1、.1肺部感染抗菌药物的合理使用.2区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程抗菌药物的合理使用.3感染 非感染详细的病史询问与查体评估宿主有无感染的危险因素存在呼吸道标本微生物结果判读血炎症标志物的意义影像的诊断.4社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握.5CAP临床诊断标
2、准1、社区发病社区发病2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移 符合符合1、3及及2中任何中任何1项项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等
3、后，可建立临床诊断肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病强调社区发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.6医院内感染住院48小时后或出院48小时内发生的感染(没有明确潜伏期者)下列情况不属于院内感染住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变.7基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素刘又宁刘又宁 中国中国16家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查8HAP发病率 呼吸科病房和RICU所有确诊HAP发生HA
4、P时所住病房HAP病例数同期出院病例数发病率，%非RICU362412610.88 RICU248161615.35 合计610428771.42.91.刘又宁主编.实用社区呼吸道感染.北京.人民卫生出版社,20132.中华医学会.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.3.王晶等.中国实用内科杂志.2007;27(13):1040-1042.4.于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187 社区获得性肺炎院内获得性肺炎地点院外1院内(入院48h内)院内2发病时间院外或入院48h内1入院48h后2明确诊断所需时间发热后2天内约50%患者能诊
5、断为肺炎；发热后4天内约80%能得到确诊3 诊断为院内肺炎最早时间为入院后3天，其他依病情、临床表现而有所不同4区分CAP与HAP：发病地点与时间HAP：医院获得性肺炎.10非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药我国成人CAP病原学特点 肺炎支原体肺炎支原体和和肺炎链球菌肺炎链球菌是我国成人是我国成人CAP重要致病原重要致病原 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见金黄色葡萄球菌；但铜绿假
6、单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测感染病原菌耐药性监测未发现未发现CA-MRSA 对于对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、，肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见革兰阴性菌则更加常见常见是相对于其常见是相对于其它年龄的患者，它年龄的患者，主要致病菌主要致病菌中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.11我国CAP病原体检出率低，且混合感染居多系列1单一细菌20.720.7
7、%系列1非典型病原体2121.0%系列1混合感染11.611.6%系列1未检出46.946.8%2006年我国CAP的大型流调研究显示，病原体未检出率达46.8%1混合感染在CAP中占有重要地位达11.6%，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8.12CAP病原菌的调查：革兰阴性杆菌检出率较低刘又宁CAP的病原菌流调肺炎克雷伯菌3.8%大肠埃希菌1%铜绿假单胞菌0.8%陈旭岩重症CAP肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs病例4.54%国外CAP革兰阴性杆菌2%没有产ESBLs肠杆菌的数据佘丹阳.中华结核和呼吸杂志,2015
8、,38(01):13-15致病原致病原 国内外研究显示：国内外研究显示：革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出率较低检出率较低.13多个国家和地区CAP的病因学调查国家/年度,样本量肺炎链球菌()流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.
9、915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6.14肺炎链球菌和非典型病原体是我国CAP主要病原体检出率(%)纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8 肺炎链球菌检出率为10.3%非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.7%，肺炎衣原体6.6%，军团菌5.1%致病原致病原.15肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 肺炎支原体肺炎支原体和和肺炎链球菌肺炎链球菌是我国成人是
10、我国成人CAP主要病原体主要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见致病原致病原检出率(%)n=135检出率(%)一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1n=524Tao L L,Hu B J,He L X,
11、et al.Chin Med J(Engl),2012,125(17)2967-2972.Bao Z,Yuan X,Wang L,et al.Exp Biol Med(Maywood),2012,237(11)1256-1261.16CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁02我国主要病原体耐药特点肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点病原学有别于其他多数国家的另一特点我国成人我国成人CAP患者中患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高肺炎链球菌对大环内酯类药物的高
12、耐药率耐药率是有别于欧美国家的重要特点是有别于欧美国家的重要特点01非典型病原体和肺炎链球菌是我国非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.17我国肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药全国多中心研究CARTIPS研究2009年-2010年2012年2003年-2004年2004年-2005年2016年我国年我国CAP指南指出：我国成人指南指出：我国成人CAP
13、患者中肺炎链球菌对大环内酯类患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药肺链耐药肺链耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.18王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):113-119赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌23收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌28肺链耐药肺链耐药虽然
14、大环内酯类药物耐药率已非常高，但耐药率仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变化耐药率(%)我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测.19我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者作者时间时间(年年份份)研究介绍研究介绍对红霉对红霉素素耐药率耐药率对阿奇霉对阿奇霉素素耐药率耐药率尹玉东，曹彬等尹玉东，曹彬等352010-2012收集北京地区收集北京地区3家医院家医院就诊的就诊的CAP患者患者321例，分离出肺炎支原例，分离出肺炎支原体体53株株71.7%60.4%曹彬曹彬362008
15、-2009纳入肺炎支原体感染纳入肺炎支原体感染患者患者356例，分离肺例，分离肺炎支原体炎支原体67株株69%李晓明李晓明3720092012纳入住院的纳入住院的CAP患者患者2859例，肺炎支原体例，肺炎支原体培养阳性培养阳性575例例58.9-62%54.9-56.1%研究显示我国成人研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.Cao B et al.Clin Infect Di
16、s,2010,51(2)189-194李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺支耐药肺支耐药.20致病原总体分离情况610名HAP患者中79.84%（487/610）检测到病原菌注：纵坐标为例数.21致病原分离情况：早发性HAP vs 迟发性HAP早发性和迟发性HAP致病原皆以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌为多见，但铜绿假单胞菌，迟发性HAP23.45%(117/499)分离率高于早发HAP15.32%(17/111）（但P0.05）注：纵坐标为百分比（%）22CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随
17、发病时间和场所而变化ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841648hHAP 早期5天肺炎链球菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数35101520CAP48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间MSSA：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分CAP与HAP：病原体.23初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择门诊治疗门诊治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物
18、选择门诊治疗(推荐口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物(2)一代、二代头孢菌素(3)多西环素/米诺环素(4)呼吸喹诺酮类(5)大环内酯类有基础疾病或老年人(年龄65岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素(口服)(3)呼吸喹诺酮类(4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星CAP
19、重视非典型病原体在重视非典型病原体在CAP中的地位，初始经验治疗建议覆盖中的地位，初始经验治疗建议覆盖 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.经验治疗建议覆经验治疗建议覆盖非典型病原体盖非典型病原体经验治疗建议覆经验治疗建议覆盖非典型病原体盖非典型病原体.24不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或者口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌
20、素、头霉素类、氧头孢烯类(3)上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类(5)大环内酯类有基础疾病或老年人(65岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类经验治疗必须覆经验治疗必须覆盖非典型病原体盖非典型病原体经验治疗建议覆经验治疗建议覆盖非典型病原体盖非典型病原体初始经验性抗感染药物选择住院非ICU治疗.25不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择
21、需入住ICU(推荐静脉给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类(2)呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人(年龄65岁)肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类初始经验性抗感染药物选择ICU治疗呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米
22、沙星经验治疗必须覆经验治疗必须覆盖非典型病原体盖非典型病原体经验治疗必须覆经验治疗必须覆盖非典型病原体盖非典型病原体中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.26Chest.1998;113:412-20.Chest.1999;115:462-74.HAP 及时、充分初始抗菌治疗初始抗菌治疗降低降低病死率病死率 危重危重患者患者.27HAP VAP经验性治疗策略HAP VAPHAP VAP窄谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素覆盖覆盖MDROMDRO评估：晚发或MDRO风险或危重YES NOCID 2010;51:S48S53.28HAP、VAP治疗策略NO肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；嗜血杆菌；MSSA；肺炎链球菌；肺炎链球菌YES铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSACID 2010;51:S48S53.29合理应用抗菌药物溶媒的选择抗生素使用方法抗生素使用剂量抗生素使用的时间抗生素的联用.30 谢谢！
