1、咯血医学知识讲座咯血医学知识讲座v 咯血与呕血的概念及鉴别咯血与呕血的概念及鉴别v 咯血的病因及发生机制咯血的病因及发生机制v 咯血的临床表现和伴随症状咯血的临床表现和伴随症状v 咯血的问诊要点咯血的问诊要点 重点：重点：咯血的病因、临床表现、问诊要咯血的病因、临床表现、问诊要点点咯咯 血血咯血医学知识讲座2 咯血和呕血概念咯血和呕血概念v咯血咯血是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带咳嗽经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造
2、成窒息死亡，造成窒息死亡，v呕血呕血 是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。多见于食管、胃及十二指肠。咯血医学知识讲座3 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核肺结核 支扩支扩 消化性溃疡消化性溃疡 肝硬化肝硬化 胆道出血胆道出血 肺炎肺炎 肺癌肺癌 心脏病心脏病 急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎出血前症状出血前症状 喉部瘙痒喉部瘙痒 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽 上腹部不适上腹部不适 恶心恶心 呕吐呕吐出血出血 方式方式 咳出咳出 呕出呕出血液颜色血液颜色 鲜红鲜红 棕黑或暗红色棕黑或暗红色 偶有鲜红色偶
3、有鲜红色血内混有物血内混有物 泡沫及痰泡沫及痰 食物残渣及胃液食物残渣及胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无无 有有 可在呕血停止后仍持续数天可在呕血停止后仍持续数天出血后痰出血后痰 痰中常带血痰中常带血 无痰无痰的性状的性状咯血医学知识讲座4 发病机制发病机制 1血管通透性增加血管通透性增加 由于肺部的感染或血管栓塞时病原体及其他谢产物可由于肺部的感染或血管栓塞时病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进管壁通透性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间
4、隙进入肺泡而造成小量咯血入肺泡而造成小量咯血2血管壁侵蚀破裂血管壁侵蚀破裂 肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，脉血管瘤。在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息突然死亡。此种血管瘤多见于空洞性肺结核常造成窒息突然死亡。此种血管瘤多见于空洞性肺结核咯血医学知识讲座5 发病机制发病机制 3肺血管内压力增高肺血管内压力增高 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压心脏风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管病等情况下肺血管内压
5、力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血破裂而引起咯血4止凝血功能障碍止凝血功能障碍 常见于血小板减少性紫癜等血液病常见于血小板减少性紫癜等血液病、凝血因子缺陷或、凝血因子缺陷或凝血过程障碍、以及血管收缩不良等因素，凝血过程障碍、以及血管收缩不良等因素，也可能出现也可能出现咯血咯血5机械性损伤机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶支气管结石对血管的机械性损伤外伤或肺结核钙化灶支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血引起咯血 咯血医学知识讲座6 病因与发病机制病因与发病机制 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。v1 支气管疾病支气管疾病 常见有支气管扩
6、张症、支气管肺癌、支气管内常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、膜结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。所致。咯血医学知识讲座7 病因与发病机制病因与发病机制 v2 肺部疾病肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真
7、菌病死、肺寄生虫病、肺真菌病 等。肺炎出现的咯血，常见于肺等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为侵润性型、发生咯血的肺结核多为侵润性型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，肺结核咯血的机制为结核病变使毛
8、细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或血小块；如病变累及小血管使管血液渗出，导致痰中带血或血小块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。咯血医学知识讲座8 病因与发病机制病因与发病机制 v3 心血管疾病心血管疾病 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、
9、致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。破裂所致。咯血医学知识讲座9 病因与发病机制病因与发病机制 v4.全身性疾病全身性疾病 (1)血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再血液病：如白血病、血小板减
10、少性紫癜、再生障碍性贫血等。生障碍性贫血等。(2)急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。端螺旋体病等。(3)自身免疫性疾病：如白塞病等。自身免疫性疾病：如白塞病等。(4)其它：如子宫内膜异位症等。其它：如子宫内膜异位症等。咯血医学知识讲座10临临 床床 表表 现现v 口腔、咽部、鼻腔和上消化道出血，有时易与咯血混淆。口腔、咽部、鼻腔和上消化道出血，有时易与咯血混淆。首先必须与消化道出血鉴别。首先必须与消化道出血鉴别。口腔、咽部出血可以看到出血病灶。口腔、咽部出血可以看到出血病灶。鼻腔出血多从鼻前孔流出，常在鼻中隔前下方看到出血灶，鼻腔出血多从
11、鼻前孔流出，常在鼻中隔前下方看到出血灶，诊断容易。鼻后部出血量较多，易误诊为咯血，需用鼻咽诊断容易。鼻后部出血量较多，易误诊为咯血，需用鼻咽镜检查，可以看到血液从鼻后孔沿咽后壁下流。大咯血与镜检查，可以看到血液从鼻后孔沿咽后壁下流。大咯血与呕血（上消化道出血）鉴别。呕血（上消化道出血）鉴别。咯血医学知识讲座11临临 床床 表表 现现v1 年龄年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等，尖瓣狭窄等，40 岁以上的有长期吸烟史（纸烟岁以上的有长期吸烟史（纸烟 20 支支/日日*20 年以上）者，应高度注意支气年以上）者，应高度注意支气管肺癌的可
12、能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。能。咯血医学知识讲座12临临 床床 表表 现现v 2 咯血量咯血量 咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在血量在 100ml 以内为小量，以内为小量，100500ml 为中等量，为中等量，500ml 以上或一次咯血以上或一次咯血 100500ml 为大量。大量为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿。咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿
13、。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。咯血医学知识讲座13临临 床床 表表 现现v 3 颜色和性状颜色和性状 因肺结核，支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致因肺结核，支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁诱色血痰可见于典型的肺炎球咯血，其颜色为鲜红色；铁诱色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出
14、血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺梗死引起咯血为粘稠暗红色血痰。梗死引起咯血为粘稠暗红色血痰。咯血医学知识讲座15临临 床床 表表 现现v4 全身情况全身情况 咯血伴全身情况差，体重下降：多见于肺结核、咯血伴全身情况差，体重下降：多见于肺结核、肺癌。肺癌。全身情况尚可但反复咯血：支气管扩张、肺囊全身情况尚可但反复咯血：支气管扩张、肺囊肿。肿。咯血医学知识讲座16临临 床床 表表 现现v5 病史病史 有生食石蟹等，
15、咯血应考虑肺血吸虫病。有生食石蟹等，咯血应考虑肺血吸虫病。有钩端螺旋体、流行性出血热等流行地区居住有钩端螺旋体、流行性出血热等流行地区居住者，咯血需考虑以上疾病者，咯血需考虑以上疾病 有结核病家族史，或接触结核病病人，咯血需有结核病家族史，或接触结核病病人，咯血需考虑肺结核考虑肺结核咯血医学知识讲座17伴伴 随随 症症 状状v1 咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。肺癌等。v2 咯血伴胸痛咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、
16、支气管肺癌等。梗死、支气管肺癌等。v3 咯血伴呛咳咯血伴呛咳 见于支气管肺炎、支原体肺炎。见于支气管肺炎、支原体肺炎。咯血医学知识讲座18伴伴 随随 症症 状状v4 咯血伴脓痰咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。v5 咯血伴皮肤粘膜出血咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病可见于血液病、风湿病及肺出血钩端螺旋体病和流行性出血热等。及肺出血钩端螺旋体病和流行性出血热等。v6 咯血伴杵状指咯血伴杵状指 见于支气管扩张症
17、、肺脓肿、见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。支气管肺癌等。v7 咯血伴黄疸咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。肺炎、肺梗死等。咯血医学知识讲座19问问 诊诊 要要 点点v1 确定是否咯血确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血。首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及其血中有无混合物等。颜色及其血中有无混合物等。v2 发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状 仔细询问发病年龄及咯仔细询问发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。如青壮年大血性状对分析咯血病因有重要意义。
18、如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张症等；中年以上咯血多考虑肺结核、支气管扩张症等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咯砖红色胶冻可能；中老年有慢性潜在疾病出现咯砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等。样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等。咯血医学知识讲座20问问 诊诊 要要 点点v3 伴随症状伴随症状 询问有无伴随症状是进行鉴别诊断询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、先须考虑肺炎、肺结核、
19、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤粘膜出血须杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤粘膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。流行性出血热等。v4 个人史个人史 须注意有无结核病接触史、吸烟史、须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性锋粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。职业性锋粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。血均须结合上述病史作出诊断。咯血医学知识讲座21病例分析病例分析 1 患者，男患者，男，39岁岁。因
20、反复。因反复咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血2年，加重伴发热年，加重伴发热 2天天 入院。缘于入院。缘于 2年前感冒后开始出现年前感冒后开始出现 咳嗽、咳痰，痰黄，胸闷气促，咳嗽、咳痰，痰黄，胸闷气促，偶伴有咯血，咳痰后胸闷症状减轻。偶伴有咯血，咳痰后胸闷症状减轻。平时患者只能从事轻体力劳动。平时患者只能从事轻体力劳动。2天前再次感冒后，咳嗽、咳痰症状加重，伴有发热，最高天前再次感冒后，咳嗽、咳痰症状加重，伴有发热，最高39.5，痰量多，颜色黄脓性，出现咯血症状，每天数口血痰痰量多，颜色黄脓性，出现咯血症状，每天数口血痰 ，食欲下降。，食欲下降。查体：体温查体：体温39.2，脉搏，脉搏120次
21、次/分，呼吸分，呼吸26次次/分，神志清楚，端坐位，分，神志清楚，端坐位，双肺闻及湿性罗音，杵状指。双肺闻及湿性罗音，杵状指。胸部胸部CT:支气管扩张支气管扩张 诊断：支气管扩张伴肺部感染诊断：支气管扩张伴肺部感染 咯血医学知识讲座22病例分析病例分析 2 患者，男患者，男，81岁岁。因反复咳嗽。因反复咳嗽咯血丝痰咯血丝痰3月月，加重伴气短，加重伴气短2周周 入入院。既往吸烟院。既往吸烟40余年，每天余年，每天1包。缘于包。缘于 3月前月前 开始出现咳嗽、咳痰，痰开始出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，时有时无，中带血丝，时有时无，未予以重视，予以自服消炎、止咳药物治疗，未予以重视，予以自服消炎、止咳
22、药物治疗，效果不佳，而后症状逐渐加重，每日均有血痰，伴有效果不佳，而后症状逐渐加重，每日均有血痰，伴有 活动后气短，活动后气短，时有低热。时有低热。查体：体温查体：体温37.2，脉搏，脉搏118次次/分，呼吸分，呼吸25次次/分，消瘦，双肺呼吸分，消瘦，双肺呼吸音减弱。音减弱。胸部胸部CT；右上肺癌、纵隔淋巴结增大；右上肺癌、纵隔淋巴结增大。诊断：右上肺癌诊断：右上肺癌 咯血医学知识讲座23病例分析病例分析 3 患者，男患者，男，85岁岁。因反复咳嗽。因反复咳嗽、咳痰、咳痰20余年，加重伴发热余年，加重伴发热3天天 入院。患入院。患者既往：慢性支气管炎病史者既往：慢性支气管炎病史20余年。余年
23、。3天前开始咳嗽、咳痰症状加重伴发热，天前开始咳嗽、咳痰症状加重伴发热，住院当天上午发作气喘，急诊入院。胸部住院当天上午发作气喘，急诊入院。胸部CT:双下肺炎，予以消炎、化痰、双下肺炎，予以消炎、化痰、平喘等治疗。入院第二天中午上完厕所，突发呼吸困难，平喘等治疗。入院第二天中午上完厕所，突发呼吸困难，查体：体温查体：体温37.2，脉搏，脉搏134次次/分，呼吸分，呼吸32次次/分，双肺呼吸音弱分，双肺呼吸音弱，满布哮，满布哮鸣音，心电监护血氧饱和度鸣音，心电监护血氧饱和度60-70%予以呼吸机辅助呼吸、激素、平喘予以呼吸机辅助呼吸、激素、平喘 等处理，等处理，40分钟后血氧饱和度上升至分钟后血
24、氧饱和度上升至95%左右，但仍气喘，左右，但仍气喘，1.5小时后出现粉红色泡沫痰，予以镇静、利尿、营养小时后出现粉红色泡沫痰，予以镇静、利尿、营养心肌等治疗，后气喘症状逐渐减轻。此后心肌等治疗，后气喘症状逐渐减轻。此后3天均有暗红色血痰。天均有暗红色血痰。咯血医学知识讲座24病例分析病例分析 3诊断：诊断：1、肺部感染、肺部感染 2、急性左心衰、急性左心衰 3、I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 咯血医学知识讲座25病例分析病例分析 4 患者，男患者，男，65岁岁。因反复咳嗽。因反复咳嗽伴低热、消瘦伴低热、消瘦1月，咯血月，咯血1天天 入院。入院。患者既往：慢性支气管炎病史患者既往：慢性支气管炎病史20余
25、年。余年。1月前开始咳嗽、咳痰症状加重月前开始咳嗽、咳痰症状加重伴发热，体温伴发热，体温37-37.8摄氏度，同时出现乏力，体重下降。自行口服止咳、摄氏度，同时出现乏力，体重下降。自行口服止咳、化痰药物，效果一般。化痰药物，效果一般。1天前出现咯血数口，故急诊入院。天前出现咯血数口，故急诊入院。查体：消瘦外观，慢性病面容，体温查体：消瘦外观，慢性病面容，体温37.2，脉搏，脉搏104次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，双肺呼吸音弱分，双肺呼吸音弱，双肺少许湿性罗音，双肺少许湿性罗音。咯血医学知识讲座26病例分析病例分析 4 胸部胸部CT:肺结核伴左侧胸腔积液肺结核伴左侧胸腔积液,胸腔引流胸水胸腔引流胸水找到：抗酸杆菌。找到：抗酸杆菌。诊断：诊断：1、肺结核、肺结核 2、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎 咯血医学知识讲座27咯血医学知识讲座28
