1、缺血性心脏病的缺血性心脏病的外科治疗进展外科治疗进展南京医科大学一附院南京医科大学一附院江苏省人民医院江苏省人民医院胸心外科胸心外科 陈亦江陈亦江缺血性心脏病的外科治疗进展1冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病 缺血性心脏病的外科治疗进展2冠心病治疗的发展概况冠心病治疗的发展概况 1959年 Sones 冠状动脉造影 1967年 Favaloro等 冠状动脉旁路手术(CABG)1979年 Cuntzing 经皮穿刺冠状动脉成形术 80年代 Mithoseini 激光打孔心肌血运重建术 90年代 Benettl和Buffolo
2、 非体外循环心脏不停跳搭桥手术 Benettl和 Jasen 微创冠状动脉搭桥术 缺血性心脏病的外科治疗进展3手术指征手术指征 三支病变 左主干病变 冠心病合并其它心脏病 冠心病心肌梗塞并发症 介入治疗失败 缺血性心脏病的外科治疗进展4冠状动脉旁路供体材料冠状动脉旁路供体材料 自体静脉 自体动脉 组织工程材料 人造血管 钛合金管道 缺血性心脏病的外科治疗进展5自体静脉自体静脉 以大隐静脉为代表的自体静脉 优点：易于获得，短期内通畅率较高 缺点：移植静脉堵塞缺血性心脏病的外科治疗进展6自体动脉自体动脉 乳内动脉乳内动脉(IMA)乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果，明显降低死亡率，其5年内通畅率8
3、8%，10年通畅率83%目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料 缺血性心脏病的外科治疗进展7桡动脉桡动脉(RA)RA可利用长度为17-20cm，口径大，管壁较厚，易于吻合，其5年通畅率达85%缺血性心脏病的外科治疗进展8胃网膜右动脉胃网膜右动脉(RGEA)5年通畅率为82.1%，具备良好的带蒂移植条件，切口向腹部延伸5 cm，即可达到各主要冠状动脉分支 缺血性心脏病的外科治疗进展9锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术，安全有效，因其迄今为止末出现任何大的并发症 缺血性心脏病的外科治疗进展10腹壁下动脉腹壁下动脉(IEA)2年通畅率为86%长度、走行口径个体差异大，应行术
4、前彩色血流超声检查 有可能导致腹直肌缺血 缺血性心脏病的外科治疗进展11其他动脉其他动脉 脾动脉 胃网膜左动脉 肩胛下动脉 肋间动脉缺血性心脏病的外科治疗进展12组织工程材料组织工程材料 异种血管基质上，种植自体血管内皮细胞 具有自我更新能力，可自身合成细胞外基质，并发挥其生理功能，并可随其外环境的不同而重塑 优点：避免了排斥反应、降低感染率，提高远期通畅率缺血性心脏病的外科治疗进展13人造血管人造血管 合成材料诸如聚四氖乙烯已成功用于外用血管重建 但用于冠状动脉搭桥时因为管腔容易堵塞而宣告失败 正在进行新的尝试 缺血性心脏病的外科治疗进展14钛合金管道钛合金管道 2001年Emery报道了冠
5、状动脉搭桥的一种新方法，即使用L型钛合金管道建立永久性左心室冠状动脉桥 缺血性心脏病的外科治疗进展15手术方法手术方法 体外循环心脏停跳下体外循环心脏停跳下CABG 非体外循环心脏不停跳非体外循环心脏不停跳CABG Hybird(杂交杂交)技术技术 机器人辅助机器人辅助CABG 激光心肌打孔激光心肌打孔 干细胞移植干细胞移植 基因治疗基因治疗 心脏移植术心脏移植术 缺血性心脏病的外科治疗进展16体外循环心脏停跳下体外循环心脏停跳下CABG 体外循环心脏停跳下CABG仍是目前的常规方法 外科医师可在静止、松软、无血的环境下安全舒适地进行血管吻合 主要的改进为心肌保护 缺血性心脏病的外科治疗进展1
6、7缺血性心脏病的外科治疗进展18缺血性心脏病的外科治疗进展19缺血性心脏病的外科治疗进展20缺血性心脏病的外科治疗进展21缺血性心脏病的外科治疗进展22缺血性心脏病的外科治疗进展23非体外循环心脏不停跳非体外循环心脏不停跳CABG 非体外循环心脏不停跳CABG被认为是发明人工心肺机后心脏外科的又一里程碑 优点:不需体外循环,术后恢复快,ICU和住院时间短 对高危病人,OP-CABG明显降低手术死亡率和并发症发生率,尤其神经系统并发症 缺血性心脏病的外科治疗进展24Hybird(杂交杂交)技术技术 Hybird(杂交)技术,是MIDCABG结合PTCA治疗冠心病多支血管病变 通常用于有左主干病变
7、,前降支近端病变,高龄,心功能低下,其他重要脏器功能不良的高危病人 缺血性心脏病的外科治疗进展25 机器人辅助机器人辅助CABG 机器人辅助CABG依赖于电视辅助胸腔镜、计算机和OPCABG技术的发展,是“微侵入”外科技术 优点：只需在胸部打三个孔，将外科手术创伤降低到最低程度 缺点：吻合口狭窄或漏血 吻合时间过长，外科医师必需经过专门的训练，机器庞大,造价昂贵 缺血性心脏病的外科治疗进展26激光心肌打孔激光心肌打孔 激光心肌血管重建术(Transmyocardial Laser Revascularization,TMLR)俗称心肌打孔术,是通过激光束贯穿心脏缺血部位的心肌，产生心肌通道，使
8、左室腔的氧合血可以直接营养其周围缺血缺氧的心肌，同时促使侧枝循环的形成，从而重建心肌血运，缓解心绞痛症状，改善心脏功能。缺血性心脏病的外科治疗进展27缺血性心脏病的外科治疗进展28 激光心肌打孔激光心肌打孔 激光心肌打孔(TMR)在20世纪90年代曾盛行,一期临床试验表明能缓解80%冠心病人的心绞痛,病人活动耐量增加,但远期效果并不理想,大部分病人2年后心绞痛复发 TMR仅适用于晚期冠心病病人,冠状动脉弥漫性病变,无法行PTCA或CABG术,心绞痛严重影响生活质量,抗心绞痛药物无效 缺血性心脏病的外科治疗进展29干细胞移植干细胞移植 冠心病心肌梗死的治疗包括：血管再生和心肌再生两个方面,单纯P
9、TCA和CABG仅增加心肌血供,心肌细胞移植和基因治疗是心血管领域研究的重点和发展方向 以细胞为基础，以基因为载体的细胞分子的治疗的应用，将会大大改进缺血性心脏病的防治水平缺血性心脏病的外科治疗进展30心肌细胞移植心肌细胞移植 种类：骨骼肌干细胞，骨髓干细胞，胚胎干细胞，自体心肌细胞等 优点：不仅可能完全修复损伤心肌,而且可作为再血管化的辅助治疗 归巢现象缺血性心脏病的外科治疗进展31基因治疗基因治疗 用于血管再生的目标基因主要为VEGF基因，Angioprotin1等 基因抢，载体，转染等 由于转染率低,病毒载体可能以引起感染、肿瘤等不良反应,基因治疗二期临床试验效果不满意,暂未临床使用 缺血性心脏病的外科治疗进展32心脏移植术心脏移植术 用于终末期心脏病,特别是左室射血分数20%的患者 Bridge to heart transplantation 左心辅助 全心辅助（ECOMO)人工心脏 缺血性心脏病的外科治疗进展33心脏移植术心脏移植术缺血性心脏病的外科治疗进展34一些热点领域一些热点领域 借助新的无创手段判断患者心肌功能：心肌显像,ECT,PT-CT,双原CT,MR 机器人辅助心脏手术 基因治疗 生血管治疗 干细胞移植 替代治疗 基因干细胞 Hybird(杂交)技术缺血性心脏病的外科治疗进展35谢谢！缺血性心脏病的外科治疗进展36
