1、菌痢全科医学教材文档pptl志贺菌属，志贺菌属，G-G-无鞭毛杆菌无鞭毛杆菌l分四群，分四群，4040个血清型个血清型 痢疾志贺菌痢疾志贺菌 A A 福氏志贺菌福氏志贺菌 B B 鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌 C C 宋内志贺菌宋内志贺菌 D D 福氏志贺菌为主要流行菌株福氏志贺菌为主要流行菌株 l对外界的抵抗力强，在食物中存活对外界的抵抗力强，在食物中存活2 2周，对加周，对加热和消毒剂敏感热和消毒剂敏感l内毒素是致病的主要原因，内毒素是致病的主要原因，l但志贺菌还能产生强烈外毒素：具细胞毒、神但志贺菌还能产生强烈外毒素：具细胞毒、神经毒、肠毒素作用，引起严重症状经毒、肠毒素作用，引起严重症状二、流
2、行病学 1.1.传染源：病人、带菌者传染源：病人、带菌者 2.2.传播途径：传播途径：粪粪-口途径口途径 经食物、水和生活接触经食物、水和生活接触3.3.易感性：易感性：l 普遍易感普遍易感l 有短暂的免疫力有短暂的免疫力l 易复发易复发 取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力 有侵袭力的菌株才会引起发病有侵袭力的菌株才会引起发病三、发病机理三、发病机理 细菌细菌 肠肠 黏膜上皮细胞、固有层繁殖黏膜上皮细胞、固有层繁殖 小小A A痉挛痉挛 细胞缺血细胞缺血 坏死坏死 溃疡溃疡 临床症状临床症状 细菌很少进入黏膜下层、不引起败血症细菌很少进入黏膜下层、不引起败血症
3、内毒素：发热、毒血症状、过敏反应内毒素：发热、毒血症状、过敏反应DICDIC、休、休克克 菌痢的发病机制与病理解剖、临床表现菌痢的发病机制与病理解剖、临床表现 病菌病菌口口 胃胃 小肠小肠 乙状结肠直肠（固有层繁殖）乙状结肠直肠（固有层繁殖）毒血症毒血症 肠粘膜渗出性炎症肠粘膜渗出性炎症 发热发热 外毒素外毒素 腹痛、腹泻、粘液脓血、腹痛、腹泻、粘液脓血、N N系症状系症状 里急后重、左下腹痛、里急后重、左下腹痛、初期水样便初期水样便 肠肠 鸣音亢进鸣音亢进 病理 部位：乙状结肠、直肠部位：乙状结肠、直肠 严重者可累及整个结肠及回肠下段。严重者可累及整个结肠及回肠下段。四、临床表现 潜伏期一般
4、潜伏期一般1-21-2天天(数小时至数小时至7 7日日)临床类型急性菌痢急性菌痢 普通型普通型 轻型轻型 重型重型中毒性菌痢中毒性菌痢 休克型休克型 脑型脑型 混合型混合型慢性菌痢慢性菌痢 慢性迁延型慢性迁延型 急性发作型急性发作型 慢性隐匿型慢性隐匿型 普通型 1 1、寒战、发热、全身中毒症状、寒战、发热、全身中毒症状 2 2、腹痛、腹泻、黏液脓血便、腹痛、腹泻、黏液脓血便 3 3、里急后重、里急后重 4 4、左下腹压痛、左下腹压痛 5 5、重者有酸中毒、电解质紊乱、重者有酸中毒、电解质紊乱轻型（非典型）：全身毒血症状和肠道症状较轻，无里急后重全身毒血症状和肠道症状较轻，无里急后重重型 老年
5、、体弱、营养不良者老年、体弱、营养不良者 腹泻每天腹泻每天3030次以上次以上 严重腹胀、中毒性肠麻痹严重腹胀、中毒性肠麻痹 休克等休克等中毒性菌痢：儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达达4040以上，伴全身严重毒血症症状，可有精以上，伴全身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，可迅速发生循环及呼吸衰竭，故以严重毒血症、可迅速发生循环及呼吸衰竭，故以严重毒血症、休克和休克和(或或)中毒性脑病为主要临床表现，中毒性脑病为主要临床表现，肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发
6、病后发病后2424小时内可出现腹泻及痢疾样大便。小时内可出现腹泻及痢疾样大便。中毒性菌痢：分三型：休克型、脑型、混合型分三型：休克型、脑型、混合型中毒性菌痢：(1)(1)休克型休克型(周围循环衰竭型周围循环衰竭型)：主要表现为感：主要表现为感染性休克。染性休克。(2)(2)脑型脑型(呼吸衰竭型呼吸衰竭型)：以严重脑症状为主此：以严重脑症状为主此型较严重，病死率高。型较严重，病死率高。(3)(3)混合型：具有以上两型之表现，为最凶险混合型：具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高之类型，病死率很高。病程迁延超过二月病情未愈。病程迁延超过二月病情未愈。可能原因：可能原因：抗菌治疗不彻底；抗菌
7、治疗不彻底；免疫功能低下；免疫功能低下；慢性疾病慢性疾病 细菌因素、耐药株；细菌因素、耐药株；慢性菌痢：慢性菌痢：l 慢性迁延型慢性迁延型l 慢性隐匿型慢性隐匿型l 急性发作型急性发作型急性普通型菌痢鉴别诊断急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾细菌性食物中毒细菌性食物中毒鉴别要点鉴别要点 急性菌痢急性菌痢 阿米巴痢疾阿米巴痢疾病原流行病学病原流行病学 痢疾杆菌流行性痢疾杆菌流行性 阿米巴原虫散发性阿米巴原虫散发性全身症状全身症状 多有发热及毒血症状多有发热及毒血症状 多无发热少毒血症状多无发热少毒血症状胃肠道症状胃肠道症状 腹痛重，有里急后重腹痛重，有里急后重 腹痛轻，无里急后重腹痛轻，无里急后重 腹
8、泻每日腹泻每日10数次至数数次至数10次次 腹泻每日数次腹泻每日数次 多为左下腹压痛多为左下腹压痛 多为右下腹压痛多为右下腹压痛粪便检查粪便检查 量少黏液脓血便量少黏液脓血便 量多暗红色果酱样大便量多暗红色果酱样大便 镜检有多数红细胞镜检有多数红细胞 镜检有多数红细胞镜检有多数红细胞 白细胞白细胞 粪便培养有粪便培养有 白细胞少，有阿米巴白细胞少，有阿米巴 痢疾杆菌痢疾杆菌 滋养体滋养体 乙状结肠镜乙状结肠镜 肠黏膜弥漫性充血肠黏膜弥漫性充血 肠黏膜大多正常，有肠黏膜大多正常，有 检查检查 水肿、浅表溃疡水肿、浅表溃疡 散在溃疡，边缘深切散在溃疡，边缘深切 潜伏期潜伏期 数小时数日数小时数日
9、数日数周数日数周细菌性胃肠型食物中毒：细菌性胃肠型食物中毒：是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、金黄色葡萄病原菌有沙门菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等。球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。体发病的病史。有急性胃肠炎表现，有急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。物中检出同一病原菌。细菌 肠 黏膜上皮细胞、固有层繁殖(三）提高人群免疫力：
10、口服活疫苗 它不能在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜产生圈保护性抗体分泌型IgA，免疫力可维持612个月。大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。中毒型细菌性痢疾多见于(2003)(1)休克型(周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。5岁男孩，高热1天，腹泻6-7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。大便镜检WBC 20-30HP、RBC 5-10HP，发现有结肠阿米巴滋养体（烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量），此病人最
11、可能的诊断是重型不是菌痢正确分型。（一）管理传染源 病人应及时隔离，彻底治疗至粪便培养细菌阴性。(1)休克型(周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。小A痉挛 细胞缺血 坏死解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性细菌性痢疾病变最显著的部位是（2001）福氏志贺菌 B鲍氏志贺菌 C9男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5-6次日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。严重者可累及整个结肠及回肠下段。5岁男孩，高热1天，腹泻6-7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、
12、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。中毒型菌痢的鉴别诊断 1 1休克型需与其他感染性休克鉴别，如败血症休克型需与其他感染性休克鉴别，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，亦均可有发热及及暴发型流行性脑脊髓膜炎，亦均可有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌休克。血及大便培养检出不同的致病菌中毒型菌痢的鉴别诊断 2 2脑型需与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏脑型需与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，亦均可有发热、昏迷及惊厥。秋季，亦均可有发热、昏迷及惊厥。但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。为主，休克极少见。脑脊液检查有
13、异常变化，除颅压增高外，可有蛋脑脊液检查有异常变化，除颅压增高外，可有蛋白及白细胞数轻度增多，乙脑特异性白及白细胞数轻度增多，乙脑特异性IgMIgM阳性。阳性。治疗病原治疗：l参考当前菌株药物敏感情况参考当前菌株药物敏感情况l 喹诺酮类：有强的杀菌作用，对耐药菌株亦喹诺酮类：有强的杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收有较好的疗效，口服后可完全吸收l是目前治疗菌痢较理想的药物。是目前治疗菌痢较理想的药物。l(二二)复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑(SMZTMP)(SMZTMP)又称复又称复方新诺明。方新诺明。预防（一）管理传染源（一）管理传染源 病人应及时隔离，彻底病人应及时隔离，彻
14、底治疗至粪便培养细菌阴性。治疗至粪便培养细菌阴性。（二）切断传播径（二）切断传播径三管一灭三管一灭(管水、管粪、管理饮食及消灭苍管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇蝇)。(三）提高人群免疫力：口服活疫苗三）提高人群免疫力：口服活疫苗 它不能它不能在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜产生圈保护性抗体产生圈保护性抗体分泌型分泌型IgAIgA，免疫力可，免疫力可维持维持612612个月。个月。u目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是uA.福氏痢疾杆菌福氏痢疾杆菌uB.宋内氏痢疾杆菌宋内氏痢疾杆菌uC.鲍氏痢疾杆菌鲍氏痢疾杆菌uD.舒氏痢
15、疾杆菌舒氏痢疾杆菌uE.志贺氏痢疾杆菌志贺氏痢疾杆菌u答案：答案：Au男性，男性，18岁，岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，天来发热伴腹痛、腹泻，每日每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查，伴里急后重，粪便常规检查WBC 15-20个个HP，RBC 5-10个个/HPu1该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为uA.痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害uB.有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡uC.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起
16、肠溃疡病变痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变uD.结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡uE.特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应u答案：答案：Bu该病例用抗生素治疗该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什天，症状好转即停药，有可能产生什么后果么后果uA.病情加重，出现肠穿孔病情加重，出现肠穿孔uB.发生肠出血发生肠出血uC.转为慢性菌痢转为慢性菌痢uD.发生癌变发生癌变uE.合并败血症合并败血症u答案：答案：Cu解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进
17、入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期未有效、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期未有效根治时可转为慢性。根治时可转为慢性。u细菌性痢疾病理改变的部位是细菌性痢疾病理改变的部位是uA.盲肠盲肠uB.回肠末端回肠末端uC.直肠和乙状结肠直肠和乙状结肠uD.升结肠升结肠uE.降结肠降结肠u答案：答案：C急性普通型菌痢鉴别诊断E慢性迁延型细菌性痢疾急性发作溃疡呈环形与肠的长轴垂直2、腹痛、腹泻、黏液脓血便重型不是菌痢正确分型。小A痉挛 细胞缺血 坏死鲍氏志贺菌 C急性发作型毒血症 肠粘膜渗出性炎症病菌口 胃 小肠 乙状结肠直肠（固有层繁殖）福氏志贺菌 B取决于细菌数量、致病力
18、和人体抵抗力参考当前菌株药物敏感情况A急性轻型细菌性痢疾细菌因素、耐药株；uA.溃疡呈环形与肠的长轴垂直溃疡呈环形与肠的长轴垂直uB.溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行uC.溃疡呈烧瓶状口小底大溃疡呈烧瓶状口小底大uD.溃疡边缘呈堤状隆起溃疡边缘呈堤状隆起uE.溃疡表浅呈地图状溃疡表浅呈地图状u肠伤寒的肠溃疡特征肠伤寒的肠溃疡特征u答案：答案：Bu细菌性痢疾的肠溃疡特征细菌性痢疾的肠溃疡特征u答案：答案：Eu细菌性痢疾病理改变最主要的部位是细菌性痢疾病理改变最主要的部位是(2002,2003)uA.盲肠盲肠uB.回肠末端回肠末端uC.直肠和乙状结肠直肠和乙状结肠uD.升结
19、肠升结肠uE.降结肠降结肠u答案：答案：C(2002,2003)u急性细菌性痢疾病变最显著的部位是急性细菌性痢疾病变最显著的部位是（2001）uA.回肠末端回肠末端uB.直肠与乙状结肠直肠与乙状结肠uC.升结肠升结肠uD.降结肠降结肠uE.整个结肠整个结肠u答案：答案：B（2001）u中毒型细菌性痢疾多见于中毒型细菌性痢疾多见于(2003)u岁体格健壮的小儿岁体格健壮的小儿u个月体格健壮的婴幼儿个月体格健壮的婴幼儿uC.低出生体重儿低出生体重儿u岁营养状况较差的儿童岁营养状况较差的儿童u岁青春期儿童岁青春期儿童u答案：答案：A(2003)u9男，男，40岁，岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药个
20、月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5-6次日，次日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC 20-30HP、RBC 5-10HP，发现有结肠阿米巴滋养体（，发现有结肠阿米巴滋养体（烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量），此病人最可能的诊断是），此病人最可能的诊断是uA.急性菌痢急性菌痢uB.阿米巴痢疾阿米巴痢疾uC.慢性菌痢慢性菌痢uD
21、.慢性血吸虫病慢性血吸虫病uE.肠结核肠结核u答案：答案：Cu解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。目前合并阿米巴感染。u5岁男孩，发热岁男孩，发热1天，腹泻天，腹泻6-7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于满视野，诊断为
22、细菌性痢疾。其类型属于uA.普通型普通型uB.轻型轻型uC.重型重型uD.中毒型中毒型uE.慢性型慢性型u答案：答案：Au解析：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休解析：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选因此应选A。u5岁男孩，高热岁男孩，高热1天，腹泻天，腹泻6-7次，为粘液性脓血便，腹痛伴次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾
23、。其临床类型属于过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于uA.普通型普通型uB.轻型轻型uC.重型重型uD.中毒型中毒型uE.慢性型慢性型u答案：答案：Du解析：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症解析：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。状，属于中毒型。u女，女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断
24、是者可能的诊断是uA急性轻型细菌性痢疾急性轻型细菌性痢疾uB急性普通型细菌性痢疾急性普通型细菌性痢疾uC.中毒型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾uD慢性细菌性痢疾急性发作慢性细菌性痢疾急性发作uE慢性迁延型细菌性痢疾急性发作慢性迁延型细菌性痢疾急性发作u答案：答案：Bu3岁患儿，高热岁患儿，高热10小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻3次为稀次为稀水样便。查：水样便。查：T39，BP 5030mmHg，精神萎靡，全，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。CSF检查：细胞数检查：细胞数15000106L，蛋白微量，葡萄糖，蛋白微量，葡萄糖u22mmolL，该患儿可能的诊断是，该患儿可能的诊断是uA败血症，感染性休克败血症，感染性休克uB流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎uC流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎uD中毒型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾uE、化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎u答案：答案：D
