1、维生素D缺乏性佝偻病rickets of vitamin Deficiencyrickets of vitamin Deficiency 天津医科大学总医院儿科天津医科大学总医院儿科 刘戈力刘戈力 维生素维生素D D缺乏性佝偻病是小儿体内维生素缺乏性佝偻病是小儿体内维生素D D不足引起的不足引起的钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。主要特征为正在生钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。主要特征为正在生长骨干骺端或骨组织矿化不全长骨干骺端或骨组织矿化不全,或骨质软化症或骨质软化症,多见于多见于22岁岁婴幼儿。婴幼儿。北方冬季时间较长故患病率高于南方北方冬季时间较长故患病率高于南方定义VitD的缺乏的缺
2、乏钙、磷代谢失钙、磷代谢失常常慢性全身营养障碍慢性全身营养障碍神经系统功能紊乱和骨化障碍神经系统功能紊乱和骨化障碍严重者各种骨骼畸形严重者各种骨骼畸形发病率发病率l 1957年年 79.6%l 1977年年 60.8%l 1980年年 40.7%l 1987年年 27.2%l 1991年年 11.0%维生素维生素D的来源与转化的来源与转化维生素维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物 天然维生素天然维生素D 植物植物 动物动物 麦角固醇麦角固醇 人和动物皮肤中的人和动物皮肤中的7脱氢胆固醇脱氢胆固醇 可吸收的麦角骨化醇可吸收的麦角骨化醇 胆骨化醇胆骨
3、化醇 D2 D3 紫外线紫外线 内源性：内源性：日光中紫外线照射皮肤基底日光中紫外线照射皮肤基底层的层的7-7-脱氢胆固醇转化成胆骨化醇（维生素脱氢胆固醇转化成胆骨化醇（维生素D D3 3）。）。外源性：外源性：摄入的食物中含维生素摄入的食物中含维生素D D。动物性食物如肝、蛋、乳等含维生素动物性食物如肝、蛋、乳等含维生素D D3 3；植；植物性食物如植物油、酵母等含有麦角固醇物性食物如植物油、酵母等含有麦角固醇（维生素（维生素D D2 2）。）。维生素维生素D的来源与转化的来源与转化维生素维生素D的来源与转化的来源与转化 维生素维生素D D在体内由在体内由25-OHD25-OHD转变成转变成
4、1 1，2525（OHOH）2D2D的调控的调控 严格控制肾脏严格控制肾脏1-1-羟化酶的活性来调控维生素羟化酶的活性来调控维生素D D 主要调控因子为：主要调控因子为：1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3浓度、浓度、PTHPTH、钙磷浓度、钙磷浓度 血中血中1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3浓度浓度 负反馈机制，减慢负反馈机制，减慢1 1 羟化过程羟化过程 PTH PTH促进促进1 1 羟化过程，增加羟化过程，增加1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成合成 低钙刺激低钙刺激PTHPTH分泌，间接促进分泌，间接促进1,25(OH)1,25(OH)2
5、 2D D3 3合成合成 高钙使高钙使PTHPTH分泌减少，间接抑制分泌减少，间接抑制1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成合成 低血磷直接增加低血磷直接增加1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3浓度浓度 GH GH、胰岛素、雌激素等有促进、胰岛素、雌激素等有促进1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成的作用合成的作用 维生素维生素D的来源与转化的来源与转化 Vit D2、D3（无生物活性）（无生物活性）与血浆与血浆VitD结合蛋白（结合蛋白（DBP）结合、转运、贮存）结合、转运、贮存 25-OHD（25-hydeoxycholecalciferol）
6、低血磷（+）（+）甲状旁腺素 低血钙 高血磷（-）（-）（-）降钙素 高血钙 1,25-二羟二羟VItD（1,25-dihydroxycholecalciferol）1，25-(OH)2 D3(类固醇激素，有很强的生物活性类固醇激素，有很强的生物活性)25羟化酶（肝细胞羟化酶（肝细胞微粒体和线粒体）微粒体和线粒体）1-羟化酶（近端肾小管上皮细胞）羟化酶（近端肾小管上皮细胞）GH、INS、（+）E2低血磷低血磷 高血磷高血磷 1，25-（OH）2D3甲状旁腺激素甲状旁腺激素低血钙低血钙 降钙素降钙素 高血钙高血钙 自身调节自身调节1,25(OH)2D3的生理功能的生理功能靶器官靶器官 肠、肾、骨
7、肠、肾、骨 调节钙磷调节钙磷 抗佝偻病抗佝偻病u 促进小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白（促进小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白（CaBPCaBP），从而），从而促进钙吸收，使血钙增加，促使骨钙沉积促进钙吸收，使血钙增加，促使骨钙沉积u 增加肾小管对钙、磷重吸收，特别是磷，提高血钙增加肾小管对钙、磷重吸收，特别是磷，提高血钙磷浓度，有利于骨的矿化磷浓度，有利于骨的矿化u 促进成骨细胞的增殖，促进骨钙素的合成，使旧骨促进成骨细胞的增殖，促进骨钙素的合成，使旧骨吸收，以利骨盐沉积于成骨细胞周围，备形成新骨之用。吸收，以利骨盐沉积于成骨细胞周围，备形成新骨之用。调节钙、磷代谢的其他激素调节钙、磷代谢的其他激素 肠肠
8、 、肾、骨、肾、骨u 促进促进1-1-羟化过程，增加羟化过程，增加1 1，25-(OH)25-(OH)2 2 D D的合成。的合成。PTHPTH对肠钙的吸收也有直接作用。对肠钙的吸收也有直接作用。u 促进肾近曲小管对钙的重吸收，抑制磷重吸收。促进肾近曲小管对钙的重吸收，抑制磷重吸收。u 促进破骨细胞形成，使骨质溶解脱钙，但抑制成骨促进破骨细胞形成，使骨质溶解脱钙，但抑制成骨细胞的作用，不能使新骨钙化。细胞的作用，不能使新骨钙化。甲状旁腺素的功能甲状旁腺素的功能（parathyroid hormoneparathyroid hormone，PTHPTH）肠、肾、骨肠、肾、骨u 抑制小肠对钙的吸收
9、抑制小肠对钙的吸收,对肠管的钠、钾、对肠管的钠、钾、磷的吸收也有抑制作用。磷的吸收也有抑制作用。u 抑制肾近曲小管对钙、磷的重吸收，使抑制肾近曲小管对钙、磷的重吸收，使尿钙磷的排泄增加。尿钙磷的排泄增加。u 抑制骨质吸收、骨盐溶解，使血钙降低抑制骨质吸收、骨盐溶解，使血钙降低。降钙素（降钙素（calcitonincalcitonin）的功能）的功能病病 因因 日光照射不足：日光照射不足：户外活动少，冬季日照时间短等户外活动少，冬季日照时间短等 维生素维生素D摄入不足摄入不足：饮食含量少，钙磷比例不饮食含量少，钙磷比例不 合适合适 生长过速：生长过速：生长过快，需要量增加，如早产、生长过快，需要
10、量增加，如早产、双胎等双胎等 疾病因素：疾病因素：肝胆、胃肠道、肾脏疾病影响吸收和合成肝胆、胃肠道、肾脏疾病影响吸收和合成 药物影响药物影响：某些药物影响酶活性、拮抗某些药物影响酶活性、拮抗VitD对钙的运对钙的运转转(笨巴比妥笨巴比妥,糖皮质激素等糖皮质激素等)佝偻病发病机制佝偻病发病机制维生素D缺乏骨样组织成熟障碍骨样组织成熟障碍肠道对肠道对Ca、P吸收吸收甲状旁腺代偿机能甲状旁腺代偿机能增强增强不足不足血血P血血Ca正常或偏低正常或偏低Ca、P乘积乘积血Ca骨质脱骨质脱Ca 肾小管重吸收肾小管重吸收P 骨样组织堆积骨样组织堆积方头、肋骨串珠方头、肋骨串珠手、脚镯手、脚镯骨化障碍骨化障碍钙
11、化障碍钙化障碍囟门迟闭囟门迟闭出牙晚出牙晚骨质软化骨质软化颅骨软化颅骨软化,肋肋外翻、鸡胸外翻、鸡胸X、O形腿形腿神经系症状神经系症状肌张力肌张力(猫背猫背,蛙腹蛙腹)佝佝 偻偻 病病手足抽搐症手足抽搐症 发病机制 骨样组织堆积骨样组织堆积 骨钙化受阻骨钙化受阻 钙磷浓度下降钙磷浓度下降 VD缺乏缺乏 肋骨串珠肋骨串珠 长骨骺端膨出长骨骺端膨出 手镯手镯 脚镯脚镯 扁骨扁骨 颅骨软化、方颅颅骨软化、方颅 肌肉牵拉肌肉牵拉 肋缘外翻肋缘外翻 新骨形成障碍新骨形成障碍 骨质疏松骨质疏松 鸡胸鸡胸 重力作用重力作用 “O”或或“X”形形 腿腿 临临 床床 表表 现现 初期初期 活动期活动期 激期激期
12、 恢复期恢复期 后遗症期后遗症期 临床表现、临床表现、X X线检查、血生化检查线检查、血生化检查 临床：临床：多于多于3 3 6 6个月以内的小儿，主要表现为非特个月以内的小儿，主要表现为非特异性神经、精神症状（如易激惹、睡眠不安、夜间啼哭、异性神经、精神症状（如易激惹、睡眠不安、夜间啼哭、多汗、枕秃）多汗、枕秃）X X线：线：无明显骨骼改变，无明显骨骼改变，X X线可正常或钙化带稍模糊线可正常或钙化带稍模糊 血生化检查：血生化检查：Ca P Ca P 正常或降低正常或降低 25-25-（OHOH）D D3 3 下降下降 PTH PTH升高升高 AKP AKP（alkaline phospha
13、tasealkaline phosphatase）正常或稍高）正常或稍高初初 期期 临床临床：骨骼改变骨骼改变 运动机能发育迟缓运动机能发育迟缓 一一 骨骼改变骨骼改变 激激 期期 颅骨软化颅骨软化(craniotabes):(craniotabes):6 6个月以内，兵乓球感个月以内，兵乓球感 方颅方颅(square head)(square head)：马鞍状马鞍状(saddle shaped (saddle shaped ）或十字状头）或十字状头(cross(cross shaped)shaped)：8-98-9个月以上，骨样样组织增生所致个月以上，骨样样组织增生所致 前囟前囟(font
14、anel anterior)(fontanel anterior)过大或闭合延迟过大或闭合延迟 ：可迟至可迟至2-32-3岁岁 乳牙萌出延迟：乳牙萌出延迟：可迟至可迟至1010个月甚至个月甚至1 1岁多，牙的发育也可岁多，牙的发育也可 不良不良头部头部胸部胸部 胸廓骨骼改变多见于胸廓骨骼改变多见于1 1岁以后岁以后 肋骨串珠；佝偻病串珠（肋骨串珠；佝偻病串珠（rachitic rosary rachitic rosary）：）：以两侧以两侧7-107-10肋最明显肋最明显 肋膈沟肋膈沟(郝氏沟郝氏沟harrison groove)harrison groove)及肋缘外翻：及肋缘外翻：由于膈肌
15、附着处的肋骨受牵拉而内陷所致由于膈肌附着处的肋骨受牵拉而内陷所致 鸡胸鸡胸(pigeon breast)(pigeon breast)或漏斗胸或漏斗胸(funnel breast)funnel breast)：肋骨骺部内陷，胸骨前突呈鸡胸；胸骨剑突部肋骨骺部内陷，胸骨前突呈鸡胸；胸骨剑突部 内凹陷形成漏斗胸内凹陷形成漏斗胸 胸部胸部鸡胸鸡胸,漏斗胸漏斗胸 手足畸形：手足畸形：手、足镯（手、足镯（rachiticrachitic）6 6个月以上个月以上 下肢畸形：下肢畸形：膝内翻或膝外翻（膝内翻或膝外翻（“O”“O”或或“X”“X”型）型）畸形畸形四肢四肢脊柱脊柱脊柱后凸，骨盆畸形等脊柱后凸，骨
16、盆畸形等二二 肌肉改变肌肉改变 全身肌肉松弛，肌张力低下，韧带松弛，全身肌肉松弛，肌张力低下，韧带松弛，坐、立、站、走均较晚。蛙状腹。坐、立、站、走均较晚。蛙状腹。三三 其他其他 条件反射形成缓慢，语言发育落后，免条件反射形成缓慢，语言发育落后，免疫力低下、贫血、肝大等表现。疫力低下、贫血、肝大等表现。X X线：线：长骨片显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、长骨片显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽，骨质疏松，骨毛刷状改变，骨骺软骨带增宽，骨质疏松，骨皮质变薄，可有骨折皮质变薄，可有骨折血生化改变：血生化改变：钙稍低，血磷低，钙磷乘积钙稍低，血磷低，钙磷乘积3030，AKPA
17、KP增高增高 临床：临床：经足量经足量VitDVitD治疗，症状减轻或消失治疗，症状减轻或消失 X X线：线：2-32-3周后改善，临时钙化带重现，后钙化带致周后改善，临时钙化带重现，后钙化带致密增宽骨质密度增加密增宽骨质密度增加 血生化改变：血生化改变：Ca Ca、P P恢复正常；恢复正常；AKPAKP正常（先快后慢正常（先快后慢,一般一般1-21-2个月达正常水平）个月达正常水平）恢复期恢复期 临床：临床：临床症状消失。重症可残留不同程度临床症状消失。重症可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能障碍，见于的骨骼畸形和运动功能障碍，见于2 2岁以上岁以上 X X线：线：摄片除畸形干骺端恢复摄片除畸
18、形干骺端恢复 血生化：血生化：正常正常后遗症期后遗症期诊诊 断断根据根据 日光照射不足及维生素日光照射不足及维生素D缺乏史缺乏史 佝偻病的症状和体征佝偻病的症状和体征 血生化改变血生化改变 X线骨变化线骨变化未出现骨改变的早期诊断未出现骨改变的早期诊断 AKP AKP增高增高 血清血清25-25-（OHOH）D D3 3明显降低，明显降低，25-25-（OHOH）D D3 38ug/ml8ug/ml可诊断可诊断,25-25-（OHOH）D D3 3。正常值为正常值为 25125nmol/L(1050 ug/ml)25125nmol/L(1050 ug/ml)。分期分期 早期早期 6 6个月个月
19、 +颅骨颅骨 改变改变 干骺端变干骺端变（初期）（初期）软化征软化征 轻微轻微 化不明显化不明显 激期激期 6 6个月个月 明显明显 明显明显 明显明显 明显明显恢复期恢复期 渐好转渐好转 渐正常渐正常 骨干干骺端重骨干干骺端重 新出现较规则新出现较规则 的钙化预备线的钙化预备线后遗症期后遗症期 2岁岁 正常正常 骨骼骨骼 正常正常 长骨干骺端长骨干骺端 畸形畸形 正常正常年龄年龄神经精神经精神症状神症状血生化血生化X X线检查线检查骨髂肌骨髂肌肉体征肉体征鉴鉴 别别 诊诊 断断先天性甲状腺功能低下（先天性甲状腺功能低下（congenital congenital hypothyroidism
20、)hypothyroidism)软骨营养不良软骨营养不良(achondroplasia)(achondroplasia)其他病因所致佝偻病其他病因所致佝偻病 其他病因的佝偻病其他病因的佝偻病 家族性低磷血症家族性低磷血症:X X连锁遗传病连锁遗传病,肾小管重吸肾小管重吸收磷和收磷和25-(OH)D25-(OH)D3 3羟化障碍血羟化障碍血CaCa正常正常,血血P P明显降低明显降低,尿磷增加尿磷增加.给维生素给维生素D D同时要口服磷同时要口服磷 远端肾小管酸远端肾小管酸 中毒中毒:远曲小管泌氢不足远曲小管泌氢不足,进进而继发性甲状旁腺机能亢进而继发性甲状旁腺机能亢进.小儿身材矮小小儿身材矮小
21、,代代 谢性谢性酸中毒酸中毒,血钙血钙,磷磷,钾均低钾均低 维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病:常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传,分为两型分为两型,血血Ca,PCa,P明显降低明显降低,AKP,AKP明显增高明显增高 肾性佝偻病肾性佝偻病:先天或后天原因造成的慢性肾先天或后天原因造成的慢性肾功能障碍功能障碍,血血CaCa低血低血P P高高治治 疗疗 目的：控制病情活动，防止骨骼畸形目的：控制病情活动，防止骨骼畸形 一般治疗：母乳喂养，维生素一般治疗：母乳喂养，维生素D D强化奶粉，及时强化奶粉，及时添加辅食，晒太阳。添加辅食，晒太阳。维生素维生素D D制剂制剂 口服法：口服法：5050
22、150g(2000-6000IU/d)/d150g(2000-6000IU/d)/d或或1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3（罗钙全）（罗钙全）0.5 0.5 2g 2g 视临床和视临床和X X线改善情况，于线改善情况，于2-42-4周改维生素周改维生素D D预防预防量量10g10g（400IU400IU）突击疗法：突击疗法：D D3 37500 7500 15000 15000（30306060万万IUIU）,2,2 3 3个月后改为预防量个月后改为预防量 钙剂钙剂 维生素维生素D D治疗期间，应同时补充钙剂治疗期间，应同时补充钙剂 正常小儿每日所需钙量正常小儿每日所需钙量 年龄年
23、龄 需钙量需钙量 1 岁以内岁以内 400-600mg 1-11岁岁 800 mg 11岁以上岁以上 1200 mg 奶及钙剂的含钙量奶及钙剂的含钙量 品种品种 含钙量含钙量 母乳母乳 340mg/L 牛奶牛奶 1250 mg/L 氯化钙氯化钙 270 mg/g 乳酸钙乳酸钙 130 mg/g 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 90 mg/g 凯思立凯思立D(碳酸钙碳酸钙)500mg/片片 钙尔奇钙尔奇D(碳酸钙碳酸钙)600mg/片片预防u 胎儿期：孕妇多晒太阳，供给富含维生素胎儿期：孕妇多晒太阳，供给富含维生素D D、钙、钙、磷、蛋白质的食物孕磷、蛋白质的食物孕7-97-9个月每日补充维生素个月每日补
24、充维生素D400IUD400IU。u 新生儿期：提倡母乳喂养，新生儿期：提倡母乳喂养，1-21-2周后每日口服维周后每日口服维生素生素D400IUD400IU。早产儿、双胎儿、人工喂养儿、冬季出。早产儿、双胎儿、人工喂养儿、冬季出生儿生后生儿生后1-21-2周后每日口服维生素周后每日口服维生素D500-800IUD500-800IU。u 婴幼儿期：提倡母乳喂养，及时及时添加辅食，婴幼儿期：提倡母乳喂养，及时及时添加辅食，多晒太阳及户外活动，每日供给维生素多晒太阳及户外活动，每日供给维生素D400IU-800IUD400IU-800IU。适量补钙。适量补钙。48写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
