1、急性胰腺炎医学知识讲座唐国都，教授，博士唐国都，教授，博士 博士生导师博士生导师 广西医科大学广西医科大学 第一附属医院第一附属医院 消化内科病区主任消化内科病区主任 系中华医学会消化内镜分会委员，中国医师协会消化系中华医学会消化内镜分会委员，中国医师协会消化医师分会常委，广西医学会消化内镜分会主任委员；广西医医师分会常委，广西医学会消化内镜分会主任委员；广西医师协会消化医师分会副会长。中华胰腺病学杂志师协会消化医师分会副会长。中华胰腺病学杂志、中国中国实用内科杂志实用内科杂志、胃肠病学与肝病杂志胃肠病学与肝病杂志、临床肝胆病临床肝胆病杂志杂志等编委。获广西科技进步奖等编委。获广西科技进步奖3
2、 3项。主持国家自然科学项。主持国家自然科学基金基金3 3项，广西科技厅卫生厅课题多项。重点研究急性胰腺项，广西科技厅卫生厅课题多项。重点研究急性胰腺炎基础与临床。已培养硕士博士研究生近炎基础与临床。已培养硕士博士研究生近8080多名。多名。2急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-113 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-114 定义定义 多种病因致胰酶多种病因致胰酶 释放释放 胰腺自身胰腺自身消化消化 化学性炎症化学性炎症(水肿、出血和水肿、出血和/或坏死）或坏死）临床特点临床特点 急性上腹痛急性上腹痛 恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热 血淀粉酶增高血淀粉酶增高急性胰腺炎医学知识讲座20
3、22-10-115 病因和发病机制病因和发病机制 胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病 胆石症是最常见的病因，胆道感染、胆道蛔虫亦引胆石症是最常见的病因，胆道感染、胆道蛔虫亦引 起。共同通道学说起。共同通道学说”急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-116十二指肠、胆道及胰腺解剖示意图十二指肠、胆道及胰腺解剖示意图急性胰腺炎医学知识讲座 大量饮酒和暴饮暴食。大量饮酒和暴饮暴食。乙醇刺激、乙醇刺激、OdiiOdii括约肌痉挛、十二指肠括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿、胰液内蛋白沉淀乳头水肿、胰液内蛋白沉淀 胰管阻塞：如结石、蛔虫、肿瘤等。胰管阻塞：如结石、蛔虫、肿瘤等。胰管压力增高、腺泡破裂、胰液渗入胰
4、管压力增高、腺泡破裂、胰液渗入 手术与创伤。手术与创伤。2022-10-117急性胰腺炎医学知识讲座 内分泌与代谢障碍：高血钙、高脂血症内分泌与代谢障碍：高血钙、高脂血症 （高甘油三酯血症性胰腺炎）（高甘油三酯血症性胰腺炎）感染：如急性传染病等。感染：如急性传染病等。药物：如药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素等。糖皮质激素等。其他：穿透性溃疡、十二指肠乳头邻近其他：穿透性溃疡、十二指肠乳头邻近 部位病变、遗传因素等。部位病变、遗传因素等。2022-10-118急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-119 发病机制发病机制 胰腺的保护机制胰腺的保护机制 抑制物（生
5、理性胰蛋白酶抑制物）抑制物（生理性胰蛋白酶抑制物）胰酶以一种酶原状态存在胰酶以一种酶原状态存在 致病条件下：致病条件下：酶原在胰腺激活酶原在胰腺激活 胰酶（磷酯酶胰酶（磷酯酶A A2 2、弹力蛋白酶、缓激肽弹力蛋白酶、缓激肽 等等）渗入胰腺实质，引起炎症、坏死。渗入胰腺实质，引起炎症、坏死。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1110 病理分型病理分型 急性水肿型急性水肿型 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1111 急性坏死型急性坏死型急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1112临床分型临床分型 1.轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP
6、)2.重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)3.中度重症急性胰腺炎（中度重症急性胰腺炎（moderately SAP,MSAP)急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1113 临床表现临床表现 一、一、症状症状 1.1.腹痛：为首发表现和主要症状。腹痛：为首发表现和主要症状。（1 1）部位：上腹中部、偏左或偏右）部位：上腹中部、偏左或偏右 （2 2）性质：刀割样痛、钻痛、绞痛）性质：刀割样痛、钻痛、绞痛 或钝痛。或钝痛。（3 3）放射：沿两肋呈带状向腰背部）放射：沿两肋呈带状向腰背部 放射。放射。（4 4）体）体位：仰卧位加重，前倾或弯位：仰
7、卧位加重，前倾或弯 腰抱膝后减轻。腰抱膝后减轻。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1114 2.2.恶心、呕吐、腹胀。恶心、呕吐、腹胀。3.3.发热：中度热或高热。发热：中度热或高热。4.4.休克：见于休克：见于SAP，多为低血容量，多为低血容量 性休克。性休克。5.5.水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、代酸、代碱、低钾、低镁血症、代酸、代碱、低钾、低镁血症、低鈣血症。低鈣血症。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1115 二、体征体征 1.1.MAP：体征较轻。体征较轻。腹部可有压痛。腹部可有压痛。2.SAP：上腹明显压痛，上腹明显压痛，可有肌紧张及反跳痛
8、。可有肌紧张及反跳痛。腹、胸水：常可见到、腹、胸水：常可见到、有时呈血性。有时呈血性。腹块：腹块：胰腺脓肿、假性囊肿。胰腺脓肿、假性囊肿。皮肤瘀斑：皮肤瘀斑：GreyTurner征征 GreyTurner征，征，Cullen征征 急性胰腺炎医学知识讲座Cullens and Grey-Turnersign16急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1117 黄疸：梗阻性或肝细胞性黄疸：梗阻性或肝细胞性 并发症并发症 一、局部并发症一、局部并发症 胰腺脓肿胰腺脓肿 高热、腹痛、上腹包块高热、腹痛、上腹包块。常在。常在SAPSAP起病起病2-32-3周后形成。周后形成。急性胰腺炎医学知识讲座2022
9、-10-1118急性胰腺炎医学知识讲座 胰腺假性囊肿（胰瘘）胰腺假性囊肿（胰瘘）SAP起病3-4周后形成，为胰液和液化的坏死组织包裹形成，囊壁无上皮。2022-10-1119急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1120 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1121 二、全身并发症全身并发症 SAP可导致不同程度的可导致不同程度的MODS：心血管：心衰、心律失常、血栓性静脉炎心血管：心衰、心律失常、血栓性静脉炎 呼吸：呼吸：ARDS、肺炎肺炎 泌尿：急性肾衰泌尿：急性肾衰 消化：消化道出血、肠屏障功能障碍消化：消化道出血、肠屏障功能障碍 内分泌：糖尿病、高血糖内分泌：糖尿病、高血糖 脑：脑：
10、胰性脑病胰性脑病 全身：腹腔间隔室综合征全身：腹腔间隔室综合征（ACS)、败血症败血症 及真菌感染及真菌感染 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1122 实验室和其他检查实验室和其他检查 一、一、血象血象 白细胞增多、粒细胞核左移。白细胞增多、粒细胞核左移。二、血、尿淀粉酶测定血、尿淀粉酶测定 血淀粉酶在起病后血淀粉酶在起病后612小时开始上小时开始上 升，升，48小时后开始下降，持续小时后开始下降，持续35天。天。血淀粉酶增高，血淀粉酶增高，正常值正常值3倍可确诊。倍可确诊。尿淀粉酶增高，尿淀粉酶在发病尿淀粉酶增高，尿淀粉酶在发病12 14小时开始升高，下降较慢，持续小时开始升高，下降较
11、慢，持续12周。周。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1123 淀粉酶增高程度与病情严重性不淀粉酶增高程度与病情严重性不平行。平行。淀粉酶增高还见于溃疡病穿孔、淀粉酶增高还见于溃疡病穿孔、胆石症胆石症胆囊炎、肠梗阻等，不超过正胆囊炎、肠梗阻等，不超过正常值常值2 2倍。倍。胸、腹水淀粉酶明显增高。胸、腹水淀粉酶明显增高。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1124 三、三、血清脂肪酶血清脂肪酶 在起病后在起病后2472小时开始上升，持续小时开始上升，持续710天。天。四、四、C反应反应蛋白蛋白 胰腺坏死时增高。胰腺坏死时增高。五、五、生化检查生化检查 血钙降低，血钙降低，1.75mmol
12、/L，见于见于SAP。高。高血糖，高胆红素血症，血清血糖，高胆红素血症，血清AST、LDH增增高，血清白蛋白降低，低氧血症。高，血清白蛋白降低，低氧血症。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1125 六、影像学检查六、影像学检查1.X线腹部平片：可发现麻痹性肠梗阻并可排除其线腹部平片：可发现麻痹性肠梗阻并可排除其他急腹症。他急腹症。2.腹部腹部B超：胰腺弥漫增大，边缘不规则超：胰腺弥漫增大，边缘不规则，坏死区呈，坏死区呈低回声或低密度图像，可发现胰腺脓肿或假性囊肿、腹水低回声或低密度图像，可发现胰腺脓肿或假性囊肿、腹水 3.CT显像：对急性胰腺炎的诊断、评估严显像：对急性胰腺炎的诊断、评估严
13、 重程度尤其重程度尤其是是MAP和和SAP具有重要价值。具有重要价值。目前提倡行增强目前提倡行增强CT和动态和动态CT扫描。扫描。急性胰腺炎医学知识讲座 正常胰腺正常胰腺CTCT显像显像 增强增强CTCT显像，显示胰头部坏死，胰头显像，显示胰头部坏死，胰头 胰体部假性囊肿形成胰体部假性囊肿形成2022-10-1126急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1127 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1128 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1129 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1130 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断依据诊断依据 急性上腹痛急性上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶增高
14、血淀粉酶或脂肪酶增高 典型的胰腺炎影像学改变典型的胰腺炎影像学改变 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1132 鉴别诊断鉴别诊断 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 胆石症、急性胆囊炎胆石症、急性胆囊炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 心肌梗死心肌梗死 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1133 治疗治疗 强调多学科联合治疗强调多学科联合治疗 一、内科治疗一、内科治疗 （一）（一）监护：监护：SAP患者有条件应转入患者有条件应转入ICU。（二）（二）纠正水、电解质、酸碱失衡；纠正水、电解质、酸碱失衡；抗休克治疗抗休克治疗 TPN TPN+EN EN 急性胰腺炎医学知识讲座 1）复尔凯鼻胃管（PUR材质
15、）2）复尔凯螺旋型鼻肠管（Bengmark)肠内全营养治疗的管道选择（三）（三）营养支持治疗营养支持治疗34急性胰腺炎医学知识讲座35急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1136（四）（四）抗菌药物：抗菌药物：SAP应常规使用抗生素，抗应常规使用抗生素，抗生素选用原则：对胰腺有较好渗透性和对肠道生素选用原则：对胰腺有较好渗透性和对肠道移位细菌敏感的抗生素。常用药物为喹诺酮类移位细菌敏感的抗生素。常用药物为喹诺酮类和亚氨培南，应联合使用。和亚氨培南，应联合使用。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1137 （五）（五）抑制胰液分泌：抑制胰液分泌：禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 生长抑素：八肽和十
16、四肽生长抑素生长抑素：八肽和十四肽生长抑素 （六）（六）抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：抑肽酶抑肽酶(aprotinin)加贝酯（加贝酯（FOY，gabexate)急性胰腺炎医学知识讲座 二、二、内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST)EST)用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行EST和鼻胆管引流术（ENBD）。胆总管结石并急性胰腺炎2022-10-1138急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1139ERCPERCP取石取石急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1140鼻胆引流术：鼻胆引流术：ENBD急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1141ERCP取石取石急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1142 三、中医中药三、中医中药 常用清胰汤或柴芍承气汤等方剂，随症加减。常用清胰汤或柴芍承气汤等方剂，随症加减。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1143 四、外科治疗四、外科治疗 （一）腹腔灌洗（一）腹腔灌洗 可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶和细胞因子可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶和细胞因子 （二）手术（二）手术 急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1144 预后预后 轻症轻症 预后良好。预后良好。重症重症 病死率低于病死率低于20%20%。急性胰腺炎医学知识讲座2022-10-1145急性胰腺炎医学知识讲座
