1、心电图表现医学知识专心电图表现医学知识专题讲座题讲座 心电图心电图ST-T和和Q波的急性或进展性改波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生变有助于识别心肌梗死的发生,并提示梗塞相并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优势、关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现。由于急性心包炎、左室影响心电图的表现。由于急性心包炎、左室肥厚、肥厚、LBBB、Brugada综合征以及早期复极综合征以及早期复极综合征等均可表现为综合征等均可表现为ST段偏移段偏移,非冠脉疾病的非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现心肌纤
2、维化也可出现Q波波,因此因此仅凭仅凭ECG改变改变不能确诊心肌梗死的发生不能确诊心肌梗死的发生。心电图表现医学知识专题讲座2 可能进展为心梗的缺血性ECG表现 心肌缺血或心肌梗死的心肌缺血或心肌梗死的ECG异常包括异常包括PR段、段、QRS波群、波群、ST段或段或T波的改变。心肌缺血最早期的表现波的改变。心肌缺血最早期的表现为为ST段和段和T波的改变波的改变,相邻相邻2个以上导联个以上导联T波波幅对波波幅对称性增高提示随后称性增高提示随后ST段可能抬高。段可能抬高。ST段抬高的导段抬高的导联往往可见联往往可见R波波幅增高增宽。而波波幅增高增宽。而T波增高往往反波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟
3、。一过性映了缺血心肌的传导延迟。一过性Q波有时可见于波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者。死患者。心电图表现医学知识专题讲座3心电图表现医学知识专题讲座4表表2 2列举了可能发生急性心肌梗死的缺血性列举了可能发生急性心肌梗死的缺血性ECGECG改改变。变。J J点用于决定点用于决定STST段抬高的幅度。随年龄增加段抬高的幅度。随年龄增加,男性男性J J点抬高的比例降低点抬高的比例降低,而女性没有上述情况而女性没有上述情况,且且J J点抬高的现象比男性少见。相邻导联是指前点抬高的现象比男性少见。相邻导联是指前壁导联壁导联(V1
4、-V6)(V1-V6)、下壁导联、下壁导联(、aVF)aVF)、侧、侧壁或心尖导联壁或心尖导联(I(I、aVL)aVL)。V3RV3R和和V4RV4R导联反映右导联反映右心室情况。尽管要求心室情况。尽管要求STST段移位至少在相邻段移位至少在相邻2 2个以个以上的导联上的导联,但需注意的是但需注意的是,有时急性心肌缺血在有时急性心肌缺血在某一导联表现为某一导联表现为STST段明显移位段明显移位,而在相邻导联仅而在相邻导联仅有轻度移位有轻度移位,故故STST段移位程度较轻且不伴有高大段移位程度较轻且不伴有高大R R波并不能排除急性心肌缺血或梗死。波并不能排除急性心肌缺血或梗死。心电图表现医学知识
5、专题讲座5某些局部导联某些局部导联STST段抬高段抬高或病理性或病理性Q Q波比波比STST段压低更具段压低更具有特异性。而有特异性。而V1-V3V1-V3导联导联STST段段压低、尤其是终末压低、尤其是终末T T波阳性往波阳性往往提示心肌缺血往提示心肌缺血,而且可能伴而且可能伴随随V7-V9V7-V9导联导联STST段抬高段抬高0.1 0.1 mVmV。“后壁后壁”一词曾用来反一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段映比邻隔面的左心室基底段,现已现已不再使用不再使用,建议使用建议使用“下下基底部基底部”。下壁心梗患者建。下壁心梗患者建议同时记录右胸导联议同时记录右胸导联(V3R(V3R、V4R)
6、V4R)以明确是否合并右心室以明确是否合并右心室梗死。梗死。心电图表现医学知识专题讲座6急性胸部不适发作时急性胸部不适发作时,倒置倒置T T波的波的假性正常化提示可能存在急性心肌假性正常化提示可能存在急性心肌缺血。缺血。肺栓塞、颅内病变、心肌炎或心肺栓塞、颅内病变、心肌炎或心包炎均可导致包炎均可导致ST-TST-T的异常的异常,需进行需进行鉴别诊断。鉴别诊断。心电图表现医学知识专题讲座7当患者存在当患者存在LBBBLBBB时会为心肌梗死的时会为心肌梗死的诊断带来困难。以患者以往的诊断带来困难。以患者以往的ECGECG作作为参照将有助于诊断本次发作是否为参照将有助于诊断本次发作是否为急性心肌梗死
7、。存在右束支传导为急性心肌梗死。存在右束支传导阻滞阻滞(RBBB)(RBBB)的患者的患者,V1-V3,V1-V3导联导联ST-TST-T异常十分常见异常十分常见,但出现但出现STST段抬高或段抬高或Q Q波时则应考虑缺血或心梗。波时则应考虑缺血或心梗。心电图表现医学知识专题讲座8如表如表3 3所示所示,Q,Q波或波或QSQS型波通常是陈旧型波通常是陈旧心梗的特异性病征。数个导联同时发现心梗的特异性病征。数个导联同时发现Q Q波对诊断心肌梗死具有很高的特异性。波对诊断心肌梗死具有很高的特异性。STST段压低或单纯段压低或单纯T T波改变对于诊断心梗不波改变对于诊断心梗不具有特异性具有特异性,但
8、如果与但如果与Q Q波出现在相同导波出现在相同导联则心梗的可能性增大。例如小联则心梗的可能性增大。例如小Q Q波时限波时限0.03 s0.03 s且且0.02 s,0.02 s,深度深度0.1 mV,0.1 mV,同导同导联合并联合并T T波倒置提示为陈旧性心梗。波倒置提示为陈旧性心梗。心电图表现医学知识专题讲座10 混淆心梗诊断的混淆心梗诊断的ECGECG表现表现 V1V1导联呈导联呈QSQS型是正常的。额面电轴型是正常的。额面电轴介于介于030030度度,导联导联Q Q波波0.03 s0.03 s且且1/4R1/4R波幅度属于正常。额面波幅度属于正常。额面电轴介于电轴介于60906090度
9、度,aVL,aVL导联在正导联在正常情况下可出现常情况下可出现Q Q波。波。I I、aVLaVL、aVFaVF、V4-V6V4-V6导联的非病理性室间导联的非病理性室间隔隔Q Q波波0.03 s0.03 s且且1/4 R1/4 R波幅度。波幅度。预激、扩张型或阻塞型心肌病、预激、扩张型或阻塞型心肌病、LBBBLBBB、RBBBRBBB、左、左/右心室肥厚、右心室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病或高心肌炎、急性肺源性心脏病或高钾血症也可呈现钾血症也可呈现Q Q波或波或QSQS型。与型。与心肌缺血或心梗相似的心肌缺血或心梗相似的ECGECG表现表现见表见表4 4。心电图表现医学知识专题讲座11心电图
10、表现医学知识专题讲座12 再发心梗再发心梗 缺血症状持续缺血症状持续2020分钟以上分钟以上伴有伴有2 2个以上相邻导联新发个以上相邻导联新发Q Q波或波或STST段较之前抬高段较之前抬高0.1 mV0.1 mV考虑为再发考虑为再发心梗。心梗。STST段再次抬高也可见于致死段再次抬高也可见于致死性心脏破裂。性心脏破裂。心电图表现医学知识专题讲座13 冠脉血运重建冠脉血运重建 PCIPCI术中或术后可出现与自发心梗相似术中或术后可出现与自发心梗相似的的ECGECG异常改变。异常改变。CABGCABG术后也可出现新的术后也可出现新的ST-TST-T改变改变,但不必要诊断为心肌缺血。如但不必要诊断为
11、心肌缺血。如新出现病理性新出现病理性Q Q波波,尤其合并心脏标志物尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。力学紊乱时往往提示心肌梗死。心电图表现医学知识专题讲座14影像学检查影像学检查 心电图表现医学知识专题讲座15超声心动图、放射性核超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注素心室造影、心肌灌注显像显像(MPS)(MPS)、磁共振成像、磁共振成像(MRI)(MRI)、心脏正电子发射、心脏正电子发射断层显像断层显像(PET)(PET)和和CTCT等影等影像学技术在诊断心肌缺像学技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面血和急、慢
12、性心梗方面扮演着越来越重要的角扮演着越来越重要的角色。色。心电图表现医学知识专题讲座16超声心动图超声心动图:是一项具有良好是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像空间和时间分辨率的实时成像技术技术,在评价心肌厚度、肥厚在评价心肌厚度、肥厚性和静息运动等方面具有优势。性和静息运动等方面具有优势。心电图表现医学知识专题讲座17放射性核素成像技术放射性核素成像技术:铊铊-201-201、锝、锝-99m-99m、甲氧基异丁基异腈甲氧基异丁基异腈(MIBI)(MIBI)、替曲膦和氟、替曲膦和氟标记脱氧葡萄糖标记脱氧葡萄糖(18F-FDG)(18F-FDG)等放射性核素等放射性核素追踪剂通过心肌细胞代谢
13、可直接对心脏追踪剂通过心肌细胞代谢可直接对心脏进行成像。尽管放射性核素成像不能发进行成像。尽管放射性核素成像不能发现小灶心梗现小灶心梗,但仍是目前唯一直接评价心但仍是目前唯一直接评价心肌细胞活性的检查手段。其中肌细胞活性的检查手段。其中ECGECG门控的门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。能的可靠评估方法。心电图表现医学知识专题讲座18MRI:MRI:心血管系统心血管系统MRIMRI具有高具有高质量的空间分辨率和良好的质量的空间分辨率和良好的时间分辨率。目前时间分辨率。目前MRIMRI已成已成为评估心肌功能的标准方法为评估心肌功能的标准方
14、法,而且理论上检测心梗的效力而且理论上检测心梗的效力与超声心动图相似与超声心动图相似,但在评但在评价急性病症时由于费时较长价急性病症时由于费时较长而较少应用。顺磁性造影剂而较少应用。顺磁性造影剂的应用有助于评价心肌灌注的应用有助于评价心肌灌注,并能增加慢性纤维化心梗的并能增加慢性纤维化心梗的细胞外间隙。细胞外间隙。心电图表现医学知识专题讲座19CT:CT:梗死心肌起初在梗死心肌起初在CTCT下呈下呈现局灶性左室增强减弱现局灶性左室增强减弱,而而后在后在MRIMRI钆造影剂对比下呈钆造影剂对比下呈现增强延迟。现增强延迟。心电图表现医学知识专题讲座20 心梗急性期的影像学应用心梗急性期的影像学应用
15、:超声心动图超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因可评价多种非缺血性急性胸痛的原因,如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等;还可还可发现急性心梗的并发症发现急性心梗的并发症,如游离壁破裂、如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流。超声心动图或血引起的二尖瓣反流。超声心动图或ECG门控的核素成像结果正常门控的核素成像结果正常,在排除在排除急性心梗方面具有急性心梗方面具有95%98%的阴性预的阴性预测价值。局部室壁运动异常或室壁变测价值。局部室壁运动异常或室
16、壁变薄既可能由急性心梗引起薄既可能由急性心梗引起,也可能由于也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失导致局部存活心肌的丢失,因此影像学因此影像学技术对于急性心梗的阳性预测价值较技术对于急性心梗的阳性预测价值较低。低。心电图表现医学知识专题讲座21 心梗愈合期和陈旧期的影像学应用心梗愈合期和陈旧期的影像学应用:影像影像学技术在评价心梗后静息和运动后的左室学技术在评价心梗后静息和运动后的左室功能方面十分有用功能方面十分有用,为今后可能诱发的缺为今后可能诱发的缺血提供信息。运动或药物诱发的负荷超声血提供信息。运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。通过对室壁运动、厚度心肌和存活心肌。通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价或瘢痕等的评价,无创影像学技术还可明无创影像学技术还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化区确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的域在高分辨率、造影剂增强的MRIMRI显像下显像下呈延迟增强呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。下瘢痕。心电图表现医学知识专题讲座22Thankyou!心电图表现医学知识专题讲座23
