1、 十八项医疗核心制度解读质控科质控科背背 景景 建立国家医疗质量管理相关制度建立国家医疗质量管理相关制度 明确医疗质量管理的责任主体、组织明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。形式、工作机制和重点环节。强化监督管理和法律责任强化监督管理和法律责任 明确了明确了1818项医疗质量安全核心制度项医疗质量安全核心制度 引入了医疗质量管理工具概念引入了医疗质量管理工具概念12项13项1515项项17项最常见，最常见，包括：首诊负责制度、查房制度、包括：首诊负责制度、查房制度、会诊制度、抢救制度、术前病例讨论制度、会诊制度、抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨
2、论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度、新技术新业务准入管理制度、手术分级管理新技术新业务准入管理制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、医师值班制度、分级护理制度、查对制度、医师值班交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审批制度、医患沟通制度临床用血审批制度、医患沟通制度十八项医疗质量安全十八项医疗质量安全核心制度核心制度医疗质量安全核心制度解读1.1.首诊负责制首诊负责制目的目的消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词核心词“责任制”意义意义 在具有随机性变化的医疗环
3、境中，明确医疗责任主体制度 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2.2.三级医师查房制度三级医师查房制度查房形式查房形式 查房实行正（副）主任医师、
4、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时书写被带教医师的修改病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）
5、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。3.3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度要点讨论对象讨论对象 疑难病例疑难病例、入院三天内未明确诊断入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳治疗效果不佳、病情严重等病情严重等病例病例主持人主持人科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 相关人员相关人员 疑难病例：入院三天诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务
6、科根据具体情况组织全院进行讨论。全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。4.4.会诊制度会诊制度 详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；会诊过程中要严格执行诊疗规
7、范；严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。5.5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1 1、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。参加组织。2 2、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救
8、时）或书面告知病危随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。并签字。5.5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度 4 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。未能及时记录的，有关医务人员应当作及时、快速、准确、无误。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以说明。小时内据实补记，并加以说明。5 5、急救用品必须实行、急救用品必须实行“五定五定”，即定数量、定地点、定人员管理、，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。定期消毒灭
9、菌、定期检查维修。6 6、病情突变的危重病人，应及时通知、病情突变的危重病人，应及时通知科主任、科主任、医务科或总值班，医务科或总值班，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。配合。6.6.手术分级管理制度手术分级管理制度 总则总则 1.1.根据国务院医疗机构管理条例和卫生部根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医疗机构手术医疗机构手术分分级管理办法要求，结合级管理办法要求，结合医院医院工作实际，特制订工作实际，特制订医医院院手术分级管理制手术分级管理制度度。2.2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员
10、技术各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。状况，科学界定各级人员手术范围。3.3.根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术定期调整其手术范围范围。4.4.科室应严格监督落实各级医师手术范围，任何科室和个人不得科室应严格监督落实各级医师手术范围，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5.5.若遇特殊情况若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医
11、师，给予指导或协展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。助诊治。各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。7.7.术前讨论制度术
12、前讨论制度 讨论对象讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术（三（三级及以上手术）级及以上手术），必须进行术前讨论，一般应术前，必须进行术前讨论，一般应术前1-21-2天进行天进行。主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人员参加人员 科内所有医师参加，手术医师、科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、麻醉医师、护士长和责任护士长和责任护士护士。讨论内容讨论内容（讨论情况记入病历讨论情况记入病历）诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术风险评估风险评估及其预防措施
13、；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择及其预防措施；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择、手手术室的配合要求；术后注意事项；检查术前各项准备工作的完成情况。术室的配合要求；术后注意事项；检查术前各项准备工作的完成情况。注：注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前前2-32-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。8.8.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应在1 1周内组织讨论周内组
14、织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在2424小时内小时内讨论讨论 尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1 1周内进行讨论周内进行讨论主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人员参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加务科派人参加。必要时可开展。必要时可开展全院死亡病例讨论会全院死亡病例讨论会。各科对
15、每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。9.9.查对制度查对制度涉及科室：涉及科室：临床科室 病理科手术室 放射科输血科 功能科检验科 供应室药房10.10.病历管理制度病历管理制度 1 1）医务人员在医疗活动过程中形成的）医务人员在医疗活动过程中形成的2 2）文字、符号、图表、影像、切片）文字、符号、图表、影像、切片3 3）包括门（急）诊病历和住院病历）包括门（急）诊病历和住院病历病历书写的概念：病历书写的概念：1 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、
16、护）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料理等医疗活动获得有关资料2 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历书写的原则：病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范病历的概念病历的概念各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11.11.值班和交接班制值班和交接班制度度要点要点全院实行早班集体交班制度全院实行早班集体交班制度交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，交班时，值班医师应将重点患者向病区医护
17、人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。后病人情况和注意事项。护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接病区均实行病区均实行2424小时值班制。小时值班制。11.11.值班和交接班制值班和交接班制度度要点要点值班人员值班人员必须是必须是取得医师资格的取得医师资格的本院本院医师医师；实行三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度不实行三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度不得擅离职守。
18、三线值班医师需保持联系电话通畅；得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅；及时书写接诊病人病历及处理记录，认真填写值班记录；及时书写接诊病人病历及处理记录，认真填写值班记录；对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。12.12.分级护理制度分级护理制度护理级别护理级别认定办法认定办法 凡是近年来在国内外医学领域具凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术项目和尚未使用的临床医过的诊疗技术项目
19、和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为疗、护理新手段，称为新技术、新项目。新技术、新项目。“危急值”是指医技检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，患者可能处于生命危险状态，临床医生需要及时得到检查信息。医院等级评审核心条款之一 当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告
20、人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。经临床长期应用经临床长期应用证明安全、有效，证明安全、有效，对细菌耐药性影对细菌耐药性影响较小，价格相响较小，价格相对较低的抗菌药对较低的抗菌药物。物。非限制使用经长期临床应用经长期临床应用经经临床长期应用证明临床长期应用证明安全、有
21、效，对细安全、有效，对细菌耐药性影响较大，菌耐药性影响较大，价格相对较高的抗价格相对较高的抗菌药物菌药物。限制使用1.1.需要医院内部授权的需要医院内部授权的感染科、呼吸科、感染科、呼吸科、ICUICU、药学部具高级技术任职药学部具高级技术任职资格的医师或药师会诊资格的医师或药师会诊同意后同意后2.2.不得在门诊使用不得在门诊使用3.3.特殊情况需越级使用，特殊情况需越级使用，使用时间限定使用时间限定24h24h特殊使用 20112011年卫生部发布年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法：住 院 医 师 主 治 医 师 高级职称根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将
22、抗菌药物分为根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级三级：等级医院评审核心条款之一等级医院评审核心条款之一16.16.手术安全核查制度手术安全核查制度 实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施前麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试
23、结果、术前备血况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术开始前手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术患者离开手术室前室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术
24、中用药、输血的核查，清点手实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后最后三方确认后分别在手术安全核查表上签名三方确认后分别在手术安全核查表上签名 等级医院评审核心条款之一等级医院评审核心条款之一 工作目标工作目标科学、合理利用血液资源科学、合理利用血液资源确保临床用血安全、有效确保临床用血安全、有效两条主线两条主线 构建临床用血组织管理体系构建临床用血组织管理体系 加强对临床用血全过程管理加强对临床用血全过程管理17.临床用血制度临床用血制度 为加强医院网络管理，明确岗位为加强医院网络管理，明确岗位职责，规范操作流程，维护网络正常运职责，规范操作流程，维护网络正常运行，确保计算机信息系统的安全，制订行，确保计算机信息系统的安全，制订医院相关管理制度。医院相关管理制度。包括包括软件安全软件安全和和硬件网络安硬件网络安全全两部分。涉及网络管理、设备管理、两部分。涉及网络管理、设备管理、操作管理、网站管理、计算机使用管理操作管理、网站管理、计算机使用管理等。等。
