1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。目 录1、病例摘要2、护理问题及措施 4、护理经验与教训 3、护理重点及护理难点本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。一般资料n姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：201407054n确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院n诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；n入院查体：T36.5，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%n 神志清，精神萎，两下肺
2、叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音，咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿n心理：社会、经济支持良好n治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护胃，维持水电解质等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理评估1234 带入导管：胃管44cm 尿管20cm PICC长度41cm 外露5cm 5Braden压疮评分12分跌倒/坠床评分为2分一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅心理社会支持：良好既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “帕金森”病史
3、5年余本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。治疗经过2015年01月02日 2015年01月21日咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，气喘不适，口唇紫绀，面色少华，舌红，苔黄腻，脉细滑，血气分析示：PCO2：39.7 PO2：59 低氧血症明确 HB：8.8g/d1g中度贫血明确气喘症状改善，凝血五项示：D-二聚体升高大便次数多质稀 Na+：123mmol/L低钠血症明确2015年01月31日2015年02月03日咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81%。加强抗感染力度 告病
4、重，予多巴胺提升血压仍不能纠正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促，脉氧下降，立即提升吸氧浓度，吸痰数次，急查血气：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请麻醉科进行气管插管，在呼吸机辅助呼吸下Spo2：90%BP：90/40恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便次数多，考虑感染引起 神志不清，嗜睡，血压低，目前予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。治疗经过 2015年02月13日 2015年02月23日患者今日
5、今日气管插管满疗程，予拔出导管。即刻出现Spo2下降，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予无创呼吸机辅助呼吸患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关，予速尿利尿，今日出现血压低至44/27mmhg，予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉明升压考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。再次予气管插管2015年03月05日2015年03月07日患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前需大剂量多巴胺联合阿拉明升压，告知家属病情危重，家属给予理解本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿
6、。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。治疗经过 2015年03月09日患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，04：10经治疗患者血压：70/50mmhg 脉氧测不出，心率24次/分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。12345 护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效皮肤完整性受损呼吸机相关性肺炎有导管滑脱的风险本文档所提供的信
7、息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。相关因素护理预期目标评价气体交换受损呼吸道的分泌物过多肺部感染CO2潴留病人脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度适宜协助病人排痰氧疗/呼吸机辅助呼吸病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗给予机械排痰病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。相关因素护理预期目标评价 清理呼吸道无效反复感染 痰液多而粘稠，无法自主咳出咳嗽无力患者气道通畅，分泌物减少或清除保持病室空气清新、温湿度适宜卧床休息 湿化呼吸道 促进排痰遵医嘱给药患者痰液质稀机
8、械吸痰需求次数有所减少，但不能自主咳痰本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。皮肤完整性受损相关因素护理预期目标评价长期卧床营养差药物作用患者在院期间皮肤 完整无破损据压疮风险分值制定护理计划加强鼻饲营养（五度）患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤告知家属 刺激性药物使用注意事项患者面部出现5*5的压疮，防压疮护理措施有待加强本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。呼吸机相关性肺炎相关因素护理预期目标评价高龄、基础病多气管插管不能自主咳痰使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性
9、肺炎严格执行手卫生、无菌操作加强口腔护理、气道湿化 抬高床头（3045）采用密闭式吸痰管呼吸机管路每周更换一次患者发生呼吸机相关性肺炎本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。有导管滑脱的风险相关因素护理预期目标评价管道多患者躁动患者管道在位并通畅妥善固定导管约束保护，必要时使用镇静剂及时评估危险因素，做好预防床头接班，加强巡视PICC导管外移5cm本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。保持呼吸道通畅1防止压疮2护理重点防导管滑脱2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学
10、依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。保持呼吸道通畅原 因肺部感染呼吸道分泌物较多不能自主咳痰长期卧床对策及预防措施环境清洁、温湿度适宜及时清除呼吸道分泌物湿化和雾化疗法机械吸痰翻身拍背本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。防压疮原 因对策及预防措施压疮风险性评估使用无创呼吸机前对家属做好宣教 面罩每隔4h放松一次，根据情况可做局部按摩以能容纳1-2个手指为宜不要过紧做好皮肤护理，使用减压敷料给患者带全面口罩加强病情观察对于压痕明显且皮肤发红时，可用金霉素眼膏涂抹，定时换药面部消瘦长时间佩戴呼吸机面罩宣教不到位未采
11、取预防措施 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。防导管滑脱原 因患者出汗置敷贴潮湿松动患者躁动不安宣教力度不够巡视不到位患者神智不清对策及预防措施避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换患者出现躁动不安时，做好约束，必要时使用镇静剂做好导管滑脱风险评估，向家属强调注意事项加强巡视、床头交接本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理难点呼吸机相关性肺炎1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理难点呼吸机相关性肺炎VAP：
12、指机械通气48h后或停用机械通气、人工气道后48h内出现的肺炎临床表现：发热、呼吸道脓性分泌物 肺部闻及湿罗音 X线检查：显示肺部有浸润性阴影 痰培养分离到病原菌 白细胞计数增高本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理难点呼吸机相关性肺炎机械通气时间长呼吸道防御功能受损呼吸机管路的污染无菌操作不严格高 危因 素在VAP的防治中护理工作起到了相当的作用！护理工作做得好，在很大程度减少VAP发生！本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。VAP的预防体 位抬高患者床头30-45
13、鼻饲前抽吸胃内容物，判别胃内容物残留情况，以免返流气道管理采用密闭式吸痰管定时吸痰每周更换呼吸机管路及时倾倒冷凝水，避免流入气道湿化、口腔护理无菌原则严格遵守手卫生吸痰先吸气管插管内，再吸口鼻处，采用密闭式吸痰管定时抽吸气道分泌物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。预防VAP-护理中的不足无菌观念不强呼吸机相关性肺炎的概念模糊本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理经验血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或短时间的中
14、断，即可引起血压。心率的波动，不可避免要对药物进行更换单泵更换药液的方法：护士配置好药物，取下泵完的注射器，更换新的药液再排气，再进行更换，该方法简单，但是会出现药液中断，患者血压心率会有明显波动双泵更换药液的方法：备双注射泵，两个注射泵药液替换泵人，两条延长管，用三通控制，输入时只开通三通一个通路，接备用泵三通开关关闭，待原药液即将输完时，将提前配置好的装有药液的注射器安装在备用泵上，排气，调至速度，开启新配置药液的三通，5-10秒后（注射泵运转时间），确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完药物端的三通开关，新配置药液无间断持续给药血管活性药物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。护理经验与教训经 验采用密闭式吸痰管双泵更换在血管活性药物中的使用，维持患者血压相对平稳及时培训血管活性药物的观察要点，避免压疮发生使用中药金银花口腔护理使用气管插管固定器教 训呼吸机面罩使用期间，患者出现面部压疮PICC导管的异位本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。Thanks!请各位老师指正！
