1、直肠癌术式简介及其术后常见并发症的处理直肠癌疾病简介直肠癌 直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占65左右）绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15男性较多见,男女之比为2-3:1，直肠癌是一种生活方式病。目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。近年来直肠癌发病率的变化020406080七十年代 90年代 现在发病率（每10万人）我国西方国家临床表现（一）排便异常 即直肠刺激症状，如便衣频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴付账
2、，下腹不适等。（二）粪便异常 如便血、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。分型病灶扩散范围Dukes,A0病变限于粘膜层（原位癌）1病变侵及粘膜下层2病变侵及肠壁肌层Dukes,B病变侵及浆膜或侵及周围组织或器官，但尚可一起作整块切除 Dukes,C1伴病灶附近淋巴结转移指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移2伴供应血管与系膜边缘淋巴结转移Dukes,D1伴远处脏器转移（肝，肺，脑等转移）2伴远处淋巴结转移或供应血管根部转移无远处淋巴结广泛转移，无法全部切除3伴腹膜广泛转移，无法全部切除者4病变广泛浸润邻
3、近器官而无法全部切除分期TNM标志病变情况期Tis,N0,M0组织学证明为原位癌一期，N0,M0癌限于粘膜下层，无区域淋巴结转移，无远处转移，N0,M0，Nx,M0癌侵犯肌层，二期 N0,M0 Nx,M0，无区域淋巴结转移，无远处转移三期任何,N1,M0任何程度的肠壁侵犯，区域淋巴结有转移，无远处转移四期任何,N,M任何程度的肠壁侵犯，区域淋巴结有或无转移，但直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术)：经腹将直肠癌病灶切除后，将远侧直肠残端关闭，并将乙状结肠造口于左下腹部。适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例。经过观察如果病人生存超过2年以上而无
4、复发征象者，还可考虑行结肠直肠吻合，消除造口以改善生存质量。Hartmann术式有时已有转移的直肠癌病人可选择Hartmann术式。Remine等总结了107例这种病例，接近一半的病例接受了姑息性切除，最后仍可行结肠直肠吻合的仅占10%。直肠的盲端由传统的缝合技术或直线型闭合器加以封闭，建立乙状结肠造口。这种方法切除了引起症状的肿瘤病灶，对于病人有一定好处，这也是姑息性切除手术应达到的目的。然而，如果试图通过这种手术以达到根治的目的，通常需行永久性乙状结肠造口。目前尽管有许多新方法试图恢复肠道的连续性，但均不成熟，正因为如此，对于有行根治手术可能的病人，多数结直肠外科医生不推荐这种术式。目前这
5、种术式主要用于因憩室炎、直肠、乙状结肠癌伴梗阻，不宜行期吻合的急诊手术，以及直肠癌局部晚期，预期术后局部复发的可能性很高的病人。Hartmann手术优点(1)避免对炎症，水肿组织进行吻合。(2)根除脓毒症的病源。(3)后期可恢复结肠连续性。(4)并发症少，病死率低，手术操作也不难。一般老年人多能耐受。Hartmann手术缺点(1)原肛门处仍持续有分泌物流出。(2)再恢复肠道连续性有时较困难，因此造口有时为永久性。Hartmann手术注意事项(1)将横结肠充分游离并拉至左腹部处，使造口位置尽量接近大肠远端，易于将来吻合。(2)远侧结肠或直肠残端以黑丝线做一标志并靠近造口位置固定于腹膜上，便于在二
6、期重建时容易找到闭合肠端。如在二期手术时无法找到远端肠段（如术中未做标记），可用卵圆钳经肛门缓慢插入直肠残端处，向上顶至结肠或直肠肠段闭合口，再将卵圆钳撑开协助切开肠腔。低位前切除术：是Dixon于1939年倡导的保肛手术。手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合，该术式最突出的优点是符合生理要求，最大缺点是吻合操作较为困难，尤其是肥胖、骨盆狭小等不利因素时更甚。其指征一般限于距肛缘8cm以上的直肠癌或其他恶性肿瘤，在使用吻合器的条件下，可使距肛缘5cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合。经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术)经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手
7、术)：又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术，Parks于1972年提出这一手术方法，他在Bacon手术的基础上进行了改良，同时保留了肛门内外括约肌。这要求保留一定长度的直肠，并将保留之直肠残端黏膜自齿状线上剥除(仅保留内括约肌)，然后将结肠自保留之肛管袖套内拖出与肛管行单层缝合。这一手术方法适用于距肛缘57cm以上的直肠癌，癌肿远侧直肠切除不少于2cm。经过长期观察，Parks手术的长期效果是良好的，其5年生存率与术后复发率均与Dixon手术差不多。但并发症较多，处理困难。腹会阴直肠癌联合切除术即A-P切除术，又称Miles手术，这是治疗直肠癌的经典术式，1908年Miles首先详细描述了这种手术的
8、操作过程，手术要求将肛门、肛管、直肠及其周围的提肛肌和脂肪组织及部分乙状结肠予以切除，还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织、盆底腹膜等，并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道。现在人们所作的Miles手术已有别于Miles本人所作的手术，在诸多方面有所改良，这主要表现在：适应证的改变，许多病例已由后来的一些保肛手术所替代，此种改变的理论基础是对直肠癌淋巴转移规律和逆行直肠壁内扩散的认识;骶前间隙及会阴部伤口的处理，Miles只用敷料填充伤口，任其开放等待二期愈合，而现在一般将会阴部伤口一期缝合，骶前间隙内放置胶管引流;淋巴结廓清范围的扩大及相应的自主神经保留的功能性扩大淋巴结廓清;与Miles手术相结合的联合盆腔内脏器切除;腹壁造口技术，在这方面有了许多的研究和改进。
