1、循证医学课程循证医学课程临床决策临床决策个人临床经验个人临床经验病人治疗病人治疗专业知识专业知识小范围的临床研究小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、前瞻性、多中心、随机、对照临床试验对照临床试验(PRCT)科学的证据科学的证据有普遍意义有普遍意义的临床资料的临床资料个体化个体化!可靠可靠?正确正确?循证医学课程2河北医科大学第三医院心血管科河北医科大学第三医院心血管科肖文良肖文良循证医学课程3循证医学证据分析应用实例循证医学证据分析应用实例 以急性心肌梗死患者入院后采取以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证践的过程为例
2、，介绍循证医学证据的分析与评价过程。据的分析与评价过程。循证医学课程4循证医学课程5什么是冠心病什么是冠心病?循证医学课程6什么是急性心肌梗死什么是急性心肌梗死?循证医学课程7病历摘要病历摘要 患者，男性，患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴岁。主因持续性胸痛伴大汗大汗30min来诊。来诊。A型性格，嗜烟酒，高血压型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最年，血压最高高180/100mmHg。T 36，P 40bpm，R 20bpm，BP 80/50 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。则，心音低钝。循证医学课程8初步诊断（初步诊断（验前概率验前概率）循证医学
3、课程9基本概念基本概念 验前概率验前概率医生根据症状、医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的体征等估计该患者可能患病的概率。概率。循证医学课程10疾病诊断的基本依据疾病诊断的基本依据 病病 因因 临床表现临床表现（症状、体征）（症状、体征）特殊检查特殊检查（化验、病理、影像检查）（化验、病理、影像检查）循证医学课程11特殊检查（特殊检查（诊断性试验诊断性试验）指对疾病进行诊断的实验方法指对疾病进行诊断的实验方法 包括所有获取临床信息的方法包括所有获取临床信息的方法 如实验室、病理、影像诊断等。如实验室、病理、影像诊断等。循证医学课程12心肌梗死的诊心肌梗死的诊断性试验断性试验 心电图（心电图
4、（ECG）心肌坏死标志物（心肌坏死标志物（CK-MB，TnI）超声心动图（超声心动图（UCG）冠状动脉冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）循证医学课程13诊断性试验的评价标准诊断性试验的评价标准(Jaeschke 1994)真实性真实性 1.是否用盲法作过独立的是否用盲法作过独立的对比研究对比研究？2.该诊断性试验是否包括了该诊断性试验是否包括了适当的病谱适当的病谱？3.诊断性试验的检测结果是否会影响到诊断性试验的检测结果是否会影响到参考标准参考标准的应用？的应用？4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性真实性？重要
5、性重要性 5.有无诊断和鉴别有无诊断和鉴别诊断价值诊断价值？6.敏感性敏感性和和特异性特异性如何？如何？实用性实用性 7.该实验是否能在该实验是否能在本单位开展本单位开展？8.应用该实验能否有效提高应用该实验能否有效提高验前概率验前概率？9.应用该实验结果是否有助于我们的应用该实验结果是否有助于我们的临床决策临床决策？循证医学课程14心肌梗死的诊断性试验心肌梗死的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98循证医学课程15心肌梗死的诊断性试验
6、心肌梗死的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98循证医学课程16心肌梗死的诊断性试验心肌梗死的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98循证医学课程17基本概念基本概念 金标准金标准国际或国内公认的国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认标准，也是目前临床医师公认的诊断疾病最可靠的
7、方法，又的诊断疾病最可靠的方法，又称称“标准诊断标准诊断”。循证医学课程18诊断性试验诊断性试验多排螺旋多排螺旋CT（MSCT）循证医学课程19诊断试验敏感性和特异性测定诊断试验敏感性和特异性测定诊断试验诊断试验阳性阳性(a+b)(a+b)真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）阴性阴性(c+d)(c+d)假阴性（假阴性（c）真阴性（真阴性（d）标准诊断（金标准）标准诊断（金标准）阳性（阳性（a+ca+c）阴性（阴性（b+db+d）循证医学课程20基本概念基本概念 敏感度（敏感度（SeSe）即实际有病而按该诊断性试即实际有病而按该诊断性试验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性率。验被正确判断为
8、有病的百分比，又称真阳性率。特异度（特异度（SpSp）即实际无病而按该诊断性试即实际无病而按该诊断性试验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。阳性预测值阳性预测值(PPV)(PPV)指诊断性试验阳性者不指诊断性试验阳性者不患目标疾病的可能性。患目标疾病的可能性。阴性预测值阴性预测值(NPV)(NPV)指诊断性试验阴性者患指诊断性试验阴性者患目标疾病的可能性。目标疾病的可能性。循证医学课程21诊断试验诊断试验“四格表法四格表法”诊断试验诊断试验阳性阳性(a+b)(a+b)真阳性（真阳性（a）假阳性（假阳性（b）阴性阴性(c+d)(c+d)假阴性（假阴性
9、（c）真阴性（真阴性（d）标准诊断（金标准）标准诊断（金标准）阳性（阳性（a+ca+c）阴性（阴性（b+db+d）敏感度敏感度(Se)=a/(a+c)(Se)=a/(a+c)特异度特异度(Sp)=d/(b+d)(Sp)=d/(b+d)阳性预测值阳性预测值(PPV)=b/(a+b)(PPV)=b/(a+b)阴性预测值阴性预测值(NPV)=c/(c+d)(NPV)=c/(c+d)循证医学课程22 MSCTDiagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%
10、)ACC(%)正正 常常(25%)95.6 93.8 90.5 98.8 98.3 轻度狭窄轻度狭窄(25-50%)84.3 91.2 86.7 92.6 90.6中度狭窄中度狭窄(50-75%)85.5 96.6 85.9 97.8 95.4重度狭窄重度狭窄(75%)93.5 98.9 87.9 99.4 98.4平平 均均 值值 89.7 95.1 87.7 97.1 95.6循证医学课程23循证医学课程24AMI的标准诊断的标准诊断 冠状动脉造影冠状动脉造影（CAG）LAD95%RCA95%循证医学课程25基本概念基本概念 组合性诊断标准组合性诊断标准多项诊断性试验组多项诊断性试验组合，
11、弥补单一方法合，弥补单一方法敏感性或特异性不敏感性或特异性不足的缺点。足的缺点。Time is muscle 循证医学课程26诊断性试验诊断性试验 心电图（心电图（ECG）心肌坏死标志物（心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（超声心动图（UCG）冠状动脉冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）循证医学课程27诊断性试验诊断性试验 心电图（心电图（ECG）心肌坏死标志物（心肌坏死标志物（TnI）超声心动图（超声心动图（UCG）冠状动脉冠状动脉CT（MSCT）冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）循证医学课程28 STEMISTEMI的心电图诊断的心电图诊断 定定 性性 定定 位位
12、 定范围定范围循证医学课程29病历摘要病历摘要 心电图心电图 窦性心律，窦性心律，心率心率40bpm，ST Avf抬高。抬高。循证医学课程30 心肌标志物血中出现时间心肌标志物血中出现时间肌红蛋白（肌红蛋白（Myo）2h12h48h肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（肌酸激酶（CK-MB）4h16-24h3-4d谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d循证医学课程31 心肌标志物血中出现时间心肌标志物血中出现时间肌红蛋白（肌红
13、蛋白（Myo）2h12h48h肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌钙蛋白肌钙蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（肌酸激酶（CK-MB）4h16-24h3-4d谷草转氨酶（谷草转氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）6-10h2-3d7-14d循证医学课程32病历摘要病历摘要采血时间采血时间CKCK-MBTnI发病后发病后40min807.60.042发病后发病后12h1080180.18.265循证医学课程33AMIAMI诊断标准诊断标准3:23:2模式模式 缺血性胸痛缺血性胸痛 心电图演变心电图演变 心肌坏死标志
14、物阳性心肌坏死标志物阳性1+11+1模式模式cTnI/TcTnI/T阳性阳性+下列下列4 4项中的项中的1 1项项缺血性胸痛缺血性胸痛STST段抬高或压低段抬高或压低新出现病理性新出现病理性Q Q波波冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后循证医学课程34AMIAMI诊断标准诊断标准3:23:2模式模式 缺血性胸痛缺血性胸痛 心电图演变心电图演变 心肌坏死标志物阳性心肌坏死标志物阳性1+11+1模式模式cTnI/TcTnI/T阳性阳性+下列下列4 4项中的项中的1 1项项缺血性胸痛缺血性胸痛STST段抬高或压低段抬高或压低新出现病理性新出现病理性Q Q波波冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后循证医学课程3
15、5初步诊断初步诊断循证医学课程36病历摘要病历摘要 临床诊断临床诊断 1 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死（STEMISTEMI）心功能心功能级级(Killip)(Killip)2 高血压病三级高血压病三级循证医学课程37循证医学课程38循证医学课程39提出问题提出问题循证医学课程40提出问题的重要性提出问题的重要性 循证医学第一步循证医学第一步 医学发展的需要医学发展的需要 临床工作的需要临床工作的需要 临床科研的需要临床科研的需要循证医学课程41找准临床问题的条件找准临床问题的条件 强烈的责任心强烈的责任心 丰富医学知识丰富医学知识 扎实的基本功扎实的基
16、本功 逻辑思维能力逻辑思维能力循证医学课程42提出临床问题的范围提出临床问题的范围病病 因因诊诊 断断治治 疗疗预预 后后循证医学课程43提出问题的模式提出问题的模式PICO格式格式P（Patients）-即特定的患病人群。I（Interventions）-即干预措施。C（Comparisons）-即对照措施。O（Outcomes）-即结局。循证医学课程44结合病例提出问题结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？循证医学课程45循证医学的证据资源循证医学
17、的证据资源 教科书教科书 专专 著著 专专 家家 指指 南南 数据库数据库循证医学课程461.指南（指南（Guideline）循证医学课程47指南制定的必要性指南制定的必要性 临床实践的极大差异临床实践的极大差异 医疗费用的快速上涨医疗费用的快速上涨 医疗措施的使用不当医疗措施的使用不当循证医学课程48指南的作用指南的作用 规范医疗行为规范医疗行为 节约医疗资源节约医疗资源 提高治疗效果提高治疗效果 医疗保险凭证医疗保险凭证 自我保护依据自我保护依据循证医学课程49造成指南不可靠的原因造成指南不可靠的原因循证医学课程50循证医学课程51 2008年中国年中国SCI论文数首次突破论文数首次突破1
18、0万万篇，位列世界第二，仅次于美国，占篇，位列世界第二，仅次于美国，占全球的全球的10%。循证医学课程52指南的评价原则指南的评价原则真实性：真实性：1.是否全面系统地收集了是否全面系统地收集了所有最新所有最新的有关证据？的有关证据？2.是否对每一条推荐意见标注了是否对每一条推荐意见标注了证据级别证据级别和文献出处？和文献出处？适用性：适用性：（1）指南涉及疾病是否在本地）指南涉及疾病是否在本地发病率发病率太低？太低？（2）病人和社区对于干预措施的）病人和社区对于干预措施的看法看法是否与指南相符？是否与指南相符？（3）应用指南的花费和社区）应用指南的花费和社区资源资源是否匹配？是否匹配？（4）
19、地域、传统、权威、法律或）地域、传统、权威、法律或行为障碍行为障碍是否太大？是否太大？循证医学课程53临床指南的临床指南的“指南指南”循证医学课程54指南的应用原则指南的应用原则循证医学课程552.数据库数据库循证医学课程56结合病例提出问题结合病例提出问题1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好?2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？循证医学课程57证据检索证据检索 1.检索资源检索资源 资料库包括：资料库包括：Cochrane图书馆、图书馆、ACP Journal Club、PubMed、临床实践指南库、
20、中国生物医学文献数据、临床实践指南库、中国生物医学文献数据库等。库等。2.关键词和检索策略关键词和检索策略 关键词关键词：急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute myocardial infarction）PCI术（术（percutaneous coronary intervention）溶栓治疗（溶栓治疗（thrombolysis therapy）利多卡因（利多卡因（lidocarine therapy）循证医学课程58证据检索证据检索3.检索结果检索结果 AMI溶栓治疗与溶栓治疗与PCI治疗对比的相关文献共治疗对比的相关文献共检索到检索到5篇相关指南、篇相关指南、1篇系统评价、篇系统评价、
21、2篇篇Meta分析和分析和8篇篇RCT；利多卡因预防利多卡因预防AMI室性心律失常相关文献共室性心律失常相关文献共检索到相关指南检索到相关指南3篇、篇、Meta分析分析3篇、篇、RCT 2篇篇。循证医学课程59证据评价的基本要素证据评价的基本要素 真实性真实性（随机、盲法、基线水平、随访随机、盲法、基线水平、随访时间、统计、结果、结论、引申、偏倚时间、统计、结果、结论、引申、偏倚）重要性重要性（正效性、负效性、正负效强度正效性、负效性、正负效强度）适用性适用性（整体及亚组证据、医疗水平等整体及亚组证据、医疗水平等）科学性科学性 先进性先进性循证医学课程60证据评价证据评价1.溶栓治疗还是溶栓治
22、疗还是PCI的问题的问题 RCT研究研究 大量大量RCT已证实：早期、快速、充分、持久、有效已证实：早期、快速、充分、持久、有效开通梗死相关动脉开通梗死相关动脉（IRA），能挽救更多的濒死心肌，），能挽救更多的濒死心肌，成为改善成为改善AMI患者生存率和远期预后的关键。再灌患者生存率和远期预后的关键。再灌注治疗方法有三种：注治疗方法有三种：PCI、溶栓和急诊、溶栓和急诊CABG，后一，后一种方法开展不多，前两种各有其优缺点，何种方法种方法开展不多，前两种各有其优缺点，何种方法更佳，更佳，决定于开通决定于开通IRA速度和危险性速度和危险性。循证医学课程61证据评价证据评价 Meta分析分析 Ke
23、eley等对等对23个随机对照试验进行个随机对照试验进行Meta分析，分析，比较了直接比较了直接PCI与溶栓治疗与溶栓治疗AMI的效果。结果的效果。结果显示直接显示直接PCI在降低在降低短期短期死亡、再梗死、脑卒死亡、再梗死、脑卒中联合终点方面均优于溶栓治疗，独立于不同中联合终点方面均优于溶栓治疗，独立于不同的溶栓剂和是否转院行的溶栓剂和是否转院行PCI术。在术。在长期长期随访中随访中也显示：直接也显示：直接PCI术治疗术治疗AMI仍然优于溶栓治仍然优于溶栓治疗。结论是疗。结论是直接直接PCI术治疗术治疗AMI优于溶栓治疗。优于溶栓治疗。循证医学课程62证据评价证据评价 指南意见指南意见 AC
24、C/AHA ACC/AHA（20112011）、）、ESCESC（20112011）、）、中国中国PCIPCI指南（指南（20102010）等，均提出）等，均提出了了AMIAMI治疗的再灌注策略治疗的再灌注策略时间时间就是心肌（就是心肌（Time is muscleTime is muscle），），条条件允许首选件允许首选PCIPCI！Time is muscle 循证医学课程63证据评价证据评价步骤步骤1：评估时间和危险性。：评估时间和危险性。根据：发病时间；危险分层；溶栓风险；转运至熟练PCI导管室所需时间。步骤步骤2：决定首选溶栓还是：决定首选溶栓还是PCI术。术。发病3 h内，PCI
25、或PCI均可，取决于速度。高危溶栓禁忌就诊较晚(3-12h)，首选PCI。循证医学课程64证据评价证据评价循证医学课程65实施决策（一）实施决策（一）经过资料检索、整理、分析，结合该患经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情，以及医院条件和技术水者的具体病情，以及医院条件和技术水平，并考虑患者的经济条件以及家属的平，并考虑患者的经济条件以及家属的意见后，决定采用意见后，决定采用直接直接PCI术术。循证医学课程66证据评价证据评价2.预防性使用利多卡因能否降低预防性使用利多卡因能否降低AMI病死率病死率 在上世纪在上世纪80年代以前，虽然无年代以前，虽然无RCT证据支证据支持，但多数专家将
26、预防性使用利多卡因作为持，但多数专家将预防性使用利多卡因作为AMI的标准治疗方案。直到多项的标准治疗方案。直到多项 RCT和和 Meta分分析结果发表，才改变了人们的观念。析结果发表，才改变了人们的观念。循证医学课程67证据评价证据评价 1999年，年，Sadowski 等评估了等评估了21个个RCT，结果显示，结果显示，利多卡因治疗组室颤的减少无显著性差异，而病死利多卡因治疗组室颤的减少无显著性差异，而病死率却显著性增加。率却显著性增加。Meta分析分析 1989年，年，Hine等进行了等进行了Meta分析，结果表明，分析，结果表明，AMI住院前监护的患者给予利多卡因并不能减少病死率，住院前
27、监护的患者给予利多卡因并不能减少病死率，住院期间监护的无并发症住院期间监护的无并发症AMI给予利多卡因可增加给予利多卡因可增加病死率。病死率。结论是结论是AMI患者不推荐常规预防性使用利多卡因。患者不推荐常规预防性使用利多卡因。循证医学课程68证据评价证据评价指南意见指南意见 ACC/AHA指南、指南、ESC指南和中国指南等都将指南和中国指南等都将AMI 患者预防性使用利多卡因作为患者预防性使用利多卡因作为 类推荐类推荐（B级证据）。级证据）。循证医学课程69实施决策（二）实施决策（二）循证医学课程70决策实施决策实施 入院后立即给予阿司匹林入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷嚼服，
28、氯吡格雷600mg口服，行口服，行碘过敏试验后立即送往导管室行碘过敏试验后立即送往导管室行急诊急诊PCI治疗。治疗。循证医学课程71CAG结果结果循证医学课程72PCI治疗治疗循证医学课程73PCI结果结果循证医学课程74后效评估后效评估 一周后一周后UCG LA 30mm；LV 47mm；LVEF 58%；FS29%下壁室壁运动稍减弱，三尖瓣少量返流。下壁室壁运动稍减弱，三尖瓣少量返流。循证医学课程76后效评估后效评估 患者住院一周出院，出院后继续行双联抗血小患者住院一周出院，出院后继续行双联抗血小板（阿司匹林板（阿司匹林100mg qd，氯吡格雷，氯吡格雷75 mg qd）治疗、调脂和降压
29、治疗，一月后随访患者病情治疗、调脂和降压治疗，一月后随访患者病情稳定，已恢复日常工作。稳定，已恢复日常工作。循证医学课程77小结小结 本章通过一例急性心肌梗死患者的循证治疗实践，学习如何本章通过一例急性心肌梗死患者的循证治疗实践，学习如何将循证医学的理论和方法用于解决临床实际问题。将循证医学的理论和方法用于解决临床实际问题。第一步：提出问题第一步：提出问题，采用，采用PICO法提出一个具体而又有重要意法提出一个具体而又有重要意义的临床问题。义的临床问题。第二步：寻找证据第二步：寻找证据，设计恰当的检索词和检索策略。，设计恰当的检索词和检索策略。第三步：评价证据第三步：评价证据，采用循证医学评价
30、方法对证据进行严格，采用循证医学评价方法对证据进行严格评价，从证据的真实性、重要性、适用性作出评价。评价，从证据的真实性、重要性、适用性作出评价。第四步：实施决策第四步：实施决策，采用当前最佳证据，结合医生临床经验，采用当前最佳证据，结合医生临床经验和技能，同时考虑病人的意愿，给予病人最好的临床治疗。和技能，同时考虑病人的意愿，给予病人最好的临床治疗。第五步：后效评价第五步：后效评价，就是了解循证治疗后的疗效，病人的不，就是了解循证治疗后的疗效，病人的不良反应，以及病人和家属对治疗的评价。良反应，以及病人和家属对治疗的评价。循证医学课程78循证医学课程79“医学生在学校接受的医学生在学校接受的
31、知识，十年后其中一半可知识，十年后其中一半可能是错误的。能是错误的。”Sydney Burwell循证医学课程80基本概念基本概念 阳性似然比阳性似然比(+LR)真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。ROC曲线曲线 又称受试者工作特征曲线，常用于正常值临界点的选择。制图时以敏感度为纵坐标，而以特异度为横坐标，依照连续分组测定的数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线。循证医学课程81基本概念基本概念 临床实践指南（临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）系统开发
32、的多组指导性文件，以帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。临床路径（临床路径（clinical pathway,CP）医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。循证医学课程82病因和危险因素研究结果的评价原则病因和危险因素研究结果的评价原则真实性真实性1.病人分组是否明确？干扰因素是否组间一致？2.不同组别测量方法是否一致？是否采用了盲法？3.观察期是否足够长？是否包括全部纳入的病例？4.研究结果是否满足因果关系的一些判定原
33、则？1）因果效应的先后顺序是否合理？2）危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？3）是否符合此消彼长的流行病学规律？4）因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？5）病因致病效应的生物学依据是否充分？循证医学课程83病因和危险因素研究结果的评价原则病因和危险因素研究结果的评价原则重要性重要性1.因果效应的强度大小？2.因果效应的精度如何？适用性适用性1.我们的病人与文献中的研究对象是否一致？2.我们的病人发生疾病危险性有多大？3.我们的病人喜好和希望解决的问题？4.是否应终止接触危险因素或更改治疗措施？循证医学课程84预后研究证据的评价原则预后研究证据的评价原则真实性真实性1.被纳入患者是否在临床病
34、程的一个共同起点？2.追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？3.用作结果测试的标准是否采用了盲法？重要性重要性1.预后的结果能否合理表达全时效应？2.预后估价的精确度如何？适用性适用性1.我们的病人情况与被评价证据中的病人是否相同？2.拟作的临床重要决策与病人进行交流了吗？循证医学课程85诊断试验诊断试验-验前概率与筛查试验验前概率与筛查试验（一）诊断试验（一）诊断试验-验前概率验前概率真实性真实性1.诊断试验对象是否能够代表所有病谱病人？2.最终诊断标准是否明确可信？3.诊断过程是否自始至终保持充分一致？4.随访是否充分完整？随访时间是否足够长？重要性重要性1.有关诊断及其概率是多少？2.有关
35、疾病概率的估计精度如何？（二）诊断试验（二）诊断试验-筛查与病例发现筛查与病例发现利弊分析利弊分析 1.是否有RCT证据表明早期诊断能够延长生存时间或提高生存质量？2.干预方案中是否反映了早期诊断病人的治疗意愿？3.不同病人以及不同筛查策略的利弊如何？4.基于目标疾病的发生频率与严重程度进一步判断这样的筛查是否值得？循证医学课程86肺栓塞的诊断性试验肺栓塞的诊断性试验诊断方法诊断方法敏感度敏感度(%)特异度特异度(%)D-dimer92-10040-60CT53-10081-100MRI50-7060-80RN80-10080-96MRPA96-9895-98循证医学课程87疾病治疗的循证分析评价疾病治疗的循证分析评价 找出挑战性的问题 查阅运用最佳证据 单个临床证据评价循证医学课程88基本概念基本概念 验后概率验后概率经过诊断性试验经过诊断性试验后患者患病的概率。后患者患病的概率。循证医学课程89
