1、第三章第三章-全科医学医学全科医学医学的历史的历史第一节 全科医学的发展简史一、古代一、古代“郎中郎中”式的医治者（式的医治者（healerhealer）v古代朴素的自然哲学理论经验积累古代朴素的自然哲学理论经验积累v手段：不是干预疾病本身，而是刺激病人手段：不是干预疾病本身，而是刺激病人体内的自主调节系统，使之发生有利于健体内的自主调节系统，使之发生有利于健康的转变康的转变v目的：协助病人从病态自然恢复到身体与目的：协助病人从病态自然恢复到身体与精神的平衡状态，并非完全靠医生去精神的平衡状态，并非完全靠医生去“治治愈愈”二、近代的通科医生二、近代的通科医生1.1.1717世纪前的欧洲医生世纪
2、前的欧洲医生2.2.通科医生的诞生通科医生的诞生3.3.通科医生的命名及其资格标准的建立通科医生的命名及其资格标准的建立4.4.通科医生的服务特点通科医生的服务特点n 1919世纪初英国的世纪初英国的LancetLancet杂志首次将这杂志首次将这类具有多种技能的医生称为类具有多种技能的医生称为“general general practitionerpractitioner”，即通科医生，即通科医生简称简称GPsGPs。所以，通科医生是诞生于所以，通科医生是诞生于1818世纪的美洲，而世纪的美洲，而命名于命名于1919世纪的欧洲。世纪的欧洲。三、医学专科化和通科医疗的马鞍形变化三、医学专科化
3、和通科医疗的马鞍形变化 1.1.医学专科化与通科医疗的衰落医学专科化与通科医疗的衰落 （1 1）医学的专科化）医学的专科化 Johns Hopkins Johns Hopkins 医学院医学院 （2 2）医学的专科化对通科医生地位的影响）医学的专科化对通科医生地位的影响2.2.专科医学局限性的显现与通科医疗复兴专科医学局限性的显现与通科医疗复兴 （1 1）专科医疗的局限性）专科医疗的局限性 （2 2）通科医疗的复兴与全科医学的诞生）通科医疗的复兴与全科医学的诞生 （3 3）WONCAWONCA的诞生与发展的诞生与发展(World Organization of National College
4、s,and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians,WONCA,成立于成立于1972年年)医学专科化时代的特点医学专科化时代的特点1.“以医院为中心，以专科医生为主导，以医院为中心，以专科医生为主导，以消灭生物学疾病为目标以消灭生物学疾病为目标”2.医生成为对疾病自然进程线索的搜寻者，医生成为对疾病自然进程线索的搜寻者，患者言听计从。患者言听计从。3.由于卫生资源的配置不合理，通科医疗由于卫生资源的配置不合理，通科医疗被冷落被冷落4.由于疾病谱的改变，人们十分怀念通科由于疾病谱的改变，人们十分怀念通科医疗
5、医疗n1960s1960s1970s1970s，美国、加拿大两国又将全，美国、加拿大两国又将全国性全科医师学会更名为家庭医师学会。国性全科医师学会更名为家庭医师学会。family physicianfamily physician、family practicefamily practice、family medicinefamily medicine。n在美国，在美国，19691969年家庭医学被批准为第年家庭医学被批准为第2020个个医学专科，标志着家庭医学的诞生。医学专科，标志着家庭医学的诞生。第二节 全科医学产生的基础一、人口迅速增长与人口老龄化一、人口迅速增长与人口老龄化二、疾病谱和
6、死因谱的变迁二、疾病谱和死因谱的变迁三、医学模式的转变三、医学模式的转变四、医疗费用的迅速增加四、医疗费用的迅速增加五、卫生保健需求的市场化五、卫生保健需求的市场化一、人口迅速增长与人口老龄化 7月11日世界人口日（1990年）年代世界人口时间间隔1830年10亿1930年20亿100年1960年30亿30年1975年40亿15年1987年7月11日50亿12年1997年60亿10年我国人口增长速度年代总人口每增加1亿所用时间194919645亿 7亿7年半196419747亿 9亿5年197419959亿 12亿7年中国中国12亿人口日亿人口日1995年年2月月15日零时日零时q现在每撕下一
7、页日历，就有近现在每撕下一页日历，就有近6 6万新生儿降临炎黄万新生儿降临炎黄大地。水、耕地、森林、矿藏大地。水、耕地、森林、矿藏.几乎所有的几乎所有的资源平均数都在缩小；资源平均数都在缩小；q从从19741974年到年到19951995年的年的2121年间，人口在巨大大惯性年间，人口在巨大大惯性下增加了下增加了3 3亿，每增加亿，每增加1 1亿人口所用的时间又延长亿人口所用的时间又延长至至7 7年。年。q现在人口出生率稳定在现在人口出生率稳定在2020以下，并且在不断下以下，并且在不断下降，按国际通用标准，中国已属于低生育率国家降，按国际通用标准，中国已属于低生育率国家q20102010年达
8、年达1414亿，本世纪中叶达峰值：亿，本世纪中叶达峰值：1616亿亿人口老龄化对社会的影响q社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大，社会负担加重；显增大，社会负担加重；q老年人生理、心理方面特殊需求，医疗保健老年人生理、心理方面特殊需求，医疗保健需求需求n老年人生理功能衰退老年人生理功能衰退n患慢性退行性疾病患慢性退行性疾病n行为能力减退行为能力减退n社会地位和家庭结构改变带来的心里、情感障碍社会地位和家庭结构改变带来的心里、情感障碍上海市人口老龄化上海市人口老龄化n20002000年上海市常住人口中，年上海市常住人口中，6565岁及以上老岁及以上老
9、年人口为年人口为188188万人，占总人口的比重为万人，占总人口的比重为11.5%11.5%（全国平均为（全国平均为7%7%）n1990199020002000年，老年人口增加年，老年人口增加62.8962.89万人，万人，增长增长50.3%50.3%n在老年人口中，在老年人口中，8080岁及以上高龄老人为岁及以上高龄老人为29.8829.88万人，占老年人口比重的万人，占老年人口比重的15.9%15.9%全球人口老龄化趋势n目前，全球老年目前，全球老年人口总数为人口总数为6.296.29亿亿n到到20502050年，年，6060岁岁以上老人总数达以上老人总数达2020亿，占总人口亿，占总人口
10、21%21%，人口老龄，人口老龄化指数化指数100%100%0.422.053.3812.271.482.210.9630 02 24 46 68 8101012121414非洲非洲亚洲亚洲欧洲欧洲美洲美洲目前目前2050年2050年中国人口老龄化的压力已经开始显中国人口老龄化的压力已经开始显现现n目前，中国已有目前，中国已有2121个省个省(区、市区、市)成为人口老年型成为人口老年型地区。自地区。自19821982年第三次人口普查到年第三次人口普查到20042004年的年的2222年年间，中国老年人口平均每年增加间，中国老年人口平均每年增加302302万，年平均增万，年平均增长速度为长速度为
11、2.85%2.85%，高于，高于1.17%1.17%的总人口增长速度。的总人口增长速度。20042004年底，中国年底，中国6060岁及以上老年人口达到岁及以上老年人口达到1.431.43亿，亿，占总人口的占总人口的10.97%10.97%。老龄化水平超过全国平均值。老龄化水平超过全国平均值的有上海的有上海(18.48%)(18.48%)、天津、天津(13.75%)(13.75%)、江苏、江苏(13.75%)(13.75%)、北京、北京(13.66%)(13.66%)、浙江、浙江(13.18%)(13.18%)、重庆、重庆(12.84%)(12.84%)、辽宁、辽宁(12.59%)(12.59
12、%)、山东、山东(12.31%)(12.31%)、四川、四川(11.59%)(11.59%)、湖南、湖南(11.51%)(11.51%)和安徽和安徽(11.18%)(11.18%)等等1111个个省市。省市。21世纪中国人口老龄化发展趋势世纪中国人口老龄化发展趋势 n第一阶段，从第一阶段，从20012001年到年到20202020年是快速老龄化阶段。这一阶段，中国将平年是快速老龄化阶段。这一阶段，中国将平均每年增加均每年增加596596万老年人口，年均增长速度达到万老年人口，年均增长速度达到3.28%3.28%，大大超过总人口，大大超过总人口年均年均0.66%0.66%的增长速度，人口老龄化进
13、程明显加快。到的增长速度，人口老龄化进程明显加快。到20202020年，老年人年，老年人口将达到口将达到2.482.48亿，老龄化水平将达到亿，老龄化水平将达到17.17%17.17%，其中，其中，8080岁及以上老年人岁及以上老年人口将达到口将达到30673067万人，占老年人口的万人，占老年人口的12.37%12.37%。n第二阶段，从第二阶段，从20212021年到年到20502050年是加速老龄化阶段。伴随着年是加速老龄化阶段。伴随着2020世纪世纪6060年代年代到到7070年代中期的新中国成立后第二次生育高峰人群进入老年，中国老年年代中期的新中国成立后第二次生育高峰人群进入老年，中
14、国老年人口数量开始加速增长，平均每年增加人口数量开始加速增长，平均每年增加620620万人。同时，由于总人口逐万人。同时，由于总人口逐渐实现零增长并开始负增长，人口老龄化将进一步加速。到渐实现零增长并开始负增长，人口老龄化将进一步加速。到20232023年，老年，老年人口数量将增加到年人口数量将增加到2.72.7亿，与亿，与0-140-14岁少儿人口数量相等。到岁少儿人口数量相等。到20502050年，年，老年人口总量将超过老年人口总量将超过4 4亿，老龄化水平推进到亿，老龄化水平推进到30%30%以上，其中，以上，其中，8080岁及以岁及以上老年人口将达到上老年人口将达到94489448万，
15、占老年人口的万，占老年人口的21.78%21.78%。n第三阶段，从第三阶段，从20512051年到年到21002100年是稳定的重度老龄化阶段。年是稳定的重度老龄化阶段。20512051年，中国年，中国老年人口规模将达到峰值老年人口规模将达到峰值4.374.37亿，约为少儿人口数量的亿，约为少儿人口数量的2 2倍。这一阶段，倍。这一阶段，老年人口规模将稳定在老年人口规模将稳定在3-43-4亿，老龄化水平基本稳定在亿，老龄化水平基本稳定在31%31%左右，左右，8080岁及岁及以上高龄老人占老年总人口的比重将保持在以上高龄老人占老年总人口的比重将保持在25-30%25-30%，进入一个高度老龄
16、，进入一个高度老龄化的平台期。化的平台期。二、疾病谱和死因谱的变迁二、疾病谱和死因谱的变迁 2001年我国城市居民死因顺位年我国城市居民死因顺位恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万；万；脑血管病脑血管病111.01/10万；万；心脏病心脏病95.77/10万；万；呼吸系病呼吸系病72.64/10万；万；损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万；万；内分泌、营养和代谢及免疫疾病内分泌、营养和代谢及免疫疾病17.18/10万；万；消化系病消化系病17.06/10万；万；泌尿、生殖系病泌尿、生殖系病8.55/10万；万；精神病精神病5.37/10万；万；神经系病神经系病5.20/10万。万。二、疾病谱
17、和死因谱的变迁二、疾病谱和死因谱的变迁2001年我国农村居民死因顺位年我国农村居民死因顺位呼吸系病呼吸系病133.42/10万；万；脑血管病脑血管病112.60/10万；万；恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万；万；心脏病心脏病77.72/10万；万；损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万；万；消化系病消化系病24.14/10万；万；泌尿、生殖系病泌尿、生殖系病9.09/10万；万；新生儿病新生儿病791.2/10万（以出生活产数为分母）；万（以出生活产数为分母）；肺结核肺结核7.38/10万；万；内分泌、营养、代谢及免疫疾病内分泌、营养、代谢及免疫疾病6.59/10万。万。新传染病不断出现与
18、传统传染病复燃传染病不断出现与传统传染病复燃n埃博拉病毒埃博拉病毒 n嗜肺军团菌嗜肺军团菌n汉滩病毒汉滩病毒nHIVHIVn朊病毒朊病毒n冠状病毒冠状病毒 n禽流感病毒禽流感病毒WHO 1991年全球主要死因归类调查行为生活方式卫生服务8生物因素 15环境17 因素60 疾病谱和死因谱的改变对卫生服务提出了疾病谱和死因谱的改变对卫生服务提出了新的挑战：新的挑战：（1 1）致病因子）致病因子/危险因子复杂性；危险因子复杂性；（2 2）病理过程的长期性：多因多果；）病理过程的长期性：多因多果；（3 3）CURE CARECURE CARE 医疗照顾需要长期连续、就近、医患医疗照顾需要长期连续、就近
19、、医患 双方共同参与，照顾重于医疗干预。双方共同参与，照顾重于医疗干预。三、医学模式的转变三、医学模式的转变l什么是医学模式？什么是医学模式？l医学模式的转变经历了以下几个阶段：医学模式的转变经历了以下几个阶段：神灵主义神灵主义 (spiritualism medical model)(spiritualism medical model)自然哲学自然哲学(nature philosophical medical(nature philosophical medical model)model)机械论机械论(mechanistic medical model)(mechanistic medi
20、cal model)生物医学模式生物医学模式(biomedical model)(biomedical model)生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式(bio-psycho-(bio-psycho-social medical model)social medical model)生物医学模式特点生物医学模式特点生物心理社会医学模式特生物心理社会医学模式特点点还原论（但因单果）还原论（但因单果）Reductive method Reductive method 1.1.无法解释某些疾病无法解释某些疾病的心理社会病因，以的心理社会病因，以及疾病造成的种种不及疾病造成的种种不适适2.2.无法
21、解释生物学与无法解释生物学与行为科学的相关性，行为科学的相关性，更无法解释慢性病人更无法解释慢性病人的心身疾患和生活质的心身疾患和生活质量下降等问题量下降等问题整体论、系讨论（多因多果）整体论、系讨论（多因多果）Holistic methodHolistic method将还原论整合到系统论的框架将还原论整合到系统论的框架中，认为人的生命是一个开放中，认为人的生命是一个开放的系统，通过与周围环境的相的系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况力决定健康状况n医学模式的转变是医学发展的必医学模式的转变是医学发展的必然，医学模式的每一次转变都是然，医
22、学模式的每一次转变都是医学科学进步的标志！医学科学进步的标志！四、医疗费用和卫生经济学的压力四、医疗费用和卫生经济学的压力n医疗卫生费用的过快增长医疗卫生费用的过快增长n卫生资源的不合理使用卫生资源的不合理使用n“健康是一项基本人权健康是一项基本人权”？1998年5月第51届世界卫生大会WHO提出“21世纪人人享有卫生保健”全球战略目标：（1）使全体人民增加期望寿命并提高生活质量；（2）在国家之间和国家内部改进健康公平；（3）使全体人民利用可持续发展的卫生系统提供的服务。美国不同年代卫生经费占GNP比例卫生经费占GNP比例4.4%5.3%7.5%9.4%11.7%14.0%0.0%2.0%4.
23、0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%195019601970198019902000年代美国不同年代卫生经费开支亿美元16301777098501000020040060080010001200195019601970198019902000年代美国的医疗费用上涨情况1950年1981年平均住院医疗费/天15.62$284.30$平均住院费/人次126.52$2160.70$英国卫生经费占GNP百分比3.92%3.57%3.94%4.64%5.51%6.14%5.96%7.0%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%19
24、491955196019701975198019812000年代卫生经费占GNP百分比n在在19901990年以前，低位运行。年以前，低位运行。n19901990年，卫生总费用七百余亿元，年，卫生总费用七百余亿元，n20002000年，四千七百六十四亿元年，四千七百六十四亿元n占占GDPGDP的比重的比重19801980年为年为3.28%,19903.28%,1990年为年为3.87%,19953.87%,1995年为年为3.88%3.88%。1999WHO1999WHO最低标最低标准（准（5%5%），次年超过世界平均水平），次年超过世界平均水平（5.3%5.3%），达到），达到5.7%5.7
25、%。我国卫生总费用变化年份总费用占GDP19803.281990700亿元3.8719995WHO最低标准20004764亿元5.75.3为世界平均水平五、医疗保健机构功能分化要求重视五、医疗保健机构功能分化要求重视 基层卫生基层卫生1.1961年年Kerr White 等对社区居民患病等对社区居民患病与利用医疗资源情况的调查与利用医疗资源情况的调查2.理想的卫生保健体系：正三角形（金字理想的卫生保健体系：正三角形（金字塔形），不同级别的医疗保健机构各司塔形），不同级别的医疗保健机构各司其职，提高卫生资源利用的成本效益。其职，提高卫生资源利用的成本效益。居民患病对医疗资源的利用 1000人75
26、0人250人5人专科会诊9人住院理想的医疗保健系统正三角形基层医疗二级医疗三级医疗常见健康问题高危人群健康人群需专科医疗会诊疑难杂症第三节第三节 卫生改革赋予全科医学卫生改革赋予全科医学的使命出路在哪里？的使命出路在哪里？一、卫生保健的新趋势要求医学教育改革一、卫生保健的新趋势要求医学教育改革二、医疗服务系统要承担群体和个体的三二、医疗服务系统要承担群体和个体的三级预防任务级预防任务二、发展照顾医学二、发展照顾医学三、重塑形象推进卫生改革三、重塑形象推进卫生改革一、各国卫生保健趋势一、各国卫生保健趋势爱丁堡宣言（爱丁堡宣言（19881988）：）：n 社区卫生服务在卫生保健体系中的作用；社区卫
27、生服务在卫生保健体系中的作用；n社区是医学教育训练和科研的的重要场所；社区是医学教育训练和科研的的重要场所；n全科医生是社区卫生服务的学术核心和业全科医生是社区卫生服务的学术核心和业务骨干。务骨干。二、承担群体与个体的三级预防任务二、承担群体与个体的三级预防任务 1.1.生物医学模式的健康观生物医学模式的健康观2.WHO2.WHO关于健康的定义关于健康的定义3.3.全科医疗中的三级预防措施全科医疗中的三级预防措施三、发展三、发展“照顾医学照顾医学”1.1.关于关于“医学目的医学目的”的讨论的讨论2.2.医学目的的转变医学目的的转变3.cure 3.cure care care：治愈医学与照顾医学：治愈医学与照顾医学 医学目的the goals of medicine 1.对抗疾病和延长生命2.促进和维护健康3.解除疼痛和疾苦1.预防疾病和损伤，促进和维护死亡健康2.解除疾病引起的痛苦3.治疗和照顾患者和无法治愈者4.避免早死，追求安详传统的医学目的新的医学目的
