1、福建卫生职业技术学院护理系福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室外护教研室第五节肠梗阻病人的护理v识记识记 能正确描述肠梗阻的病因和分类能正确描述肠梗阻的病因和分类 能简单阐述肠梗阻的病理生理变化能简单阐述肠梗阻的病理生理变化v理解理解 能叙述肠梗阻的临床表现和处理原则能叙述肠梗阻的临床表现和处理原则 能比较机械性和绞窄性肠梗阻的临床表现能比较机械性和绞窄性肠梗阻的临床表现 能叙述腹腔引流的目的、适应症和护理要点能叙述腹腔引流的目的、适应症和护理要点v应用应用 能针对肠梗阻病人制定护理目标和护理措施能针对肠梗阻病人制定护理目标和护理措施学习目标学习目标定定 义义肠梗阻：指肠内容物不能正常运行或
2、通过障碍。肠梗阻：指肠内容物不能正常运行或通过障碍。是常见的急腹症之一，仅次于急性阑尾炎、胆道疾病，占是常见的急腹症之一，仅次于急性阑尾炎、胆道疾病，占第三位。第三位。好发于小肠好发于小肠（占（占90%90%）。）。按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻机械性肠梗阻（最常见）（最常见）v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻：单纯性肠梗阻：无血运障碍无血运障碍v绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍伴肠管血运障碍v高位肠梗阻：空肠上端高位肠梗阻：空肠上端v低位肠梗阻：回、结肠低位肠梗阻：回、结肠v完全性肠梗阻完全性肠梗阻
3、v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻机械性肠梗阻（最常见）（最常见）v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻：无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍v绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍v高位肠梗阻：空肠上端高位肠梗阻：空肠上端v低位肠梗阻：回、结肠低位肠梗阻：回、结肠v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻v各种各种原因原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。障碍。v原因：原因：（1 1）肠腔堵塞（肠内
4、因素）：粪石、蛔虫）肠腔堵塞（肠内因素）：粪石、蛔虫 （2 2）肠管受压（肠外因素）：嵌顿疝、肠）肠管受压（肠外因素）：嵌顿疝、肠 扭转、粘连性肠梗阻扭转、粘连性肠梗阻 （3 3）肠壁病变（肠壁因素）：肠癌）肠壁病变（肠壁因素）：肠癌肠蛔虫肠蛔虫粪石粪石（1 1）肠腔堵塞（肠内因素）肠腔堵塞（肠内因素）1.1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻（2 2）肠管受压（肠外因素）肠管受压（肠外因素）1.1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻（3 3）肠壁病变）肠壁病变 肿瘤肿瘤 肠套叠肠套叠 1.1.机械性肠梗阻机械性肠梗阻按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻（最常见）机械性肠梗阻（最常见）v动力性肠梗阻动力
5、性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻：单纯性肠梗阻：无血运障碍无血运障碍v绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍伴肠管血运障碍v高位肠梗阻：空肠上端高位肠梗阻：空肠上端v低位肠梗阻：回、结肠低位肠梗阻：回、结肠v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻v由于由于神经反射或毒素刺激神经反射或毒素刺激引起引起肠壁肌肉肠壁肌肉功能紊乱，功能紊乱，使使肠蠕动丧失或肠管痉挛肠蠕动丧失或肠管痉挛，致使肠内容物无法正致使肠内容物无法正常通过。常通过。无器质性肠腔狭窄。无器质性肠腔狭窄。v分类：分类：麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：急性弥漫性腹膜炎
6、急性弥漫性腹膜炎 痉挛性肠梗阻：痉挛性肠梗阻：慢性铅中毒慢性铅中毒动力性肠梗阻动力性肠梗阻非手术治疗v由于肠系膜由于肠系膜血管栓塞或血栓形成血管栓塞或血栓形成，使，使肠管血运肠管血运障碍障碍，肠蠕动功能减低或丧失。，肠蠕动功能减低或丧失。血运性肠梗阻血运性肠梗阻为绞窄性肠梗阻按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻机械性肠梗阻（最常见）（最常见）v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻：单纯性肠梗阻：无血运障碍无血运障碍v绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍伴肠管血运障碍v高位肠梗阻：空肠上端高位肠梗阻：空肠上端v低位肠
7、梗阻：回、结肠低位肠梗阻：回、结肠v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻血运性肠梗阻、肠套叠、绞窄性疝、肠扭转绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻（最常见）机械性肠梗阻（最常见）v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻：无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍v绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍v高位肠梗阻：空肠上端高位肠梗阻：空肠上端v低位肠梗阻：回、结肠低位肠梗阻：回、结肠v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻病理生理病理生理（肠管局部肠管局
8、部）1.1.肠蠕动增强肠蠕动增强绞痛，呕吐，肠鸣音亢进绞痛，呕吐，肠鸣音亢进2.2.肠管扩张，肠腔积气积液肠管扩张，肠腔积气积液腹胀腹胀3.3.肠壁血运障碍，肠坏死穿孔肠壁血运障碍，肠坏死穿孔腹膜炎腹膜炎静脉回流受阻，肠壁呈暗红色静脉回流受阻，肠壁呈暗红色动脉血流受阻，肠壁呈暗黑色动脉血流受阻，肠壁呈暗黑色1、水、电解质和酸碱平衡失：不能进食、呕吐；体液无法回吸收；低氯、低钾2、感染和中毒：肠内细菌和毒素渗入腹腔3、呼吸与循环功能障碍：失液、感染均可造成休克；腹胀引起膈肌上升，影响肺通气与换气病理生理病理生理（全身性全身性 ）临床表现临床表现症状症状痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭v单纯性机械性肠
9、梗阻：单纯性机械性肠梗阻：反复发作的、节律性的、阵发反复发作的、节律性的、阵发性绞痛，伴有性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声高亢肠鸣音或气过水声v绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：腹痛间歇不断缩短腹痛间歇不断缩短 持续性持续性腹痛腹痛疼痛程度不断加重疼痛程度不断加重v麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：持续性胀痛持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失临床表现临床表现痛痛v高位高位肠梗阻肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁v低位低位肠梗阻肠梗阻呕吐出现迟、少，呈返流性呕吐出现迟、少，呈返流性呕吐物常为糞汁样物呕吐物
10、常为糞汁样物v绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻呕吐物为咖啡样或血性呕吐物为咖啡样或血性v麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性呕吐呈溢出性临床表现临床表现吐吐v高位肠梗阻：高位肠梗阻：腹胀不明显腹胀不明显v低位肠梗阻：低位肠梗阻：腹胀明显，遍及全腹腹胀明显，遍及全腹v绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：不均匀腹胀不均匀腹胀v麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：腹胀均匀腹胀均匀临床表现临床表现胀胀肠扭转：肠扭转：腹胀多不对称腹胀多不对称v完全性肠梗阻完全性肠梗阻 停止排便排气停止排便排气v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻 有少量排便、排气有少量排便、排气v高位肠梗阻高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出梗阻以下的残留
11、气体和粪便仍可排出v绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便可排出血性或果酱样便临床表现临床表现闭闭临床表现临床表现体征体征u 腹部体征腹部体征 视：视：腹胀，肠型，蠕动波腹胀，肠型，蠕动波 触：触：痛性包块，腹膜刺激征（绞窄性）痛性包块，腹膜刺激征（绞窄性）叩：叩：移动性浊音（绞窄性）移动性浊音（绞窄性）听：听：肠鸣音亢进（机械性）肠鸣音亢进（机械性）减弱或消失减弱或消失（麻痹性或（麻痹性或绞窄性绞窄性）全身全身 脱水、中毒、休克脱水、中毒、休克（晚期或（晚期或绞窄性绞窄性）腹壁肠型腹壁肠型1 1、粘连性肠梗阻、粘连性肠梗阻定义：定义：肠与肠或其他组织粘连肠与肠或其他组织粘连肠管成角或
12、腹腔内粘连带肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管压迫肠管肠梗阻。肠梗阻。（最常见的机械性肠梗阻）（最常见的机械性肠梗阻）病因：病因：先天性：先天性：较少见较少见后天性：后天性：与与炎性渗出、腹部手炎性渗出、腹部手术术和术后长期卧床有关和术后长期卧床有关粘连性肠梗阻多为单纯性肠梗阻，很少发展为绞窄性肠梗阻2 2、肠扭转、肠扭转定义：定义：一段肠管沿系膜长轴旋转一段肠管沿系膜长轴旋转 闭袢性肠梗阻（绞窄）。闭袢性肠梗阻（绞窄）。常发生在小肠，其次为乙状结肠。常发生在小肠，其次为乙状结肠。病因：病因：肠内容物骤增、突然改变体位、肠管动力异常肠内容物骤增、突然改变体位、肠管动力异常临床表现：临床表现：急性机
13、械性肠梗阻表现急性机械性肠梗阻表现小肠扭转小肠扭转 多见于青壮年，运动导致多见于青壮年，运动导致乙状结肠扭转乙状结肠扭转 多见于老年男性，便秘导致（钡灌鸟嘴）多见于老年男性，便秘导致（钡灌鸟嘴）治疗：治疗：手术治疗手术治疗乙状结肠扭转乙状结肠扭转鸟嘴征鸟嘴征3 3、肠套叠、肠套叠v定义：指一段肠管及其系膜套入 相连的肠腔内而引起的肠梗阻。v2岁以内的小儿常见。v表现：腹痛、腊肠样肿块、果酱样便；v检查：钡灌杯口状阴影v治疗：超过48小时或出现肠坏死应及时手术，未超过时间可先采取空气灌肠复位。总结总结：急性腹膜炎非：手术治疗6-8h以后无效要采取手术治疗；嵌顿疝：3-4h以内，无腹膜刺激征者可试
14、行手法复位；肠套叠：48h内采取空气复位灌肠3 3、肠套叠、肠套叠年龄：2岁以内小儿多见部位：回套盲多见症状：3大症状钡灌：杯口状的阴影治疗：3-4h前，后4、蛔虫性肠梗阻v单纯性机械性肠梗阻v农村儿童，有蛔虫病史、发热或驱虫不当v症状：痛、吐（虫），胀（不明显），闭（仍可排气排便）v体征：触及条索状包块，无压痛，肠鸣音亢进v治疗：非手术治疗辅助检查辅助检查u 实验室检查：实验室检查：红细胞计数红细胞计数、血细胞比容、血细胞比容、白细白细胞计数胞计数u 直肠指检直肠指检 ：肿块、：肿块、血迹血迹 u X X线检查线检查：梗阻后梗阻后4 46h6h后可见后可见胀大的肠袢胀大的肠袢阶阶梯状梯状气液
15、平面气液平面除上面除上面2 2点外，各种肠梗阻还有以下特点：要记忆点外，各种肠梗阻还有以下特点：要记忆 空肠梗阻：鱼刺骨状 绞窄性肠梗阻：孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置 乙状结肠扭转：鸟嘴征 肠套叠：弹簧征、杯口征阶梯状的气液平面阶梯状的气液平面空肠梗阻空肠梗阻“鱼肋骨刺征鱼肋骨刺征”肠套叠钡灌：弹簧征肠套叠钡灌：弹簧征小肠扭转呈花瓣状孤立胀大的肠襻绞窄1 1、非手术疗法适应症、非手术疗法适应症 适用于适用于单纯性机械性肠梗阻早期单纯性机械性肠梗阻早期，麻痹性或痉挛麻痹性或痉挛性肠梗阻性肠梗阻，蛔虫或粪块阻塞引起的肠梗阻蛔虫或粪块阻塞引起的肠梗阻，肠套叠早肠套叠早期期。2 2、手术疗法
16、适应症、手术疗法适应症适用于各种类型的适用于各种类型的绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肿瘤及先天性肠道畸形肠道畸形引起的肠梗阻，以及引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效非手术治疗无效的病人。的病人。处理原则处理原则处理原则处理原则u 非手术治疗非手术治疗禁食禁食胃肠减压胃肠减压 纠正水、电及酸碱平衡失调纠正水、电及酸碱平衡失调 防治感染和中毒防治感染和中毒u 手术治疗手术治疗v非手术治疗（纠正生理紊乱）非手术治疗（纠正生理紊乱）v解除梗阻：粘连松解、扭转复位、肿瘤切除，坏死肠段切除等解除梗阻：粘连松解、扭转复位、肿瘤切除，坏死肠段切除等护理诊断护理诊断体液不足体液不足 与肠梗阻致体液丧失有关
17、与肠梗阻致体液丧失有关疼痛疼痛 与肠内容物不能正常通过肠道有关与肠内容物不能正常通过肠道有关不舒适不舒适 与肠梗阻致呕吐、腹胀有关与肠梗阻致呕吐、腹胀有关知识缺乏知识缺乏潜在并发症潜在并发症 肠坏死、休克、腹腔感染肠坏死、休克、腹腔感染护理措施非手术或术前护理护理措施非手术或术前护理一般护理：一般护理：体位：半卧位体位：半卧位，以防呕吐时误吸，以防呕吐时误吸 禁食，梗阻缓解后流质饮食，忌食产气食物禁食，梗阻缓解后流质饮食，忌食产气食物 胃肠减压期间观察引流液的量、颜色和性状胃肠减压期间观察引流液的量、颜色和性状病情观察：病情观察：密切观察有无肠绞窄的发生密切观察有无肠绞窄的发生输液护理输液护理
18、呕吐护理呕吐护理用药护理用药护理术前准备：术前准备：酌情备血酌情备血出现下列哪些情况应考虑绞窄性肠梗阻？出现下列哪些情况应考虑绞窄性肠梗阻？v 腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。重之间仍有持续性疼痛。（痛）（痛）v 呕吐出现早、剧烈而频繁，肠鸣音可不亢进，呕吐物、胃呕吐出现早、剧烈而频繁，肠鸣音可不亢进，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。体。（吐闭）（吐闭）v 腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛性包块（胀腹胀不对称，腹
19、部有局限性隆起或触及有压痛性包块（胀大的肠袢）。大的肠袢）。（胀）（胀）v 有明显腹膜刺激征。有明显腹膜刺激征。（腹部体征）（腹部体征）v 体温上升、脉搏增快、白细胞计数增高。病情发展迅速，体温上升、脉搏增快、白细胞计数增高。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。（全身征象）（全身征象）v 腹部腹部X X线检查见孤立、胀大的肠袢，不因体位、时间而改线检查见孤立、胀大的肠袢，不因体位、时间而改变位置。变位置。（X X线）线）v 经积极非手术治疗症状体征无明显改善。经积极非手术治疗症状体征无明显改善。（治疗）（治疗）护理措施非手术或术前护
20、理护理措施非手术或术前护理一般护理：一般护理：体位：半卧位体位：半卧位，以防呕吐时误吸，以防呕吐时误吸禁食，梗阻缓解后流质饮食，忌食产气食物禁食，梗阻缓解后流质饮食，忌食产气食物胃肠减压期间观察引流液的量、颜色和性状胃肠减压期间观察引流液的量、颜色和性状病情观察：病情观察：密切观察有无肠绞窄的发生密切观察有无肠绞窄的发生输液护理输液护理呕吐护理呕吐护理用药护理用药护理术前准备：术前准备：酌情备血酌情备血护理措施术后护理护理措施术后护理一般护理：一般护理：体位：血压平稳后半卧位体位：血压平稳后半卧位 饮食：禁食饮食：禁食 肛门排气肛门排气 流质流质 无不适无不适 半流质半流质 普食普食 活动：早
21、期活动，防肠粘连活动：早期活动，防肠粘连 病情观察：病情观察：加强对生命体征和腹部体征的观察。加强对生命体征和腹部体征的观察。引流管的护理：引流管的护理：胃肠减压冲管胃肠减压冲管 并发症的观察及护理并发症的观察及护理健康教育健康教育 v 注意饮食卫生，饮食规律。注意饮食卫生，饮食规律。v 清淡、易消化饮食，保持大便通畅。清淡、易消化饮食，保持大便通畅。v 避免避免腹部受凉和腹部受凉和饭后剧烈运动。饭后剧烈运动。v 老年便秘者服用缓泻剂。老年便秘者服用缓泻剂。v 出院后若有不适，及时就诊。出院后若有不适，及时就诊。课堂练习课堂练习v绞窄性肠梗阻引起的休克属于绞窄性肠梗阻引起的休克属于A.A.心源
22、性休克心源性休克B.B.低血容量性休克低血容量性休克C.C.感染性休克感染性休克D.D.神经性休克神经性休克E.E.过敏性休克过敏性休克课堂练习课堂练习v绞窄性肠梗阻疼痛的性质是绞窄性肠梗阻疼痛的性质是A.A.锐痛锐痛B.B.钝痛钝痛C.C.胀痛胀痛D.D.持续性腹痛，阵发性加剧持续性腹痛，阵发性加剧E.E.阵发性绞痛阵发性绞痛课堂练习课堂练习v腹膜炎引起的肠梗阻属于腹膜炎引起的肠梗阻属于A.A.机械性绞窄性肠梗阻机械性绞窄性肠梗阻B.B.机械性单纯性肠梗阻机械性单纯性肠梗阻C.C.麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻D.D.血运性肠梗阻血运性肠梗阻E.E.痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻课堂练习课堂练习v单纯性
23、肠梗阻与绞窄性肠梗阻的主要区别是单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的主要区别是A.A.梗阻的病因梗阻的病因B.B.梗阻的时间梗阻的时间C.C.梗阻的严重程度梗阻的严重程度D.D.肠管壁有无血运障碍肠管壁有无血运障碍E.E.有无并发症有无并发症课堂练习课堂练习v观察肠梗阻患者，如发现腹部出现固定性压痛及腹观察肠梗阻患者，如发现腹部出现固定性压痛及腹膜刺激征时，提示肠梗阻的性质为膜刺激征时，提示肠梗阻的性质为A.A.痉挛性痉挛性B.B.麻痹性麻痹性C.C.粘连性粘连性D.D.绞窄性绞窄性E.E.单纯性单纯性v 男，30岁，劳动后腹中部持续性绞痛，阵发性加剧6小时入院，起病后曾呕吐多次咖啡样液体，肛门未排气
24、排便。体查：血压11/8kPa（80/60mmHg），脉搏105次/分，体温38，胆部稍胀，无明显肠型，左中腹部较对侧隆起，局部压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣音少，无腹水征。为明确诊断，下列哪项检查最重要？v A尿淀粉酶测定 B腹部X线摄片v C腹部B超 D诊断性腹腔穿刺v E消化道钡餐 v（B）v 男，80岁，既往体健，在做晨练后突发左下腹痛1天，且肛门停止排便排气，不伴呕吐。体查：明显腹胀，以左下腹为甚，未扪及肿块，肠鸣音较亢进，直肠指检阴性。首先考虑的诊断是：v A乙状结肠扭转 B肠套叠 C小肠扭转v D结肠肿瘤 E肠系膜血管栓塞v（A）v 一急性机械性肠梗阻病人，高度均匀腹胀，测血压12/
25、8kPa（90/60mmHg），体温36，血常规：Hb 70g/L，WBC24109/L,N0.76。最重要的治疗为：v A胃肠减压v B输液、抗休克v C纠正水、电解质失衡v D抗感染v E及时手术v（B）v 小儿肠套叠，可采用空气灌肠复位，但其时间限制在起病后不超过：v A8小时v B12小时v C24小时v D36小时v E48小时v（E）v 男，75岁，经常便秘，下腹痛伴肛门停止排便排气2天入院，无呕吐。体查：明显腹胀，左下腹尤甚，未扪及腹内肿块，肠鸣音亢进，直肠指检阴性。盐水灌肠只能进入200ml。首先考虑的诊断是：v A肠套叠 B结肠肿瘤性梗阻v C小肠急性扭转 D乙状结肠扭转v
26、E肠系膜血管栓塞v（D）v 女，28岁，持续性脐周痛，阵发性加剧，伴肛门停止排便排气5天，病后呕吐食物。体查：一般情况良好，体温37.5，脉搏60次/分，血压16/11kPa（120/84mmHg），腹部轻度膨隆，无明显压痛，未扪及肿块，肠鸣音亢进，偶闻气过水声。3年前有过剖腹取胎史。首先考虑的诊断是：v A小肠扭转 B肠套叠v C乙状结肠扭转 D粘连性肠梗阻v E蛔虫性肠梗阻v（D）v 8个月男婴，阵发性哭啼，烦躁不安，一进乳即吐已48小时，解鲜红色便30ml后未再解大便。体查：体温39，脉搏130次/分，右中上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，可扪及42cm大小肿物。其治疗方案应是：v A空气灌肠复位 B胃肠减压，胃管注入植物油60mlv C胃肠减压，氧气驱虫 D盐水灌肠，注射解痉药物v E剖腹探查v（E）福建卫生职业技术学院 外妇教研室
