1、抗凝和溶栓医学知识凝血酶间接抑制剂肝素：1916年Mclezn发现心磷脂和肝磷脂有明显的抗凝作用，1918年Howell命名为肝素，1935年肝素用于临川。肝素分子量10000-56000D，平均15000D，又称普通肝素。作用机制：通过多个环节发挥抗凝作用，主要是通过强化抗凝血酶，与之形成1:1复合物，使之发生构想改变才发生抗凝效应。应用剂量和方法：我国1ml含12500U=100mg 1）静脉注射：我国2012年防治指南提出UFH剂量有个体差异，一般起始剂量80-100U/Kg，以后以10-20U/（kg。h）静脉泵入，以4-6小时以APTT再做调整，INR保持在1.5-2.5,3-6天复
2、查血小板数预防HIT出现。2）皮下注射：吸收慢且均匀，血液处于有效低浓度的抗凝状态，持续时间长、使用方便、费用低、不良反应少。每日6000U，维持APTT至治疗范围。3抗凝和溶栓医学知识凝血酶间接抑制剂 3）术中应用：为防治血栓残留和新的血栓形成，外周血管重建和血管腔内手术肝素应用应适度，1mg/Kg静脉滴注，手术局部冲洗可用50mg肝素加入生理盐水500ml配制。主要的不良反应：UFH的耐药问题：规范的大剂量应用肝素后ACT和APTT不能达到预期水平时就成为“肝素抵抗”或“肝素耐药”反跳问题：是硫酸鱼精蛋白中和肝素造成的高凝血状态，后又出现的低凝血状态。肝素诱导血小板减少症（HIT）：1型（
3、良性或一过性）2型（严重或持久性）4抗凝和溶栓医学知识凝血酶间接抑制剂低分子肝素（LMWH）：1976年Johnson发现有一种分子量4000-7000U的肝素降解产物具有良好的抗凝效应，优点是有效、安全、起效快、可预测、治疗窗宽，成为目前临床应用的重要抗凝药物。作用机制：平均分子量6500，其抗Xa作用强，抑制凝血酶作用弱，因此抗凝作用时间长和出血不良反应少。通过内皮细胞的介导作用，引起t-RA（组织型纤溶酶原激活剂）和PGI2（前列环素）样物质释放增多，有利于内源性纤溶系统作用。应用为皮下注射 预防术后DVTE效果与UFH相同，甚而更为优越，没有或很少有明显的不良反应。不良反应：用量过大出
4、血，需应用鱼精蛋白中和来抑制其凝血活性，必要时多次静脉注射，血小板减少症发病率远低于UFH。5抗凝和溶栓医学知识凝血酶直接抑制剂阿加曲班（AB）：机制为直接抑制凝血酶产生抗凝作用。对心、脑缺血性疾病安全和有效。基于此药分子质量小，对急性动静脉陈旧或部分部分的动静血栓性疾病，均有良好的抗栓作用。2000年美国FDA批准AB治疗HIT，可以明显降低新的血栓栓塞、截肢和死亡。水蛭素：极强的直接抑制凝血酶的效应，几乎无毒性和无抗原性，在血浆中稳定，只与凝血酶特异结合，产生很强的抑制作用，90%经肾排出。6抗凝和溶栓医学知识维生素K依赖性抗凝剂（VKA）两大类：香豆素衍生物，有华法林，有名双香豆素、环香
5、豆素 茚满二酮衍生物。目前以华法林最为常用。7抗凝和溶栓医学知识新型抗凝剂以UFH为主的传统抗凝剂起效快，作用强，但半衰期短，和致死性可能的HIT风险。应用方便，安全有效（不监测，很少出血），半衰期长和不受年龄性别影响的优点。临床应用：达比加群：与低分子肝素的预防和出血率基本相似。磺达肝葵钠 依达肝素 利伐沙班 阿呱沙班 伊多塞班8抗凝和溶栓医学知识有关问题适应证：主要应用于急性外周动静脉血栓性疾病，用于腔内各诊断（如血管镜、血管内超声、造影等）技术实施及传统动脉重建手术（如转流术、血栓内膜剥脱术、超声消融术、导管取栓术）各种腔内介入手术实施，及围手术期血栓预防等。禁忌证：患者出血或有出血倾向
6、性疾病；活动性肺结核；活动性消化道溃疡（包括重症溃疡性结肠炎）；恶心高血压；各种原因（如高血压、肾病和糖尿病）引起的视网膜血管出血等均为禁忌；近期内大型外伤和大型手术，脑出血、脑外伤和脑手术、急性感染性心内膜炎、严重心、肝、肾功能障碍等亦为禁忌，高龄患者，如70-75岁以上慎用。9抗凝和溶栓医学知识有关问题检测要求：凝血酶原时间（PT）维持在正常的1-1.5倍 活化部分凝血酶原时间（APTT）在正常的1.5-2.5倍 激活部分凝血酶时间（ACT）达300-400秒不良反应：过敏的反应 肝素有一定的抗原性或因制剂不纯，也有1%-5%的过敏 反应，但罕有过敏性休克 出血 严格检测，出血率仍有5%-
7、10%，一旦发生，应立即停用或减量应用，4小时候后抗凝作用可逐渐消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白注射液1-1.5mg可中和1mg肝素，以最后一次肝素剂量计算，静脉滴注10分钟，不应超过50mg。10抗凝和溶栓医学知识溶栓疗法纤溶（溶栓）疗法是指用药物溶解动脉或静脉血栓而言。1950年Meneghini就试图用静脉注射疫苗产生的异性蛋白溶血反应来溶解血栓，但直到1955年Tillet等应用链激酶（SK）和1957年Plaug等应用尿激酶（UK）治疗血栓性疾病以后，才是溶栓疗法的正真开始。特别是近40年，第二代溶栓制剂和第三代新的复合溶栓制剂的问世，为急性动静脉血栓疾病患者提供了很多的溶栓机会。11抗
8、凝和溶栓医学知识溶栓疗法第一代溶栓制剂 链激酶制剂 链激酶（SK）重组SK（r-SK）是一种异性蛋白，具有弱抗原性 过敏反应及出血风险高 尿激酶 直接激活Plg使之转变为Pl，进而水解纤维蛋白、以及凝血因子（5、8）和酪蛋白等物质。血栓中的纤维蛋白对UK有亲和力，是UK很快渗入血栓，激活内部的Plg，从而导致血栓从内部溶解。还可以激活循环血液中的Plg使血栓从表面开始溶解 我国DVT治疗2012版的共识：首次UK4000U/Kg，30分钟静注，维持剂量60-120万U/d，必要时维持5-7天。12抗凝和溶栓医学知识溶栓疗法第二代：组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（t-PA）单链尿激酶型纤维蛋白溶解
9、酶原激活剂（scu-PA），现称单链尿激酶 或前尿激酶（Pro-UK）乙酰化纤维蛋白溶解酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）第三代 在一二代的基础上，应用基因和蛋白生物工程技术改良药物结构，延长半衰期和提高治疗效果 瑞替普酶 替奈普酶 拉诺替普酶 替尼普酶 孟替普酶 帕米普酶其他纤溶制剂 米曲霉素 蚓激酶 纳豆激酶（口服制剂）葡激酶13抗凝和溶栓医学知识纤溶制剂应用的有关问题禁忌证：有出血和出血倾向性疾病者，有活动性消化道溃疡和结核病者；严重 高血压（180/110mmHg）者；严重肝肾疾病和75-80岁以上高龄患者 慎重应用；有严重过敏史者，用SK、r-SK和SPSAC应慎重；近期有 链球菌
10、感染和6个月内曾用SK者不宜再用SK制剂治疗，因为体内SK抗 体水平高，用后有引起严重变态的反应的可能 10-15天内有中等以上手术者，有出血性眼病、心内血栓、内源性凝 血机制障碍和妊娠者是相对的禁忌证14抗凝和溶栓医学知识纤溶制剂应用的有关问题实验室检测：凝血酶时间（TT）控制在正常的2倍 凝血酶原时间（PT）正常的1-1.5倍 纤维蛋白原（Fg）不应低于1-1.5g/L 活化部分凝血酶时间（APTT）可延长1倍左右 纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）超过400mg/L时，并发出血率 高，应控制在300-400并发症 出血 严重反应主要发生SK及其制剂溶栓 主要是发热和畏寒，分别为40%-48%UK和t-PA偶有发热和恶心着分别在15%和5%左右。15抗凝和溶栓医学知识THANK YOU16抗凝和溶栓医学知识
