/L和(或)PLT50岁者,某些 感染者可有红、巨系病态造血;3、WHO关于环铁的规定:铁颗粒5个、围绕核周 1/3以上,环铁在有核红细胞中15%,即RAS。4、关于ALIP:WHO标准认为,ALIP常见于RAEB,RA/RAS

37、中约50%ALIP (+),而RAEB则几乎100%(+);ALIP出现可先于 形态学改变。因此,若形态学诊为RA/RAS,但ALIP(+),则应重新 审查髓片,以免将RAEB 误诊为RA/RAS。5、红系病态造血的特异性最差,因AA和PNH也可出 现红系病态造血。李建勇、血液病诊断流程与治疗策略、6、环形铁粒幼细胞和原始细胞:是MDS最显著、最客观的证据。关于MDS诊断的提示 慢性粒细胞白血病,BCR/ABL 阳性 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 原发性骨髓纤维化 慢性中性粒细胞白血病 慢性嗜酸性粒细胞白血病,非特别类型 高嗜酸粒细胞综合征 肥大细胞病 皮肤肥大细胞增生症;系统性肥大细

38、胞增生症;肥大细胞白血病;肥大细胞肉瘤;皮肤外肥大细胞肿瘤;髓系增殖性肿瘤,无法分类;骨髓增殖性肿瘤(MPN)【造血与淋巴组织肿瘤分类(WHO,2008)】关于MPN诊断的提示1、临床多数有脾肿大;2、细胞学包括PB-gram、BM-gram、骨髓活检;3、强调分子生物学证据:JAK2V617F或BCR/ABL JAK2V617F(+)可确诊,()不能排除;BCR/ABL(),不能轻易诊断为CML;JAK2V617F(+):几乎排除CML 4、形态学诊断:无法分类时可笼统诊断为 MPNMPNWHO关于HES和CEL诊断条件 HES诊断条件:1、排除继发性嗜酸粒增多,肿瘤、结缔组织病、内分泌病;

39、2、排除所有引起反应性嗜酸粒细胞增多继发于过敏、感染、寄生虫、皮肤病、性病。3、排除嗜酸粒细胞作为肿瘤克隆一部分的肿瘤性疾病,如CML(Ph染色体或BCR/abl阳性)、AML含inv(1 6)、t(16;16)(p13;q22)的M4Eo、MPN、MDS;4、排除有异常表型和异常细胞因子生成的细胞病;5、无引起嗜酸粒细胞增多的疾病、无异常细胞病、无克 隆性髓系疾病,可诊为HES。WHO关于HES和CEL诊断条件CEL诊断条件:上述前 4项具备,髓系细胞有克隆性染色体异常【如t(2;8)、t(1415);+8;i(17q);8p11】,或PB原始细胞2%,或BM原始细胞占有核细胞中 5%而 1

40、000 109/L;血片中血小板成堆,有巨大血小板。BM:增生活跃以上,或巨核细胞增多,体大,胞浆丰富;白细胞和中性粒细胞计数增加;血小板聚集反应减低。WHO(2008)诊断标准 1、血小板450 109/L;2、形态大而成熟巨核细胞增殖,没有或少有粒、红细胞增殖,3、不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系肿 瘤的WHO诊断标准;4、JAK2 V617F或其他克隆性标记阳性;或排除 反应性血小板增多。具备以上四条确诊为ET、关于ET诊断的提示 如有5q-,20q-,-7等异常染色体,同时有MDS形态学特征,应考虑MDS,否则不能排除ET。如具备前三条,即使有反应性血小板增多原因,也不能完

41、全排除ET。血小板 300 109/L,JAK2 阳性,估计为早期ET,应紧密随访。JAK2阴性又无其他克隆性标志(MPL W515L),排除其他病因及继发性血小板增多,血小板600 109/L,可诊为ET。关于ET诊断的提示姚尔固、血液科临床备忘录、第二版反应性巨核细胞增多 继发性(反应性)巨核细胞增多可见于以下原因:1、风湿病;2、恶性实体瘤:肺癌、结肠癌、淋巴瘤等(占 继发性原因的36%);3、脾功能亢进;4、慢性感染;5、组织损伤、药物作用;提示:BM-gram见到巨核细胞增多不可贸然诊 断为ITP。反应性血小板增多症 有引起继发性(或反应性)血小板增多原因:缺铁、脾切、手术、感染、炎

42、症、风湿病、肿瘤 反应性血小板增多症的特点:血小板大多在(400-800)109/L之间;持续时间一般少于3个月;少有出血及血栓;原发病治愈后血小板降至正常;骨髓巨核细胞增生不明显 提示:诊断ET应排除上述继发性血小板增多。ET 继发性血小板增多症病因不明 明确病期持续性 常为暂时性Plt计数常1000109/L 6、0正常或偏低低于正常WBC(109/L)50501020PLT(109/L)明显升高正常或升高正常或升高常减少NAP多数升高升高减低增高BMgram巨系增生为主红系增生为主 粒系增生为主增生低,纤维化骨纤常发生常发生少数发生全部发生转成AML极少530%80%520%髓外化生极少

43、或晚期20%少常见Ph或BCR/ABL少数阳性不定阳性阴性MS(年)101510153447JAK2V617F50%90%阴性50%MPN髓系肿瘤分类(WHO,2001)把MDS/MPN分为 1、慢性粒-单核细胞白血病(CMML);2、不典型慢性粒细胞白血病(aCML);3、幼年型慢性粒-单核细胞白血病(JMML);4、MDS/MPN,未分类型(MDS/MPN,U);关于骨髓增生异常/骨髓增值性疾病 (MDS/MPN)诊断提示MDS/MPN分型(WHO髓系肿瘤分类,2008)MDS/MPN慢性粒单核细胞白血病（CMML-1）CMML-2不典型CML幼年型粒单细胞白血病(JMML)MDS/MPN

44、，未分类型MDS/MPN分型诊断(WHO,2008)分型外周血骨髓慢性粒单核细胞白血病(CMML-1),Bcr/Abl阴性 单核细胞绝对值持续 1109/L,原始细胞5%,1系的病态造血原始 细胞 1109/L,原始细胞5%-19%或者有 Auer小体 1系的病态造血 原始细胞10%-19%或者 有Auer小体不典型的慢性髓细胞白血病,Bcr/Abl阴性 白细胞增多,幼稚中性粒 细胞(早中晚)10%,原始细胞20%细胞计数高,原始细胞 1109/L,原始细胞1109/L,原始细胞20%MDS/MPN,未分类型既有病态造血,又有骨髓增殖性疾病的特点,然而不符合MDS或者MPN既有病态造血,又有骨髓增殖性疾病的特点感谢您的聆听！