1、解读医院感染管理办法医医 院院 感感 染染 管管 理理 办办 法法w第一章第一章 总总 则则w第二章第二章 组织管理组织管理w第三章第三章 预防与控制预防与控制w第四章第四章 人员培训人员培训w第五章第五章 监督管理监督管理w第六章第六章 罚罚 则则w第七章第七章 附附 则则第一章第一章 总总 则则第一章第一章 总总 则则w第一条第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规，制定本办法。第一章第一章 总总 则则w第二条第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗
2、活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动 第一章第一章 总总 则则w第三条第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。w医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。第一章第一章 总总 则则w第四条第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。w县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内医院感染管理的监督管理工作。第二章第二章 组织管理组织管理第二章第二章 组织管理组织管理w第五条第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度、工作规范，严格执行有关技术操作规范和
3、工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第二章第二章 组织管理组织管理w第六条第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。w住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第二章第二章 组织管理组织管理w第七条第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院
4、长担任。委员会感染科医务部护理部临床检验手术室供应药事设备后勤健全的 医院感染管理组织w三级网络及信息交融系统，职责与任务清楚，运用信息交融决策管理系统流程顺利开展医院感染管理预防和控制工作医院感染管理办公室医院感染管理委员会临床科室的医院感染管理小组第二章第二章 组织管理组织管理w医院感染管理委员会的职责是：w（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；w（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；第二章第二章 组织管理组织管理w
5、（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价；w（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；第二章第二章 组织管理组织管理w（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；w（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;第二章第二章 组织管理组织管理w（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；w（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。医疗机构使用的消
6、毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；医护人员预防艾滋病防护流程第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。（三）负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告；（十二）完成医院感染管理委员会交办的其他工作。第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时
7、，所在地的疾病预防控制机构应及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据实际需要协助医疗机构的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持。（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。接受咨询临床科室的医院感染管理小组造成严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的
8、医院感染。第二章第二章 组织管理组织管理w第八条第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：w（一）负责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；第二章第二章 组织管理组织管理w（二）负责对医院感染发生情况以及医院卫生学、消毒灭菌效果、微生物耐药性等医院感染相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；w（三）负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告；w（四）负责对医院的清洁、消毒与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；各项监测工作第二章第
9、二章 组织管理组织管理w（五）负责对传染病的医院感染控制工作提供指导；w（六）负责对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；w（七）负责对医院感染暴发事件的报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；第二章第二章 组织管理组织管理w（八）负责对医务人员预防和控制医院感染的培训工作；w（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；w（十）负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的审核工作；w（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；w（十二）完成医院感染管理委员会交办的其他工作。医院感染管理办公室的职责：监督、监督、监测、监测、教育、教育、指导、指导、咨询咨询第二章
10、第二章 组织管理组织管理w第九条第九条 卫生部卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：w（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；w（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；第二章第二章 组织管理组织管理w（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；w（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；w（五）完成卫生部交办的其他工作。第二章第二章 组织管理组织管理w第十条第十条 省级人民政府卫生行政部门省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与
11、控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。第三章第三章 预防与控制预防与控制第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十一条第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十二条第十二条 医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：w（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；第三章第三章 预防与控制预防与控制w（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；w（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用
12、一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。w医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十三条第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，降低医院感染的危险因素。第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十四条第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十五条第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。职业安全防护的监测职业
13、安全防护的监测Multi-samplingNeedle with release buttonSP for Prevention of Percutaneous InjuriesNo Recapping标准预防措施医务人员艾滋病病毒职业医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则暴露防护工作指导原则（试行）（试行）卫医发卫医发2004第第108号号医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液人的血液、体液必须采取防护措施脱去手套后，脱去手套后，立即洗手，必立即洗手，必要时手消毒要时手消毒戴护目镜戴口罩戴手套或围裙穿隔离衣戴防护镜戴口罩戴手套
14、小心锐器刺伤锐器放入锐器盒内垃圾放入黄色袋手 接 触戴手套可能飞溅面部可能污染身体侵袭性操作 医护人员预防艾滋病防护流程医护人员预防艾滋病防护流程 第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；教育、指导、咨询教育培训（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据实际需要协助医疗
15、机构的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；临床科室的医院感染管理小组脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。（一）5例以上医院感染暴发；卫医发2004第108号医护人员预防艾滋病防护流程医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治
16、法及其配套规章和标准的有关规定执行。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者.（二）未设立医院感染管理部门、分管部门、人员负责医院感染预防与控制工作；（三）负责对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告；第三章 预防与控制爱爱滋滋病病职职业业暴暴露露发发生生紧紧急急处处理理措措施施消 毒 包 扎皮肤用肥皂液流动水冲洗，粘膜用生理盐水捏住伤口近心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液,同时用流动水冲洗报告评估暴露级别根据专家意见实施预防性用药方案，4小时内实施，不超过24小时第4、8、12周及第6月随访和咨询记记
17、录录整整个个过过程程，吸吸取取教教训训，强强化化预预防防措措施施科 室 负 责 人主管部门领导人医 院 感 染 办感染管理委员会一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度一级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或二级暴露且病毒载量水平为轻度二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或三级暴露不论暴露源水平为轻度或重度可不使用预防性用药使用基本用药程序强 化 用 药 程 序第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十六条第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理 第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十七条第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建
18、立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。w医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者.第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十八条第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：第三章第三章 预防与控制预防与控制w（一）5例以上医
19、院感染暴发；w（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；w（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第三章第三章 预防与控制预防与控制w第十九条第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：w（一）10例以上的医院感染暴发事件；w（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；w（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第三章第三章 预防与控制预防与控制w第二十条第二十条 医疗机构发生法定传染病的医院感染，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。第三章第三章 预防与控制预防与
20、控制w第二十一条第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第三章第三章 预防与控制预防与控制w第二十二条第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据实际需要协助医疗机构的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持。第四章第四章 人员培训人员培训第四章第四章 人员培训人员培训w第二十三条第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。第四章第四章 人员培训人员培训w第二十四
21、条第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第四章第四章 人员培训人员培训w第二十五条第二十五条 医疗机构应当制定并实施对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。第四章第四章 人员培训人员培训w第二十六条第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。第四章第四章 人员培训人员培训w第二十七条第二十七条 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，
22、落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。教育、指导、咨询教育培训教育培训 岗前培训岗前培训 继续教育继续教育 接受咨询接受咨询 现场指导现场指导自我教育提高自我教育提高第五章第五章 监督管理监督管理第五章第五章 监督管理监督管理w第二十八条第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当依照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。w第二十九条第二十九条 对医疗机构监督检查的主要内容是：w（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；第五章第五章 监督管理监督管理w（二）针对医院感染高危因素的
23、各项工作和控制措施；w（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；w（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；w（五）现场检查。第五章第五章 监督管理监督管理w第三十条第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。w第三十一条第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章第六章 罚罚 则则第六章第六章 罚罚 则则w第三十二条第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查
24、处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。第六章第六章 罚罚 则则w第三十三条第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：w（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；w（二）未设立医院感染管理部门、分管部门、人员负责医院感染预防与控制工作；第六章第六章 罚罚 则则w（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；w（四）违反无菌技术操作规范和隔离技术规范；w（五）未对消毒药械
25、和一次性医疗器械、器具进行审核；w（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。第六章第六章 罚罚 则则w第三十四条第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施造成医院感染暴发或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章第六章 罚罚 则则w第三十五条第三十五条 医疗机构发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染的传播，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任
26、人员给予降级、撤职、开除的行政处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章第六章 罚罚 则则w第三十六条第三十六条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。第七章第七章 附附 则则第七章第七章 附附 则则w第三十七条第三十七条 本办法中下列用语的含义：w（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。第七章第七章 附附 则则w（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。w（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。w（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
