1、多发伤医学知识专题讲多发伤医学知识专题讲座座 患者男，患者男，4545岁，半小时前行走时被汽车撞到，岁，半小时前行走时被汽车撞到，于于20162016年年1 1月月7 7日下午日下午2 2时时1010分救护车护送入我院急诊分救护车护送入我院急诊科。科。查体查体:血压血压125/80mmhg125/80mmhg，脉搏，脉搏9292次次/min/min，呼吸，呼吸2626次次/min/min，氧饱和度，氧饱和度97%97%。患者平卧位，神志清，头。患者平卧位，神志清，头皮颜面部及四肢多处皮肤挫伤。颈软，气管居中，皮颜面部及四肢多处皮肤挫伤。颈软，气管居中，右侧胸廓稍塌陷，肋间隙变窄，右侧下胸壁皮肤
2、挫右侧胸廓稍塌陷，肋间隙变窄，右侧下胸壁皮肤挫伤，右肺呼吸音较左侧减低，右侧叩诊浊音，左侧伤，右肺呼吸音较左侧减低，右侧叩诊浊音，左侧清音心率清音心率9898次次/分，心律齐。腹平坦，左上腹肌紧张，分，心律齐。腹平坦，左上腹肌紧张，压痛，无明显反跳痛，肠鸣音压痛，无明显反跳痛，肠鸣音1-21-2次次/分，耻骨联合分，耻骨联合处可见皮肤淤青，骨盆挤压通可疑阳性。四肢感觉处可见皮肤淤青，骨盆挤压通可疑阳性。四肢感觉/运动功能正常，巴彬斯基氏征未引出。运动功能正常，巴彬斯基氏征未引出。2多发伤医学知识专题讲座 怎么接诊这名患者？怎么接诊这名患者？3多发伤医学知识专题讲座 急诊处理：急诊处理：安置病人
3、，吸氧，心电监护监测，建立静脉通安置病人，吸氧，心电监护监测，建立静脉通路。路。病情变化：病情变化：患者查体后，突发恶心，呕吐大量胃内容物，患者查体后，突发恶心，呕吐大量胃内容物，心电监护显示血压心电监护显示血压105/80mmhg105/80mmhg，心率，心率110110次次/分，分，氧饱和度氧饱和度84%84%。请问患者目前诊断？请问患者目前诊断？4多发伤医学知识专题讲座目前诊断：目前诊断：右侧肋骨骨折，右侧肋骨骨折，右侧液气胸待排，右侧液气胸待排，骨盆骨折待排，骨盆骨折待排，四肢软组织伤四肢软组织伤（不排除创伤后内脏出血，（不排除创伤后内脏出血，恶心恶心/呕吐患者须警惕颅呕吐患者须警惕
4、颅脑损伤，指氧饱和度突然明显降低，需警惕误吸。脑损伤，指氧饱和度突然明显降低，需警惕误吸。）5多发伤医学知识专题讲座 应该如何处置？应该如何处置？6多发伤医学知识专题讲座 急诊处置：急诊处置：即刻开放气道，气管插管，密切心电监护监测，即刻开放气道，气管插管，密切心电监护监测，建立两路静脉通路，深静脉留置，立即建立两路静脉通路，深静脉留置，立即完善相关检完善相关检查，如查，如CT,XCT,X线，床边线，床边B B超，血常规，血型，凝血功能，超，血常规，血型，凝血功能，术前免疫四项，肝肾功能，电解质等。请脑外术前免疫四项，肝肾功能，电解质等。请脑外,心胸，心胸，普外，泌尿外科及骨科会诊。普外，泌尿
5、外科及骨科会诊。7多发伤医学知识专题讲座 病情变化病情变化:患者开放气道后，监护显示氧饱和度升至患者开放气道后，监护显示氧饱和度升至98%98%，血压血压110/75110/75，心率，心率115115次次/分。告知家属病情严重分。告知家属病情严重程度，患者生命体征稍平稳后护送行程度，患者生命体征稍平稳后护送行CTCT检查。检查。行行CTCT后返回约后返回约15min15min，患者血压，患者血压85/60mmhg85/60mmhg，心率心率125125次次/分，氧饱和度分，氧饱和度93%93%。8多发伤医学知识专题讲座 辅助检查：血气分析：PH7.19，二氧化碳分压：41mmhg，氧分压：5
6、4mmhg，碱剩余：-7.2mmol/L，碳酸氢根：20.7mmol/L,乳酸6mmol/L。血常规：白细胞计数：20.6*109,血红蛋白60g/L,红细胞压积：0.232 血型：“O”RH-CT示：两侧液气胸，创伤性湿肺，两侧多发肋骨骨折，横突骨折（左侧L1-4），耻骨骨折可疑，脾被膜下破裂，颅骨骨折9多发伤医学知识专题讲座 10多发伤医学知识专题讲座 修正诊断？修正诊断？11多发伤医学知识专题讲座 诊断：诊断：1 1 多发伤多发伤 2 2 创伤失血性休克创伤失血性休克 两侧液气胸两侧液气胸 创伤性湿肺创伤性湿肺 两侧肋骨骨折两侧肋骨骨折 横突骨折横突骨折 脾被膜下血肿脾被膜下血肿 颅骨骨
7、折颅骨骨折 骨盆骨折？骨盆骨折？多处皮肤挫裂伤多处皮肤挫裂伤Multiple Trauma12多发伤医学知识专题讲座根据病情如何处置病人?13多发伤医学知识专题讲座 处理处理1 1 血气胸的处理血气胸的处理 多数情况下，须先行胸腔闭式引流术，置后多数情况下，须先行胸腔闭式引流术，置后一次引流血量一次引流血量1000-1500ml,1000-1500ml,或或3 3小时内引流血量小时内引流血量200ml/h,200ml/h,应开胸探查。应开胸探查。2 2 可疑骨盆骨折可疑骨盆骨折/脊柱骨折脊柱骨折/肋骨骨折的处理肋骨骨折的处理 先卧床制动，骨先卧床制动，骨盆固定，后期手术治疗盆固定，后期手术治疗
8、3 3 脾脏被膜下破裂的处理脾脏被膜下破裂的处理 卧床制动卧床制动 密切观察生命体征变化，密切观察生命体征变化，必要时手术治疗必要时手术治疗Multiple Trauma14多发伤医学知识专题讲座 处理处理4 4 休克的液体复苏休克的液体复苏 建立有效的静脉通路，快速补液，先盐后糖，先晶后胶，建立有效的静脉通路，快速补液，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。见尿补钾。小剂量高渗盐水小剂量高渗盐水(7.5%NS200ml)(7.5%NS200ml)在休克早期有较好的复苏在休克早期有较好的复苏效果效果 胶体液：全血胶体液：全血 血浆血浆 白蛋白白蛋白留置导尿，记出入量留置导尿，记出入量 5 5 定时评估
9、患者生命体征定时评估患者生命体征 意识及必要辅助检查意识及必要辅助检查 Multiple Trauma15多发伤医学知识专题讲座危重病人转运流程和注意事项？16多发伤医学知识专题讲座转运前准备转运前准备准备转运箱、准备转运箱、氧气及心电氧气及心电监护仪、呼监护仪、呼吸气囊吸气囊 告知签字告知签字医护陪同医护陪同通知相关科通知相关科室，通知电室，通知电梯工作人员。梯工作人员。静脉通路、静脉通路、尿管，胸尿管，胸腔闭式引腔闭式引流管在位流管在位通畅通畅 安全转运安全转运17多发伤医学知识专题讲座密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖
10、.给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。患者安全送达后与病区护士做好详细交接及记录。转运注意事转运注意事项项18多发伤医学知识专题讲座什么叫多发伤？一、概述。19多发伤医学知识专题讲座 什么叫多发伤？在单一致伤因子的作用下机体同在单一致伤因子的作用下机体同时或相继发生两个或两个以上解时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官的较严重的损伤，剖部位或器官的较严重的损伤，至少一个危及生命。至少一个危及生命。一、概述严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。的三大
11、杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。20多发伤医学知识专题讲座易混淆的概念易混淆的概念：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤联合伤复合伤合并伤两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。21多发伤医学知识专题讲座多发伤中各部位损伤严重程度的判定标准 1 1
12、 颅脑创伤颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼吸呼吸心跳停止。）心跳停止。）2 2 颌面创伤颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞出现失血性休克，气道堵塞窒息。）窒息。）3 3 颈部创伤颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）22多发伤医学知识专题讲座4、胸部创伤胸
13、部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心心肌供血供氧受限肌供血供氧受限缺乏氧代谢缺乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传导传导阻滞阻滞心律失常心律失常心功能心功能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳心源性休克或心跳停止。）停止。）5、腹部创伤腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染
14、性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。）心博停止。）6、骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。23多发伤医学知识专题讲座7、泌尿系创伤泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。9、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折
15、、四肢长骨干骨折、四肢大血管四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）1010、软组织创伤软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）严重感染性休克，肾功能衰竭。）24多发伤医学知识专题讲座凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1 1条或条或1 1条以上者条以上者即为多发伤。即为多发伤。至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公至今尚无一个对创伤严重
16、程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISSAIS-ISS计分法计分法，创伤严重程度的计分值必须，创伤严重程度的计分值必须AIS-ISSAIS-ISS计分计分1616分。分。25多发伤医学知识专题讲座 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（abbreviated injury score，AIS）和创伤严重度评分法（injury severity score，ISS），AIS-ISS自197
17、4使用后，经多次修订，最新版本为AIS-2005版。单部位伤多发伤9分法6分法AISISS头头、颈（颈椎）颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器 腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表26多发伤医学知识专题讲座 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。计算ISS分值时，从6个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。27多发伤医学知识专题讲座多发伤的特点多发伤的特点?28多发伤医
18、学知识专题讲座伤情重伤情重变化快变化快休克多休克多伤因复杂伤因复杂范围广范围广应激反应重应激反应重感染率高感染率高二二 多发伤的特点多发伤的特点MODS发生率高发生率高29多发伤医学知识专题讲座 休克多，变化快 休克约占休克约占5071.2%5071.2%。疼痛刺激、大出。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且时，伤情可明显加重，且5090%5090%有低有低氧血症，氧血症，30多发伤医学知识专题讲座 MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。衰竭的脏器数目越多、死
19、亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。31多发伤医学知识专题讲座 难处理，易漏诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说大多数伤员不能诉说伤情伤情，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题！32多发伤医学知识专题讲座多发伤后三个死亡高峰?33多发伤医学知识专题讲座 多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰：第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救。第二死亡高峰出现在伤后6-
20、8小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡。第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。34多发伤医学知识专题讲座严重创伤患者死亡的三个高峰严重创伤患者死亡的三个高峰数分钟内立即致死数分钟内立即致死难以救治难以救治6-86-8小时内死亡：休克小时内死亡：休克快速有效救治快速有效救治可能挽救生命可能挽救生命 2-42-4周死亡：脓毒症周死亡：脓毒症早期快速有效救治早期快速有效救治可降低其发生率可降低其发生率早期快速有效救治早期快速有效救治是减少创伤患者死亡的关键是减少创伤患者死亡的关键!35多
21、发伤医学知识专题讲座三 多发伤救治1 快速判断伤情 多发伤的识别诊断 患者为车祸外伤，受到巨大暴力撞击，诊治初期出现失血性休克表现，胸部，腹部，骨盆3个解剖部位受损，且其中至少1个部位的损伤可危及生命36多发伤医学知识专题讲座 2、早期诊断 迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。37多发伤医学知识专题讲座休克：主要原因是出血 骨盆骨折 股骨骨折 多发性骨折 严重的开放性骨折 并发重要内脏器官损伤
22、骨折出血量评估38多发伤医学知识专题讲座（2）体格抢救检查 为了避免遗漏重要伤情，牢记“CRASH PLAN指导检查spine 脊柱脊髓pelvis 骨盆abdomen 腹部head 头颅limb 四肢PLANCRASHrespiration 呼吸cardiac 心脏arteries 动脉nerves 神经39多发伤医学知识专题讲座 3 化验及特殊检查：血常规、血型和交叉配血，电解质、肝肾功能、动脉血气分析，胸腹腔穿刺，如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。多发伤伤情再审定。多发伤是
23、一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。40多发伤医学知识专题讲座 多发伤的救治原则？41多发伤医学知识专题讲座 三 多发伤的抢救程序-救治原则Ventilation 保持呼吸道通畅及充分通气保持呼吸道通畅及充分通气Infusion 输液、输血扩充血容量及细胞外液输液、输血扩充血容量及细胞外液Pulsation 对心、泵功能的监测对心、泵功能的监测Control bleeding 多发伤抢救中紧急控制明显或隐秘性出血多发伤抢救中紧急控制明显或隐秘性出血VIPC42
24、多发伤医学知识专题讲座43多发伤医学知识专题讲座44多发伤医学知识专题讲座 开放气道方法？45多发伤医学知识专题讲座 开放气道方法 1 仰头举颏法 2 双手抬下颌法46多发伤医学知识专题讲座I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。患者建立两路静脉通路，深静脉留置，液体复苏。P（pulsation）心功能监测伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量
25、或采取心血管活性药。C（controlbleeding）控制出血出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。47多发伤医学知识专题讲座 隐蔽性出血的诊断较难 因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。48多发伤医学知识专题讲座 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间的急性肾功能衰竭；严重肿胀
26、引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正伤情的的严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少比，而与伤道深浅、方向、损伤器官的多少和器官损伤的严重程度相关。和器官损伤的严重程度相关。49多发伤医学知识专题讲座容量复苏容量复苏Multiple TraumaMultiple InjuryDevelop50多发伤医学知识专题讲座容量复苏治疗进展积极补液使血压回升后会增加伤口的压力差，冲掉血凝块，并稀释血液凝血因子而增加出血，从而可能
27、增加病死率。目前，在无颅脑创伤的多发创伤治疗时，多采取允许性低血压。但是，在复苏液体种类和配比方面仍然存有争议。早期进行积极的液体复苏，使动脉血压维持在正常水平，以保证组织的充分氧供，是防治休克的通常策略。有学者提出，延迟性液体复苏的概念或限制性液体复苏的概念。51多发伤医学知识专题讲座总体趋势创伤出血创伤出血的的2007年欧洲指南建议，年欧洲指南建议，控制收缩压在控制收缩压在80100 mm Hg在多发伤的复苏中，在多发伤的复苏中，应该尽量减少或不应应该尽量减少或不应用血管收缩药物用血管收缩药物展望创伤治疗的将来，也将会有展望创伤治疗的将来，也将会有很大进步，很大进步，如如血栓弹力图的应用，
28、血栓弹力图的应用，也许它将改变我们目前的治疗方也许它将改变我们目前的治疗方式，从而达到凝血的目标治疗式，从而达到凝血的目标治疗。创伤出血的创伤出血的2007年欧洲指南推年欧洲指南推荐，早期应用晶体液治疗创伤荐，早期应用晶体液治疗创伤出血患者，在各自允许的范围出血患者，在各自允许的范围内增加使用胶体液内增加使用胶体液很多动物实验证实，很多动物实验证实，对未控制的失血性休对未控制的失血性休克采取低于平均动脉克采取低于平均动脉压压6070 mm Hg作作为液体复苏的目标效为液体复苏的目标效果更好果更好MartiniWZ，CortezDs，DubickMA，atallThromhelastograph
29、yisbetterthanPT，aPTT，andactivatedclottingtimeindetectingclinicallyrelevantclottingabnormalitiesafterhypothcrmia。hemorrhagicshockandresuscitationinpigsJJTmuma，2008，65(3)：53554352多发伤医学知识专题讲座限制性液体复苏时应注意的几个问题 限制性液体复苏是有侧重点和慎用点的。限制性液体复苏是有侧重点和慎用点的。对严重脑外伤来说，就要具体问题具体分析：合并颅脑伤的严重多发对严重脑外伤来说，就要具体问题具体分析：合并颅脑伤的严重多
30、发伤病人，多有休克和低血压情况，当务之急是立即手术清创，彻底止血。伤病人，多有休克和低血压情况，当务之急是立即手术清创，彻底止血。MAP不可降得太低，过低会影响脑的灌注；不可降得太低，过低会影响脑的灌注；MAP也不可太高，大量补也不可太高，大量补液扩容使液扩容使MAP过高，会加重脑水肿和出血。休克一旦纠正，就可过渡为过高，会加重脑水肿和出血。休克一旦纠正，就可过渡为限制性补液。限制性补液。53多发伤医学知识专题讲座哪些指标评估指导 限制性液体复苏？54多发伤医学知识专题讲座哪些指标评估指导限制性液体复苏？血压血压 尤其是具有高血压病史的病人，尤其是具有高血压病史的病人，MAPMAP最好掌握在最
31、好掌握在伤前伤前MAPMAP的的2/32/3左右，最低不应小于左右，最低不应小于1/21/2，这样既这样既可防止血压过高的脑出血，可以减少或避免出可防止血压过高的脑出血，可以减少或避免出现急性脑灌注不良。现急性脑灌注不良。55多发伤医学知识专题讲座尿量尿量 伤后尿量充裕，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的措伤后尿量充裕，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的措施是有效的。施是有效的。如果在实施限制性液体复苏治疗中，出现了少尿或无尿，则提示如果在实施限制性液体复苏治疗中，出现了少尿或无尿，则提示补液不足，血压过低，肾灌注不良，或者是发生了肾衰，说明补液的速度和量补液不
32、足，血压过低，肾灌注不良，或者是发生了肾衰，说明补液的速度和量不够，需要重新认识和处理。不够，需要重新认识和处理。乳酸乳酸丙酮酸是糖代谢中间产物。在有氧代谢下进入三羧酸循环后，丙酮酸是糖代谢中间产物。在有氧代谢下进入三羧酸循环后，1mmol1mmol丙酮酸产生丙酮酸产生38mmol 38mmol 的的ATPATP，而在乏氧代谢条件下，丙酮酸，而在乏氧代谢条件下，丙酮酸大量转化为乳酸，只产生大量转化为乳酸，只产生2mmol 2mmol 的的ATPATP，所以，所以乳酸的水平的高低乳酸的水平的高低可以间接反映机体组织灌流缺氧情况和乳酸酸中毒的程度可以间接反映机体组织灌流缺氧情况和乳酸酸中毒的程度。
33、56多发伤医学知识专题讲座碱基碱基它是迅速反映全身组织酸碱平衡的必定指标，也是一个方便而敏感它是迅速反映全身组织酸碱平衡的必定指标，也是一个方便而敏感的反映组织低灌流程度和时间的指标，与患者病情严重度和预后密的反映组织低灌流程度和时间的指标，与患者病情严重度和预后密切相关。切相关。正常值为正常值为3-3 mmol/L3-3 mmol/L。碱基缺失可分轻、中、重三种，。碱基缺失可分轻、中、重三种，分别为分别为-2-5mmol/L-2-5mmol/L，-6-14mmol/L,-6-14mmol/L,超过超过-15mmol/L-15mmol/L。碱基严重缺。碱基严重缺失，说明存在有代谢性酸中毒；碱基
34、多，说明有代谢性碱中毒的情失，说明存在有代谢性酸中毒；碱基多，说明有代谢性碱中毒的情况。况。57多发伤医学知识专题讲座多发伤患者死亡率高易发生心跳呼吸骤停，现将2015版心肺复苏指南更新要点总结如下：58多发伤医学知识专题讲座背 景 2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场。时隔 5 年，AHA 会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。以下为该指南的14大更新要点：59多发伤医学知识专题讲座1.快速反应，团队协作 施救者应同时进行几个步
35、骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。60多发伤医学知识专题讲座2.生存链一分为二 AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。61多发伤医学知识专题讲座 院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。63多发伤医学知识专题讲座 3、按压深度变更 首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度
36、不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。64多发伤医学知识专题讲座 4、按压的频率 按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能
37、减少胸部按压中断的次数和持续时间。65多发伤医学知识专题讲座5、离开胸壁 为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。66多发伤医学知识专题讲座6、通气 无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。67多发伤医学知识专题讲座7、除颤 10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5-3 分钟的 CPR,然后再除颤。最
38、新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。68多发伤医学知识专题讲座 若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。8.瘾君子的福音69多发伤医学知识专题讲座9、加压素被除名 10 年版指南认为一剂静脉/骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤
39、停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。70多发伤医学知识专题讲座10、及早冠脉造影 新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。71多发伤医学知识专题讲座11、及早PCI 患者若在急诊科出现ST段
40、抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。72多发伤医学知识专题讲座12、低温治疗 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。73多发伤医学知识专题讲座13、及早EMMS 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。74多发伤医学知识专题讲座14、C-A-B 顺序仍需坚持 对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。75多发伤医学知识专题讲座自定义页（可选）（设计好之后可以删掉这个文本框哦）THANKS5.27 201676多发伤医学知识专题讲座
