1、心梗室壁瘤医学知识 真性（梗死后并发症之一，发生率真性（梗死后并发症之一，发生率10-38%）-急性心肌梗死时急性心肌梗死时,梗死心肌组织坏死、室壁变梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失薄、收缩力丧失,心肌在愈合过程中被结缔组织心肌在愈合过程中被结缔组织替代替代,形成薄弱的瘢痕区形成薄弱的瘢痕区,心脏收缩时此区呈反向心脏收缩时此区呈反向运动运动,膨出呈袋状、囊状或不规则状膨出呈袋状、囊状或不规则状,腔内无肌小腔内无肌小梁梁,与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出与舒张期均见膨出,则称则称解剖性解剖性真性室壁瘤真性室壁瘤2心梗室壁瘤医学知识
2、 真性（梗死后并发症之一，发生率真性（梗死后并发症之一，发生率10-38%）-如梗死区心肌不是完全性坏死如梗死区心肌不是完全性坏死,愈合过程中仅愈合过程中仅局限性纤维化局限性纤维化,与周围正常心肌组织界限不清与周围正常心肌组织界限不清,腔腔内可见肌小梁结构内可见肌小梁结构,这种膨出只在收缩期出现这种膨出只在收缩期出现,则则称称功能性功能性真性室壁瘤真性室壁瘤 约约80的的LVA发生在前壁或心尖部发生在前壁或心尖部3心梗室壁瘤医学知识 假性假性 -心肌梗死急性期梗死心肌梗死急性期梗死心肌破裂心肌破裂，引起心包血，引起心包血肿，瘤壁为血栓机化形成的包裹和心包粘连，肿，瘤壁为血栓机化形成的包裹和心包
3、粘连，瘤瘤口狭小口狭小，周围可能被血栓堵塞，瘤囊较大，瘤内，周围可能被血栓堵塞，瘤囊较大，瘤内有大量附壁血栓，假性室壁瘤本身无收缩能力，有大量附壁血栓，假性室壁瘤本身无收缩能力，故充盈、排空明显延迟，多因故充盈、排空明显延迟，多因RCA和和/或或LCX病变病变引起，好发部位在左室后基底及膈段，引起，好发部位在左室后基底及膈段，CAG常看常看不到侧枝循环不到侧枝循环4心梗室壁瘤医学知识5心梗室壁瘤医学知识 急性室壁瘤急性室壁瘤 多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病后多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病后24小时内形成，易发生心脏破裂小时内形成，易发生心脏破裂 慢性室壁瘤慢性室壁瘤 指在心
4、肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组指在心肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死发生肌梗死发生15天后的室壁瘤为慢性室壁瘤天后的室壁瘤为慢性室壁瘤 也有把真性室壁瘤分为也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤急性室壁瘤和和陈旧性室壁陈旧性室壁瘤瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成的而瘢痕化形成的6心梗室壁瘤医学知识根据手术资料及病理，室壁瘤大小可分根据手术资料及病理，室壁瘤大小可分为四种：为四种：小室壁瘤小室壁瘤 直径小于直径小于5cm中等室壁瘤中等室壁瘤 直
5、径直径5-8cm大室壁瘤大室壁瘤 直径直径8-12cm巨大室壁瘤巨大室壁瘤 直径大于直径大于12cm7心梗室壁瘤医学知识瘤壁内膜面凹陷，与正常心瘤壁内膜面凹陷，与正常心肌界限清楚，瘤壁常呈灰白肌界限清楚，瘤壁常呈灰白色瘢痕状增厚或有钙化色瘢痕状增厚或有钙化梗死区的坏死心肌组织在其修复过程中梗死区的坏死心肌组织在其修复过程中由结缔组织所替代，梗死区的室壁变成由结缔组织所替代，梗死区的室壁变成无收缩力的薄纤维瘢痕区，为正常室壁无收缩力的薄纤维瘢痕区，为正常室壁厚度的厚度的13 或更薄，由于瘤壁为纤维瘢或更薄，由于瘤壁为纤维瘢痕构成，故不易破裂，但因变薄的室壁痕构成，故不易破裂，但因变薄的室壁不能像
6、正常心肌那样承受心腔内压力，不能像正常心肌那样承受心腔内压力，会向外形成囊性、靴型或不规则的瘤样会向外形成囊性、靴型或不规则的瘤样膨凸膨凸8心梗室壁瘤医学知识 LVA最常见的临床症状是最常见的临床症状是心绞痛心绞痛，LVA本身可能本身可能增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛，另外增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛，另外LVA合并三支病变者心绞痛更是普遍存在的合并三支病变者心绞痛更是普遍存在的 其次，常见的症状是呼吸困难，多是在收缩功能其次，常见的症状是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能均受损时引起的和舒张功能均受损时引起的心力衰竭心力衰竭表现（约半表现（约半数）数）合并合并心律失常心律失常者不少
7、见（者不少见（15%），特别是室性心），特别是室性心律失常，有的可能是致命性的，甚至发生晕厥、律失常，有的可能是致命性的，甚至发生晕厥、猝死。猝死。通常通常血栓栓塞血栓栓塞的发生几率较小，但可引起脑卒中、的发生几率较小，但可引起脑卒中、再发再发AMI以及肢体或脏器的缺血表现以及肢体或脏器的缺血表现9心梗室壁瘤医学知识 心电图心电图 诊断的标准和准确性诊断的标准和准确性 尚有待进一步研究尚有待进一步研究 心脏超声心脏超声 敏感性及特异性分别为敏感性及特异性分别为93和和94 心室造影心室造影 有创、准确、金标准有创、准确、金标准 核素心室造影心肌显像核素心室造影心肌显像 无创方法中较理想的方法无
8、创方法中较理想的方法 与心室造影符合率与心室造影符合率90-96%心肌磁共振成像心肌磁共振成像 它能直观地显示它能直观地显示LVA的大小、形的大小、形态、瘤颈、瘤壁、血栓等心脏解剖图像，准确测态、瘤颈、瘤壁、血栓等心脏解剖图像，准确测量心腔径值、室壁厚度量心腔径值、室壁厚度10心梗室壁瘤医学知识 绝大多数绝大多数LVA于于AMI后后2W内形成，为心电图早期内形成，为心电图早期诊断提供了依据诊断提供了依据 ST 段弓背抬高至少段弓背抬高至少0.1mV（准确性准确性56），而），而0.2mV（准确性准确性73）ST段抬高段抬高0.1mV持续持续1个月或个月或ST段抬高段抬高0.2 mV持持续续15
9、天天 ST段抬高的导联有异常段抬高的导联有异常Q波形成（波形成（准确性准确性86）ST段抬高至少出现段抬高至少出现4个导联个导联 运动负荷心电图试验时，运动负荷心电图试验时，ST段弓背样抬高段弓背样抬高0.1 m 敏敏感性和特异性分别为感性和特异性分别为82、91 11心梗室壁瘤医学知识 室壁瘤部位与心电图变化室壁瘤部位与心电图变化 前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表现为前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表现为V1-V5多个导联多个导联ST段抬高段抬高(阳性率阳性率70%)后壁和侧壁室壁瘤为后壁和侧壁室壁瘤为、aVF导联导联ST段抬高段抬高或胸前导联或胸前导联ST段压低段压低(阳性率阳性
10、率50%)下壁室壁瘤的下壁室壁瘤的ST段改变不明显段改变不明显 如心肌梗死后合并有两处以上室壁瘤发生，则如心肌梗死后合并有两处以上室壁瘤发生，则ST段往往变化不明显段往往变化不明显 心电图运动负荷试验：运动后心电图在原有病理心电图运动负荷试验：运动后心电图在原有病理性性Q波的导联上波的导联上ST段抬高，提示室壁运动障碍，段抬高，提示室壁运动障碍，这些病人多数有室壁瘤。部分室壁瘤患者静息心这些病人多数有室壁瘤。部分室壁瘤患者静息心电图无电图无ST段的改变段的改变13心梗室壁瘤医学知识 窗效应窗效应：瘢痕组织无自发电活动，：瘢痕组织无自发电活动，但能传导心室但能传导心室腔内对应部位正常心肌的负电位
11、，腔内对应部位正常心肌的负电位，从而使从而使ST段抬段抬高，此外，高，此外，LVA对应心肌代偿性增厚使心电相量对应心肌代偿性增厚使心电相量增大，使增大，使ST段抬高更明显，段抬高更明显，LVA切除后切除后ST段可回段可回落落 损伤电流损伤电流：LVA组织内散在存活心肌，舒张期自组织内散在存活心肌，舒张期自发性除极，产生损伤电流，使发性除极，产生损伤电流，使ST段抬高段抬高 局部心室壁运动障碍局部心室壁运动障碍：运动试验，：运动试验，放射性核素心放射性核素心室造影和心肌灌注显像证明心肌梗死患者运动时室造影和心肌灌注显像证明心肌梗死患者运动时 ST段抬高是因前壁运动障碍的加重引起，而不是段抬高是因
12、前壁运动障碍的加重引起，而不是梗死周围或远离梗死区缺血所致梗死周围或远离梗死区缺血所致14心梗室壁瘤医学知识 瘤区室壁外向膨凸，局部运动消失或呈矛盾运动，瘤区室壁外向膨凸，局部运动消失或呈矛盾运动，此征是此征是LVA的核心表现的核心表现 瘤区瘤区LVA变薄，可为正常同期心肌的变薄，可为正常同期心肌的1/3或更少，或更少，与正常心肌有明显界限与正常心肌有明显界限 有时可见瘤区心肌回声呈线性增强，与局部心肌有时可见瘤区心肌回声呈线性增强，与局部心肌纤维化、钙化有关纤维化、钙化有关 晚期可见左室、左房增大，左室射血分数下降晚期可见左室、左房增大，左室射血分数下降 部分病例可见瘤区内血栓形成，可呈回声
13、杂乱型部分病例可见瘤区内血栓形成，可呈回声杂乱型与回波增强型，后者多为陈旧性血栓机化与回波增强型，后者多为陈旧性血栓机化 乳头肌功能不全，二尖瓣关闭不全等乳头肌功能不全，二尖瓣关闭不全等 15心梗室壁瘤医学知识16心梗室壁瘤医学知识 选择性选择性X线左室造影线左室造影可对可对LVA得出明确的诊断，并得出明确的诊断，并对对LVA的大小、位置、异常搏动情况以及是否存的大小、位置、异常搏动情况以及是否存在附壁血栓作出准确判断在附壁血栓作出准确判断 局部室壁运动消失或呈矛盾运动膨出于室壁表面局部室壁运动消失或呈矛盾运动膨出于室壁表面 位于梗塞区域，与正常组织分界明显位于梗塞区域，与正常组织分界明显17
14、心梗室壁瘤医学知识18心梗室壁瘤医学知识 心动电影观察左室局部室壁呈矛盾运动或无运动心动电影观察左室局部室壁呈矛盾运动或无运动 舒张末与收缩末勾边重叠舒张末与收缩末勾边重叠 相位分布图示左室局灶性相位显著延迟，色阶与相位分布图示左室局灶性相位显著延迟，色阶与大血管，心房一致或几乎一致。相角程大于大血管，心房一致或几乎一致。相角程大于102以上，相位直方图呈双峰以上，相位直方图呈双峰 左室整体射血分数与局部射血分数、左室整体射血分数与局部射血分数、轴缩短率均轴缩短率均明显减低明显减低19心梗室壁瘤医学知识 室壁局限性显著变薄室壁局限性显著变薄(3mm)室壁变薄部呈低信号室壁变薄部呈低信号 舒张期
15、变薄部室壁即局限外凸舒张期变薄部室壁即局限外凸 其收缩期增厚消失其收缩期增厚消失 该部室壁运动反向或并存运动消失该部室壁运动反向或并存运动消失20心梗室壁瘤医学知识21心梗室壁瘤医学知识 主要应根据主要应根据LVA大小，对血流动力学影响的程度大小，对血流动力学影响的程度来决定来决定 LVA小者预后好，可考虑药小者预后好，可考虑药 物治疗物治疗 LVA大者目前多采用外科手术大者目前多采用外科手术 心肌梗死后早期再灌注心肌梗死后早期再灌注(发病发病4小时以内小时以内)可以挽救可以挽救心肌、缩小梗死范围，抑制心室扩大，改善收缩心肌、缩小梗死范围，抑制心室扩大，改善收缩功能：而发病功能：而发病 6 小
16、时以后再灌注虽不能产生挽救小时以后再灌注虽不能产生挽救心肌的作用，但可通过增加梗死区室壁僵硬度促心肌的作用，但可通过增加梗死区室壁僵硬度促进梗死愈合来抑制心室重构进梗死愈合来抑制心室重构22心梗室壁瘤医学知识 ACEI 阻滞剂阻滞剂 醛固酮醛固酮 合并血栓应用华法林合并血栓应用华法林23心梗室壁瘤医学知识 传统观念认为：已确诊室壁瘤，且有心绞痛、心传统观念认为：已确诊室壁瘤，且有心绞痛、心衰、室性心律失常及血栓形成等临床症状时，原衰、室性心律失常及血栓形成等临床症状时，原则上应手术则上应手术 目前认为，如果患者等到出现上述症状时，远期目前认为，如果患者等到出现上述症状时，远期生存率则较低。因此
17、明确诊断室壁瘤，伴有严重生存率则较低。因此明确诊断室壁瘤，伴有严重冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能逐渐恶化冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能逐渐恶化(左心室舒张末容积增大、左心室舒张末容积增大、EF值逐渐下降、二尖值逐渐下降、二尖瓣反流加重瓣反流加重)的无症状患者，目前主张手术治疗，的无症状患者，目前主张手术治疗，避免左心室重构加重，减少再次心肌梗死避免左心室重构加重，减少再次心肌梗死 但出现以下情况时，手术要非常谨慎但出现以下情况时，手术要非常谨慎;心脏射血心脏射血分数分数 25%，右心室功能不良，冠状动脉条件较，右心室功能不良，冠状动脉条件较差而不适宜行搭桥手术差而不适宜行搭桥手术24心
18、梗室壁瘤医学知识近年报道并发近年报道并发LVA的的 AM I患者预后较差患者预后较差 急性室壁瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死急性室壁瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死;慢性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死或发生猝慢性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死或发生猝死。死。5年生存率为年生存率为58-80，10年生存率为年生存率为34 既往文献表明既往文献表明:AMI 时时,心电图持续抬高心电图持续抬高 ST 段导联数越少段导联数越少,ST 段段抬高总振幅越低抬高总振幅越低,预后越好预后越好25心梗室壁瘤医学知识 合并糖尿病、高血压、高脂血症或慢性阻塞性肺合并糖尿病、高血压、高脂血症或慢性阻塞性肺病者病者,其预后与室壁瘤大小无明显关系其预后与室壁瘤大小无明显关系,多在多在 3 5 年内死于心力衰竭或室性心律失常室壁瘤可反复年内死于心力衰竭或室性心律失常室壁瘤可反复发生室性心律失常发生室性心律失常,且呈进行性恶化且呈进行性恶化,药物控制越药物控制越来越困难来越困难,最终多死于心室颤动最终多死于心室颤动 远期死亡的危险因素包括年龄，心功能评分，射远期死亡的危险因素包括年龄，心功能评分，射血分数小于血分数小于35，左心室舒张末压力大于，左心室舒张末压力大于20mmHg,和合并二尖瓣返流等和合并二尖瓣返流等26心梗室壁瘤医学知识
