1、XX市人民医院市人民医院手术安全培训 围手术期管理规定围手术期管理规定围手术期:即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段，是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。一、术前管理：一、术前管理：1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情。2、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。(即需输血准备）3、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，要严格按照手术分级管理原则根据各
2、级医生手术权限安排手术。一、术前管理：一、术前管理：4、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批。5、对重大（类以上手术）、疑难、破坏性、高风险、特殊身份病人及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，讨论由科主任主持。6、病危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，填写重大疑难手术审批单，经科主任审核，并报医务部批准。一、术前管理：一、术前管理：7、主管医师应做好术前小结记录。重大手术新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，并上报医务部备案。8、手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，征得其同意并由
3、病人或病人授权代理人签字同意手术。（如遇紧急手术或急救病人不能签字，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。）一、术前管理：一、术前管理：9、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看手术病人，了解病情。10、检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。11、择期手术，手术通知单需前一天送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。12、手术通知单应详细、准确填写到位。一、术前管理：一、术前管理：13、手术当日病人作好术前准备后，由手术科室护理人员带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。14
4、、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。二、手术当日管理：二、手术当日管理：1、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的“三步核查”流程，实施再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、手术医师须9 00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。二、手术当日管理：二、手术当日管理：3、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病
5、人。4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务部进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意并签署术中改变（或增加）术式同意书后方可施行。二、手术当日管理：二、手术当日管理：5、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节，争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度配血。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗，除一、二
6、类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。二、手术当日管理：二、手术当日管理：7、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服、有无压疮及患者冷暖情况，手术过程中离开手术间不得超过两次。8、手术中如确需更改原订手术方案、术试或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。二、手术当日管理：二、手术当日管理：9、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。10、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并
7、在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。二、手术当日管理：二、手术当日管理：11、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。12、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻醉药。13、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须
8、有麻醉医生陪同。三、术后管理：三、术后管理：1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。检查患者身体各种束缚带是否已解除、各种管道是否通畅等。2、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。三、术后管理：三、术后管理：3、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格按照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。病人送至病房后，接送双方必须有书面
9、交接，以病历中签字为准。4、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。5、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见由经治医生开具，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。三、术后管理：三、术后管理：6、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。7、手术记录应由主刀医生按病历书写规范要求书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。8、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。三、术后管理：三、术后管理：9、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术
10、者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。手术部位标示制度与工作流程手术部位标示制度与工作流程手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用龙胆紫或记号笔 在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。要严格执行术前讨论制度及围 手术期管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度。各科手术部位标识及要求：（1）普外科以记号笔标识于相应手术体表部位。（2）骨科以记号笔标识于手术部位体表，开放性骨折以包扎或固定作为标识。（3）耳鼻喉科以记号笔标示于手术侧耳后体表分
11、别以“T”“喉”，“E”“耳”“N”“鼻”。（4）泌尿科以记号笔标示于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于耻骨区体表。（5）脑外科以记号笔标示于患侧头皮。（6）肿瘤外科以记号笔标示于手术部位体表。各科手术部位标识及要求：（7）胸外科以记号笔标示于患侧腋中线，若病变位于纵隔，以记号笔标识于胸骨正中。（8）眼科以记号笔标示于患侧眉上方正中，以“”表示。（9）妇科以记号笔标示于手术部位体表；开腹手术在下腹正中线用“”标示；腹腔镜手术在近脐孔用“”标示；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“”标示。（10）口腔科手术部位体表；以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，标示于同侧的上唇或下唇。特殊患者的手
12、术部位标示对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓 名、性别、年龄、手术名称、手术部位），经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。手术标示病人工作流程第一步：术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。第二步：接送病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确
13、认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接到手术室。手术标示病人工作流程第三步：手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。手术标示病人工作流程第四步：术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始
14、前、患者离开手术室前“三确认”。手术部位识别、标示流程图手术部位识别、标示流程图处罚各类有创操作的标示参照本制度执行。发现未按要求标示者，主管医师按 100 元/例，责任护士按 50 元/例进行处罚，并予以院内通报。手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前，应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标示。并认真填写手术安全核查表经过反复核对，方可开始手术。此环节发现未按要求标示者，主管医师按 100 元/例，责任护士按 50 元/例，手术室接病人工作人员按 50 元/例、手术室巡回护士按 50 元/例，进行处罚，并予以院内通报。手术风险评估制度与流程手术风险评估制度与流
15、程凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写手术风险评估表。手术风险评估制度与流程手术风险评估制度与流程择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再
16、次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务部审批同意后方可手术。手术风险评估制度与流程手术风险评估制度与流程急诊手术患者，手术前由主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，必须同时向科主任汇报。手术风险评估制度与流程手术风险评估制度与流程由术者实施局部麻醉或其他无麻醉医师参与的手术由术者自行填写手术风险评估表。手术安全核查制度及流程手术安全核查制度及流程实施手术安全
17、核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。实施手术安全核查的内容及流程。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师
18、和麻醉医师报告。实施手术安全核查的内容及流程（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。（五）核查过程要求主持人唱读。手术安全核查制度手术安全核查制度 手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。手术安全核查表由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。监督管理监督管理医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查表应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。处罚手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。并予以院内通报。
