1、妊娠与肝炎妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科湘雅三医院妇产科 夏夏 爱爱 斌斌妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科1世界肝炎日世界肝炎日 我国的口号是我国的口号是妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科2肝炎流行病学肝炎流行病学全球全球60亿人口中有亿人口中有20亿人曾感染亿人曾感染HBV慢性慢性HBV感染者有感染者有3.85亿人，占总人口亿人，占总人口6%其中亚洲占其中亚洲占2/3，中国占，中国占1/3在慢性乙肝患者中，每年有在慢性乙肝患者中，每年有9%以上进展为以上进展为肝硬化，有肝硬化，有5%以上进展为肝癌以上进展为肝癌乙肝在我国部分地区的流行率约乙肝在我国部分地区的流行率约34.04中国肝炎防治基金会中国肝炎防治基金
2、会 妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科3我国肝炎流行病学我国肝炎流行病学2010年年我国肝炎报告发病我国肝炎报告发病1,317,982例例死亡死亡884例，位居传染病发病之首例，位居传染病发病之首其中乙肝占所有肝炎病例的其中乙肝占所有肝炎病例的80%。中国疾控中心中国疾控中心 妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科4乙型肝炎流行病学乙型肝炎流行病学 我国人群我国人群20岁以上的成人中，平均岁以上的成人中，平均HBsAg携带率仍达携带率仍达10%其中包括育龄期女性其中包括育龄期女性 我国妊娠妇女的我国妊娠妇女的HBsAg携带率约为携带率约为5%我国每年约有我国每年约有70.6万名万名HBV感染的妊娠妇女感染的妊娠妇
3、女中国疾控中心中国疾控中心 妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科5重型肝炎的病原重型肝炎的病原 FVH-A在重型肝炎中约占在重型肝炎中约占2%21%FVH-B在重型肝炎中约占在重型肝炎中约占40.5%74.1%单纯单纯FVH-C少见少见 单纯单纯FVH-D少见少见 单纯单纯FVH-E也较少见也较少见重型病毒性肝炎的发病机制与治疗概况重型病毒性肝炎的发病机制与治疗概况王麟士王麟士 (临床荟萃临床荟萃)2006)2006年年3 3月月2020日第日第2121卷第卷第1 1期期妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科6观察观察“窗口窗口”妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科7引发黄疸的责任引发黄疸的责任 肝脏肝脏 胆道系统胆道系统
4、血液系统疾病血液系统疾病 某些遗传病某些遗传病“山寨版山寨版”黄疸黄疸 妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科8肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 最常见的是传染性肝炎最常见的是传染性肝炎 血中直接胆红素和间接胆红素都增高，以血中直接胆红素和间接胆红素都增高，以直接胆红素为主直接胆红素为主 尿中可出现胆红素及尿胆原尿中可出现胆红素及尿胆原 严重的肝细胞性黄疸可以出现短暂的陶土严重的肝细胞性黄疸可以出现短暂的陶土色大便色大便妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科9妊娠晚期黄疸的主要疾病妊娠晚期黄疸的主要疾病 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 子痫前期，子痫前期，HELLPHELLP ICPICP
5、 药物性肝损害药物性肝损害 妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科10生化指标生化指标 反映肝细胞合成功能反映肝细胞合成功能 PTPT、ALBALB 反应肝细胞坏死程度反应肝细胞坏死程度 ASTASTALTALT 反映肝细胞转运能力反映肝细胞转运能力 TBilTBil妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科11重要指标重要指标 TBilTBil上升越快，浓度越高上升越快，浓度越高 PTPT越长越长 ALBALB越低越低 AST/ALTAST/ALT值越高值越高差妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科12产科肝衰竭原因产科肝衰竭原因 急性重症肝炎急性重症肝炎 AFLP AFLP HELLP HELLP 妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科13
6、慢性乙肝病毒感染慢性乙肝病毒感染 第一期是免疫耐受期第一期是免疫耐受期“大三阳大三阳”，肝功能正常肝功能正常，HBV DNA HBV DNA 阳性阳性 第二期是免疫清除期第二期是免疫清除期 肝功能异常肝功能异常 肝细胞不断坏死肝细胞不断坏死纤维化纤维化肝硬化肝硬化 第三期是病毒抑制期第三期是病毒抑制期“小三阳小三阳”，HBV DNA HBV DNA（-），自然阴转），自然阴转 1%1%2%/2%/年年 少数人肝炎复发或发生病毒变异，返回前两期少数人肝炎复发或发生病毒变异，返回前两期妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科14病毒性肝炎对孕妇的影响病毒性肝炎对孕妇的影响 妊娠反应加重妊娠反应加重 妊娠期高血压
7、疾病的发生率增加妊娠期高血压疾病的发生率增加 可能与肝病对醛固酮的灭活能力下降有关可能与肝病对醛固酮的灭活能力下降有关 分娩因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产分娩因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高后出血率增高 若为重型肝炎，常并发若为重型肝炎，常并发DICDIC，出现全身出血倾向，出现全身出血倾向，直接威胁生命直接威胁生命妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科15妊娠重症肝炎倾向妊娠重症肝炎倾向 妊娠使肝脏抗病能力降低，使原有的肝炎病情妊娠使肝脏抗病能力降低，使原有的肝炎病情加重加重 孕妇营养消耗增多，肝内糖原储备降低孕妇营养消耗增多，肝内糖原储备降低 肝脏负担加重肝脏负担加重 大量雌
8、激素、大量雌激素、胎儿代谢产物在肝内代谢，胎儿代谢产物在肝内代谢，分娩过程中，出血、缺氧、手术创伤、麻醉分娩过程中，出血、缺氧、手术创伤、麻醉 、体力消耗和酸性代谢产物增加等因素，体力消耗和酸性代谢产物增加等因素，妊娠高血压疾病发病率增加妊娠高血压疾病发病率增加 重症肝病及肝昏迷的发生率较非妊娠期高重症肝病及肝昏迷的发生率较非妊娠期高6666倍倍妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科16重症肝炎的诱发因素重症肝炎的诱发因素劳累劳累酗酒酗酒营养状况差营养状况差服用损肝药服用损肝药妊娠妊娠合并感染合并感染妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科17AFLP重症肝炎重症肝炎三者之间可有症状重叠三者之间可有症状重叠HELLP妊
9、娠与肝炎湘雅三医院妇产科18发病期发病期总胆红素总胆红素(umol/L)ALT(u/L)其他特征其他特征重症肝炎重症肝炎任何孕任何孕期孕晚期孕晚期期1714004000病毒标志物，尿三胆阳病毒标志物，尿三胆阳性，性，WBC多正常，低多正常，低血糖少见，肾衰出现较血糖少见，肾衰出现较晚晚AFLP孕晚期孕晚期171400进展迅速，持续低血糖，进展迅速，持续低血糖，更早出现肾损害、凝血更早出现肾损害、凝血功能障碍，可合并子痫功能障碍，可合并子痫前期前期HELLP孕中晚孕中晚期期可升高可升高50高血压、蛋白尿，血糖高血压、蛋白尿，血糖正常，正常，PLT，外周血，外周血图 片 提 示 溶 血，图 片 提
10、 示 溶 血，PT/APTT多正常，多正常，DIC较少较少妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科19产科处理产科处理终止妊娠终止妊娠阴道分娩阴道分娩时间长时间长加重病情，加重病情，加速加速DICDIC更易死胎、死产更易死胎、死产剖宫产剖宫产麻醉、手术创伤麻醉、手术创伤加重肝脏负担加重肝脏负担但时间短但时间短麻醉麻醉？妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科20慢性乙肝抗病毒治疗流程图慢性乙肝抗病毒治疗流程图妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科21HBsAg定量未来的应用前景定量未来的应用前景 HBsAgHBsAg定量检测有助于判断定量检测有助于判断HBVHBV携带者疾病携带者疾病是否活动是否活动 在在HBeAgHBeAg阴性携带
11、者中，当阴性携带者中，当ALTALT持续正常、持续正常、HBV-DNAHBV-DNA处于处于2000200020000 IU/ml0000 IU/ml时，出现严时，出现严重肝组织病变的情况极少。重肝组织病变的情况极少。妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科222012共识与我国共识与我国2010年年“指南指南”抗病毒治疗抗病毒治疗 对于慢性对于慢性HBV感染者，如果患者血清感染者，如果患者血清ALT水平持续升高（两次监测间隔必须水平持续升高（两次监测间隔必须至少至少1个月）个月）2正常值上限（正常值上限（ULN）HBeAg阳性者，阳性者，HBV-DNA20000IU/ml HBeAg阴性者，阴性者，HBV
12、-DNA2000IU/ml妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科23育龄妇女育龄妇女慢性乙肝患者有治疗适应证慢性乙肝患者有治疗适应证计划于近期内妊娠计划于近期内妊娠治疗，疗程治疗，疗程48周，可减轻病情周，可减轻病情治疗期间应采取可靠的避孕措施治疗期间应采取可靠的避孕措施妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科24妊娠妇女妊娠妇女评估妊娠妇女肝脏炎症和纤维化严重程度评估妊娠妇女肝脏炎症和纤维化严重程度轻度炎症和纤维化，可在分娩后开始治轻度炎症和纤维化，可在分娩后开始治疗，但应密切随访；疗，但应密切随访；明显肝纤维化，一般应继续治疗，因停明显肝纤维化，一般应继续治疗，因停药可能致肝炎发作，甚至发生肝脏失代药可能致肝炎发作
13、，甚至发生肝脏失代偿。偿。妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科25妊娠妇女治疗目的妊娠妇女治疗目的降低母婴垂直传播率降低母婴垂直传播率防止肝炎发作导致肝功能失代偿防止肝炎发作导致肝功能失代偿妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科26妊娠合并乙型肝炎早期干预妊娠合并乙型肝炎早期干预早期识别早期识别早期转运早期转运早期救治早期救治分娩前救治，成功赢取治疗的最好时机分娩前救治，成功赢取治疗的最好时机适时终止妊娠并选择合适的终止妊娠方式适时终止妊娠并选择合适的终止妊娠方式妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科27定期产检定期产检及早发现肝炎发病情况及早发现肝炎发病情况肝功能的变化情况肝功能的变化情况三级保健网三级保健网妊娠与肝炎湘雅三
14、医院妇产科28肝功能检查肝功能检查肝功能异常者，即使肝炎标志物阴性也肝功能异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗应及时收入院治疗对于肝炎标志物阳性的孕妇，视情况定对于肝炎标志物阳性的孕妇，视情况定期复查肝功能期复查肝功能中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志2011 2011 年年2 2 月第月第27 27 卷第卷第2 2 期期妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科29早期住院治疗早期住院治疗 一方面可以让产妇得到充分的休息，静一方面可以让产妇得到充分的休息，静脉营养，减轻肝脏负担；脉营养，减轻肝脏负担；另一方面护肝、降酶治疗，稳定病情，另一方面护肝、降酶治疗，稳定病情，防止病情向更严重的阶段
15、发展。防止病情向更严重的阶段发展。妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科30重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗妊娠合并重型肝炎只有终止妊娠后，才是妊娠合并重型肝炎只有终止妊娠后，才是唯一有效救治手段唯一有效救治手段分娩本身是一种创伤分娩本身是一种创伤终止妊娠可能导致患者病情迅速加重、急终止妊娠可能导致患者病情迅速加重、急剧恶化剧恶化妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科31重型肝炎的早期治疗重型肝炎的早期治疗 所谓早期所谓早期 意指临床具有重型肝炎发展趋势意指临床具有重型肝炎发展趋势 肝功能损害严重肝功能损害严重 近日有急剧发生迅速加深的黄疸近日有急剧发生迅速加深的黄疸 凝血酶原活动度虽未达到凝血酶原活动度虽未达到40%妊
16、娠与肝炎湘雅三医院妇产科32重症肝炎预后重症肝炎预后 产后要经历一个临床和实验室的恶化产后要经历一个临床和实验室的恶化 产后恶化可能发展成为肾衰、肝性脑病、产后恶化可能发展成为肾衰、肝性脑病、肺水肿、腹腔积液、胸腔积液、产后出血肺水肿、腹腔积液、胸腔积液、产后出血或或DIC。通常产后通常产后2448小时血小板计数达到最低小时血小板计数达到最低点，点，LDH水平达到高峰。水平达到高峰。产后一周内死亡率高产后一周内死亡率高妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科33建建 议议 产科是具有特殊性的学科产科是具有特殊性的学科 年轻医师必须有扎实的内科基础年轻医师必须有扎实的内科基础 加强相关科室合作加强相关科室合作 诊断的关键是临床的警惕性、适当的化验诊断的关键是临床的警惕性、适当的化验 临床上的挑战是如何平衡母儿的安全临床上的挑战是如何平衡母儿的安全 转院视实际情况而定转院视实际情况而定，转院前必要的准备，转院前必要的准备妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科34妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科35
