1、肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测起床了，再贪睡就像人类一样得糖尿病冠心病了中国肝病现状中国肝病现状l 第一节第一节 肝脏病常用的实验室检测项目肝脏病常用的实验室检测项目 蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查胆红素代谢检查 血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查 胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查 脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查 肝纤维化检查肝纤维化检查 肝癌实验室检查肝癌实验室检查 血清总蛋白血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白、球蛋白(globulin，GLB)静脉血静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。，不抗
2、凝，分离血清进行测定。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。TP-ALB=GLB A/G=1.5-2.5:1参考区间参考区间ageTPALB成人成人60-8040-50新生儿新生儿46-7028-443-4y62-7638-5460y34-48球蛋白增高：球蛋白增高：慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（如系统性红斑狼疮（SLESLE）慢性感染性疾病慢性感染性疾病:如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。恶性疾
3、病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。减低：减低：先天性体液免疫缺陷先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（A AG G）【正常参考值】【正常参考值】1.5 1.52.52.5 【异常结果分析】【异常结果分析】A AG G比值比值1 1提示有慢性肝实质性损害。提示有慢性肝实质性损害。动态观察可提示病情的发展和估计预后，病动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时情恶化时A AG G比值下降，比值下降，A AG G比值持续倒置表示预后比值持续倒置表示预后较差。较差。评评 价：价：静止、空腹、卧位
4、状态下采血，避免止血带压迫静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血时间过长、溶血激烈运动数小时激烈运动数小时TP可升可升12%直立位比卧位直立位比卧位TP高高3-5g/L,ALB上升上升5-10%1g/L Hb致致TP上升上升3%脂血标本有正干扰脂血标本有正干扰止血带压迫止血带压迫3分钟，分钟，TP可上升可上升10%血清蛋白电泳血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresisSerum protein electrophoresis）白蛋白白蛋白 0.62 0.620.71 0.71 或（或（62%-71%62%-71%）11球蛋白球蛋白 0.03 0
5、.030.04 0.04 或（或（3 34 4）22球蛋白球蛋白 0.06 0.060.10 0.10 或（或（6 61010）球蛋白球蛋白 0.07 0.070.11 0.11 或（或（7 71111）球蛋白球蛋白 0.09 0.090.18 0.18 或（或（9 91818）前白蛋白前白蛋白(Prealbumin(Prealbumin，PAB)PAB)PAB PAB是一种肝合成维生素是一种肝合成维生素A A载体蛋白，分子量为载体蛋白，分子量为60kD60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.91.9天。天。【参考值】【参考值】280 280360mg/L(
6、360mg/L(透射比浊法透射比浊法)【临床意义】【临床意义】1.1.急性时相蛋白急性时相蛋白 2.2.可反映营养状态可反映营养状态 3.3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变 肝癌患者有时在白蛋白和肝癌患者有时在白蛋白和11球蛋白之间出现一条新球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。区带即甲胎蛋白区带。多发性骨髓瘤患者在多发性骨髓瘤患者在、之间或之间或区可见区可见M M蛋白区蛋白区 带。带。肝脏功能相关特殊蛋白肝脏功能相关特殊蛋白 1-酸性糖蛋白酸性糖蛋白(AAG)：克隆恩病，肝炎，恶性肿瘤：克隆恩病，肝炎，恶性肿瘤 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(
7、AAT）：遗传倾向，与以后的肝病）：遗传倾向，与以后的肝病有关有关 2-巨球蛋白（巨球蛋白（2-M)：巨球蛋白血症：巨球蛋白血症铜蓝蛋白（铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP)：肝豆状核变性：肝豆状核变性纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（fibronectin,FN)：肝纤维性疾病：肝纤维性疾病 Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小结ALBALB是肝合成的主要蛋白质，是肝合成的主要蛋白质，T1/2 T1/2长。低白蛋
8、白长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征血症是慢性进行性肝脏疾病的特征凝血酶原反映肝合成功能凝血酶原反映肝合成功能(T1/2(T1/2短，严重肝损伤的短，严重肝损伤的最早指标最早指标)总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFPAFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。铜蓝蛋白作为铜蓝蛋白作为WilsonsWilsons病指标病指标 胆红素测定评价胆红素测定评价胆汁酸胆汁酸(Total bile acids,TBA)(Total bile acids,TBA)代谢功能检测代谢功能检测 胆固醇 胆汁酸 肠肝循环 反映摄取、
9、合成、分泌及胆道排泄功能肝酶的分类肝酶的分类肝细胞损害酶类肝细胞损害酶类胆汁淤滞酶类胆汁淤滞酶类纤维组织增生酶类纤维组织增生酶类肝细胞癌相关酶类肝细胞癌相关酶类胰腺疾病酶类胰腺疾病酶类主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/2T1/247h47h。急性者急性者ALTALT升高可达升高可达2010020100倍，倍，ALTALT升高更明显。升高更明显。病毒感染后病毒感染后1212周达高峰，周达高峰，3535周逐渐下降周逐渐下降【参考值】【参考值】速率法速率法 8 840 U/L 40 U/L（3737）（一）肝细胞损害主要酶（一）肝细胞损害主要酶主要分布于心肌、肝、
10、骨骼肌、肾。主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为分为ASTs和和ASTm，T1/217h。慢性肝炎轻度上升，慢性肝炎轻度上升，AST升高为主升高为主肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低【参考值】【参考值】速率法速率法 540 U/L（37）胆碱酯酶（胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)cholinesterase,ChE)肝中胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤肝中胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断和有机磷中毒诊断临床意义临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChEChE降低降低
11、有机磷杀虫剂中毒，有机磷杀虫剂中毒，ChE ChE明显抑制明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清孕妇和口服避孕药妇女，血清ChEChE活性稍低活性稍低成人：成人：40110U/L，儿童，儿童 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 血清单胺氧化酶（血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidaseSerum monoamine oxidase；MAOMAO）MAO MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有有纤维化的疾病时常常有MAOMAO升高。升高。临床意义临床意义 肝硬化时肝硬化时80以上患者以上患
12、者MAO升高升高 肝癌时肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。升高，可能与伴有肝硬化有关。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。升高。脯氨酰羟化酶（脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH)prolyl hydroxylase,PH)PHPH是胶原纤维合成酶是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断纤维结合蛋白纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn)(Fibronectin,Fn)2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，糖蛋白，是结缔组织的主
13、要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。层粘连蛋白（层粘连蛋白（Laminin,LN)Laminin,LN)胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析纤维化或肝硬化较理想的
14、非损伤性指标。放免分析或或ELISA。（四）原发性肝癌相关酶测定（四）原发性肝癌相关酶测定高热量 高脂肪六、脂类代谢功能检测六、脂类代谢功能检测血清脂类含血清脂类含CHOCHO、ChoEChoE、磷脂、磷脂、TGTG、FFAFFALCAT(LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍肝病时的胆固醇合成与酯化障碍阻塞性脂蛋白（阻塞性脂蛋白（LP-XLP-X）与胆汁淤积性黄疸）与胆汁淤积性黄疸七、肝癌的生物化学检查七、肝癌的生物化学检查AFPAFU-GT(-GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)5-NPD第三节第三节 常见肝脏病检
15、查项目的合理选择与应用常见肝脏病检查项目的合理选择与应用国外肝脏病综合代谢组合国外肝脏病综合代谢组合(panel)ALTASTALPGGTTBILDBILALBTP国外肝病生化试验国外肝病生化试验ALTASTALPTBILALBPT From:Fundamentals of clinical chemistry Sixth Edition by Carl A.Burtis etc P692-694肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略血清酶类血清酶类ALT AST ALPALT AST ALP最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存在灰
16、区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。在灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。单独单独ALPALP升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用不同的参考区间；成人首先应确认不同的参考区间；成人首先应确认ALPALP是否源自肝胆，可测同工酶或是否源自肝胆，可测同工酶或GGTGGT；最重要的是通过最重要的是通过CTCT排除肝占位病变或超声、胆道造影排除胆道疾患。排除肝占位病变或超声、胆道造影排除胆道疾患。ALTALT升高大于升高大于ASTAST，说明其很可能来自肝脏。，说明其很可能来自肝脏
17、。ASTAST升高大于升高大于ALTALT，应测，应测ALBALB、PTPT、TBILTBIL、DBILDBIL、ALPALP，若这些指标正常应，若这些指标正常应测测CKCK以确认其升高并非由肌肉损伤引起。若确认来自肝脏，停止可能带来以确认其升高并非由肌肉损伤引起。若确认来自肝脏，停止可能带来潜在肝毒性的药物和酒精摄入。若仍然升高，超声潜在肝毒性的药物和酒精摄入。若仍然升高，超声(查脂肪肝）、乙肝与查脂肪肝）、乙肝与丙肝血清学检查。常需作肝活检以明确损伤程度。丙肝血清学检查。常需作肝活检以明确损伤程度。因素因素ASTALTALPGGT年龄年龄儿童高于成人儿童高于成人20%20%，2020岁达成
18、人水平岁达成人水平儿童比成人低儿童比成人低50%50%，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人儿童是成人3434倍，倍，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人水平儿童是成人水平的的20%20%，男，男2525岁达岁达成人水平，女随成人水平，女随年龄持续缓升年龄持续缓升性别性别男比女高男比女高40%40%男比女高男比女高40%40%男比女绝经前高男比女绝经前高10%10%，后女比男高，后女比男高10%10%年青时男年青时男2 2倍于女，倍于女，5050岁后相近岁后相近人种人种非洲裔男性高非洲裔男性高15%15%无影响无影响非洲裔高非洲裔高10%15%10%15%非洲裔高非洲裔高2 2倍倍
19、食物摄取食物摄取无影响无影响无影响无影响肉食后肉食后O O、B B型血者型血者升高升高30IU/L30IU/L肉食后降低肉食后降低体重指数体重指数肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高25%25%超重者高超重者高25%25%，肥，肥胖者高胖者高50%50%运动运动剧烈运动后升高剧烈运动后升高剧烈运动后升高，剧烈运动后升高，幅度小于幅度小于ASTAST无影响无影响无影响无影响日间变化日间变化无影响无影响夜间低夜间低15%15%无影响无影响无影响无影响影响血浆肝脏酶结果解释的因素影响血浆肝脏酶结果解释的因素From:ClinicalChem
20、istryFifthedition,LawrenceA.KaplanandAmadeoJ.PesceP599血浆白蛋白血浆白蛋白 ALB用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制：重症急性肝损害炎症性疾病营养不良肾病综合征 连续测定可用于评估肝病严重性肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）连续测定连续测定PTPT可用于确定肝合成功能，比可用于确定肝合成功能，比ALBALB可靠可靠（除（除warfarinwarfarin治疗外影响因素比治疗外影响因素比ALBALB少）。少）。PTPT是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常
21、是慢是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标PTPT是预测肝硬化患者移植必要性的是预测肝硬化患者移植必要性的MELDMELD评分的指标评分的指标肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略胆红素胆红素胆红素的测定在无其他肝脏实验室指标异常的情况下胆红素的测定在无其他肝脏实验室指标异常的情况下有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。Dubin-Johnson Dubin-Johnson、RotorRotor综合征：结合胆红素为主综合征：结合胆红素为主 Gilbert
22、Gilbert、Crigler-NajjarCrigler-Najjar、Lucey-DriscollLucey-Driscoll综综合征：未结合胆红素为主合征：未结合胆红素为主部分病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆部分病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆红素代谢障碍、溶血。不难鉴别溶血较重导致高胆红素红素代谢障碍、溶血。不难鉴别溶血较重导致高胆红素血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断ASTALTASTALT，但通常，但通常400U/L400U/L即使重症病例，即使重症
23、病例，ASTAST常常100400U/L100400U/L，ALTALT可能正常可能正常胆红素升高与胆红素升高与PTPT延长是比酶更好的疾病严重性的标志物延长是比酶更好的疾病严重性的标志物ASTAST与与ALTALT单独或合并升高是该病的重要特点单独或合并升高是该病的重要特点急性酒精性肝炎的特点急性酒精性肝炎的特点常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以ALTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高抗抗HAV-IgMHAV-IgM抗抗HAV-IgGHAV-IgG甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以A
24、LTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高乙肝两对半（抗乙肝两对半（抗HBc-IgMHBc-IgM、抗、抗HBc-IgGHBc-IgG）与）与HBV-DNAHBV-DNA可以帮助识别急性早期、急性后期、治可以帮助识别急性早期、急性后期、治愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不同状态同状态乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断HCVHCV感染常症状轻微、不特异、类似流感症状，病感染常症状轻微、不特异、类似流感症状，病毒自发清除占毒自发清除占15%15%，HCV-AbHCV-Ab常出现于感染后数月常出现于感染后数月抗抗H
25、CVHCV可能出现假阳性可能出现假阳性HCV RNAHCV RNA的的PCRPCR检测是现症感染的直接证据，亦可检测是现症感染的直接证据，亦可进行基因分型进行基因分型(HCV16)(HCV16)。基于成本的考虑，抗基于成本的考虑，抗HCVHCV目前仍是初筛试验目前仍是初筛试验丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断该病铜在肝内及基底神经节内沉积，导致严重的肝该病铜在肝内及基底神经节内沉积，导致严重的肝损伤、硬化甚至多于损伤、硬化甚至多于4040岁前死亡。岁前死亡。多数急、慢性肝病导致多数急、慢性肝病导致CERCER升高，年青患者低升高，年青患者低CERCER提提示该病存
26、在。示该病存在。急性暴发性肝衰竭、终末期肝病患者可致急性暴发性肝衰竭、终末期肝病患者可致CERCER合成合成能力丧失而致能力丧失而致CERCER降低降低个别先天性低个别先天性低CERCER血症患者无铜蓄积血症患者无铜蓄积Wilsons病病常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断90%好发于女性，自身免疫性慢性肝炎以好发于女性，自身免疫性慢性肝炎以ALT、AST显著显著升高为特点，而升高为特点，而PBC主要是主要是ALP升高升高自身免疫性肝病：自身免疫性慢性肝炎（自身免疫性肝病：自身免疫性慢性肝炎（ACHACH）与原发性胆汁性肝硬化（与原发性胆汁性肝硬化（PBC)PBC)特点特点ACHACHPBCP
27、BCAST ALTAST ALT710710倍于倍于ULNULN1313倍于倍于ULNULNALPALP1313倍于倍于ULNULN210210倍于倍于ULNULNASMASM阳性阳性90%90%（常高滴度）（常高滴度）10%20%10%20%（常低滴度）（常低滴度）AMAAMA阳性阳性10%20%10%20%（常低滴度）（常低滴度）90%100%90%100%（常高滴度）（常高滴度）LKMLKM阳性阳性部分部分ASMASM阴性者出现阳性阴性者出现阳性阴性阴性肝脏疾病的诊断与监测肝脏疾病的诊断与监测肝穿刺活检肝穿刺活检肝炎标志物：肝炎标志物：A A、B B、C CAFPAFP与脱与脱-羧基凝血
28、酶原（羧基凝血酶原（DCPDCP）：肝癌）：肝癌PTPT：评估凝血功能：评估凝血功能IronIron：血色（沉着）病：血色（沉着）病CopperCopper、CERCER：Wilson diseaseWilson disease1-AT1-AT：新生儿肝炎：新生儿肝炎ANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCAMAAMA：PBC(primary biliary cirrhosis)PBC(primary biliary cirrhosis)对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药物或毒物急性肝衰竭对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药
29、物或毒物急性肝衰竭CBCCBC：全血细胞计数：全血细胞计数 UltrasoundCT(computedtomography)scanMRI(magneticresonanceimaging)MRCP(magneticresonancecholangiopancreatography)：磁共振胰胆管造影：磁共振胰胆管造影PTC(percutaneoustranshepaticcholangiogram)：经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)：内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影肝病的非实验室检查肝病的非实验室检查1.多方面功能指标相互印证2.敏感性与特异性不足3.病原学/病理学/免疫学/影像学检查并举4.密切结合临床，正确应用结果重 点a.a.蛋白代谢功能：蛋白代谢功能：TP Alb Pre TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义蛋白电泳测定及意义b.b.胆红素代谢及黄疸类型的鉴别胆红素代谢及黄疸类型的鉴别c.c.ALT AST ALP GGT ALT AST ALP GGT 检测及意义检测及意义d.d.病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断
