1、Oswego-教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发案例Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发1本案例原为美国本案例原为美国CDC的的EIS培训教材培训教材 在1951年，传播疾病中心建立了流行病信息服务部（Epidemic Intelligence Service，简称EIS）以训练科学家，让其为全世界各地的卫生危机做准备。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发2学习目的学习目的 疾病流行、暴发的基本概念 暴发疫情现场调查的一般过程 调查表设计、一览表整理和流行曲线图绘制的方法 了解常用统计指标的计算与应用 了解在调查过程中需开展的控制工作内容Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发3第一部分第一部分背背
2、 景景Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发4 1940年4月19日，纽约市Oswego 县Lycoming村的卫生人员向Syracuse地区卫生官员报告了一起急性胃肠疾病暴发。一位正在接受流行病学培训的A.M.Rubin医生被派往现场进行调查。Lycoming村卫生人员Syracuse地区卫生官员报告过程报告过程Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发5 Rubin医生到达Lycoming村现场后，他从当地卫生人员那里了解到所有已知患病的人都出席过前一晚上，即4月18日举行的教堂晚餐，没有参加教堂晚餐的家属则未发病。对已知出席晚餐的80人中的75人进行了调查，收集了临床症状及症状出现的时间，以
3、及在教堂晚餐上所吃食物等信息。在接受调查的75位被调查者中，有46人报告发生了胃肠疾病。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发6 Rubin医生到达Lycoming村村现场后，他从当地卫生人员那里了解到所有已知患病的人都出席过前一晚上，即4月月18日日举行的教堂晚餐教堂晚餐，没有参加教堂晚餐的家属则未发病。对已知出席晚餐的出席晚餐的80人人中的75人进行了调查，收集了临床症状及症状出现的时间，以及在教堂晚餐上所吃食物等信息。在接受调查的75位被调查者中，有46人人报告发生了胃肠疾病胃肠疾病。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发7回答了回答了5个个W Who 谁谁出席晚餐的80人 When 什
4、么时候什么时候4月18日 Where 哪里哪里Oswego 县的Lycoming村 Why 可能的原因可能的原因教堂晚餐 How 怎么样怎么样46人报告胃肠疾病Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发8 可否称此为流行？或称此为暴发？问题一问题一Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发9参考答案参考答案“流行”和“暴发”通常是指某种疾病在某地（或人群）的某一段时间内出现了比预期值（或基线水平）多的病例。75名被调查者中，有46人在24小时内发生胃肠炎，很明显，这已经超出了一个社区胃肠炎的预期值或基线的发病水平。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发10短时间主要是指在该病的最长潜伏期内，暴发原因主
5、要是通过共同的传播途径而感染或有共同传染源。暴发暴发（Outbreak）在一定范围内（集体单位或小居民区），短时间内突然发生许多同类病例的现象。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发11因而所谓流行是与同一地区、同一季节特定人群中该疾病的常见频率相比较而言的。在一个人群中长期已不存在的某一传染病，一旦出现一个病例或一个地区第一次发生过去尚未认识的疾病就需立即报告和全面调查。在这种情况下，两个在时间和地点上有联系的相同病例就足以作为该病流行的证据。流行流行（Epidemic）在一个社区或地区一段时间内，某疾病病例数明显超出平时的一般水平。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发12问题二问题二 请
6、回顾暴发调查的步骤（十步骤）。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发13 1.现场工作的准备。2.确认流行的存在。3.核实诊断。4.建立调查用病例定义。5.系统地搜索病例，进行个案调查，并列出一览表。6.进行描述流行病学分析，建立假设。7.开展分析流行病学研究，验证假设。8.如果有必要，重新考虑/修正假设，进一步调查研究。9.实施控制和预防措施（应急措施应尽早，随着调查的深入，可不断调整）。10.向相关部门或单位提供调查小结。暴发调查十步骤暴发调查十步骤 Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发14临床情况临床情况 所有病例都是急性发作，主要症状是恶心、呕吐、腹泻和腹痛。所有病例都没有体温升高的
7、表现，都在2430小时内康复。大约20%的病人看过病。没有采集粪便标本进行细菌生物学检验。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发15问题三问题三 在胃肠疾病暴发的各种诊断中需要考虑的有哪几大类疾病？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发16参考答案参考答案 主要类型包括：感染性：细菌、病毒、寄生虫 非感染性：中毒/环境Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发17问题四问题四 如果由你负责设计针对教堂晚餐参加者的问卷调查表，你将收集哪些信息？并将这些信息分类。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发18参考答案参考答案1、识别信息：姓名、地址、电话号码2、人口学信息：出生日期或年龄、性别、职业3、临
8、床信息：症状/体征，严重程度或转归(住院、死亡)、发病时间、病程医疗护理资料（如果需要与医生接触，要了解其姓名、电话号码）既往疾病、用药（尤其抗生素、制酸剂）等病史4、流行病学（尤其是危险因素）信息（暴露和接触），包括：聚餐吃了什么、多少、时间聚餐前后（但在发病前）的饮食情况可能参加的其他活动（除本次聚餐外）与病人的接触史(如家庭有无其他病人？)可能暴露于该病例的接触者在食物准备、处理中担当的角色5、实验室检验：非特异、特异6、记录者/调查者信息Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发19 流行病学医生A.M.Rubin把调查资料整理为一览表 开展描述性研究开展描述性研究Oswego教堂晚餐引起
9、胃肠道疾病暴发20问题五问题五 什么是一览表，一览表的作用？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发21参考答案参考答案 一览表是一种含有调查研究对象信息的表格，看起来象电子数据表，具有行和列。每一行描述一个病例的信息。每一列代表一个变量如名字（或首字母缩写或身份证号码）、电话、年龄、发病日期或其他重要的识别信息，详细临床资料如实验室依据、流行因素的描述，暴露/潜在危险因素。一览表可以手工制作或由计算机数据库产生。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发22参考答案参考答案 一份好的一览表其重要性怎么估价也不过分，尤其是在调查初期，调查工作还未完成之前。一览表罗列了截至某一日期为止已经发现的可能病
10、例和确诊病例，通过它我们可以很快地知道哪些病例已经接受了调查，哪些还没有。一览表是一种展示关键要素信息的有效方法，调查小组的所有成员都可进行查阅。一览表也是检查关键要素信息的有效方法通过纵向浏览可查看共性的应答、极端值、缺项等等。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发23表表1：一起胃肠炎暴发调查资料一览表：一起胃肠炎暴发调查资料一览表（1940年纽约市Oswego县）编号编号年龄年龄性别性别就餐就餐时间时间病否病否发病发病 日期日期发病发病时间时间烤烤火腿火腿菠菜菠菜土豆土豆泥泥白菜白菜沙拉沙拉.12345678910111213141516 Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发24表表1
11、：一起胃肠炎暴发调查资料一览表：一起胃肠炎暴发调查资料一览表（1940年纽约市Oswego县）编号编号年龄年龄性别性别就餐就餐时间时间病否病否发病发病 日期日期发病发病时间时间烤烤火腿火腿菠菜菠菜土豆土豆泥泥白菜白菜沙拉沙拉.111MUNKNNNNN252F8:00PMY4/1912:30AMYYYN365M6:30PMY4/1912:30AMYYYY459F6:30PMY4/1912:30AMYYNN513FUNKNNNNN663F7:30PMY4/1810:30PMYYNY770M7:30PMY4/1810:30PMYYYN840F7:30PMY4/192:00AMNNNN915F10:0
12、0PMY4/191:00AMNNNN1033F7:00PMY4/1811:00PMYYYN1165MUNKNYYYN1238FUNKNYYYN1362FUNKNYYNY1410M7:30PMY4/192:00AMNNNN1525MUNKNYYYY1632FUNKY4/1910:30AMYYNN Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发25第二部分第二部分晚餐描述晚餐描述 Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发26晚餐情况晚餐情况 晚餐是在村教堂的地下室举行的，食物由众多的教会成员捐助。晚餐从下午6点开始，直到晚上11点。食物被摆放在一张桌子上供食用达数个小时之久。只能收集到大约一半患胃肠道疾病病
13、人吃晚餐的大概时间。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发27 流行病学医生A.M.Rubin把一览表的资料整理，绘制了流行曲线图Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发28问题六问题六 什么是流行曲线?流行曲线的作用？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发29参考答案参考答案 流行曲线是一个二维的图表，可以直观地显示有关疾病流行强度和时间的经过。流行曲线的X轴为时间，Y轴为病例数。因为时间是连续的，流行曲线应制成直方图（相邻的条柱之间没有空隙），而不应制成直条图。如果可以获得流行前期的资料，X轴的起点应该远早于本流行之前。流行前期可以说明背景或平常的病例情况，像甲肝这种以人为宿主的疾病，流行前
14、期的病例可能包含了本次流行的源头病例。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发30参考答案参考答案 流行曲线可以简单、一目了然地显示不同时间的流行强度。在图上可发现有潜在关联的事件。流行曲线的形状可以提供人群中传播类型的线索（例如：点源暴露、间歇暴露还是持续暴露）。流行曲线显示流行过程的阶段是处于上升阶段、下降阶段或流行已结束。流行曲线可以用于评价干预措施是否有效？极端值与流行曲线主流不一致的病例容易辨认。这些极端值可能提供重要的线索。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发31问题七问题七 请画出病例的发病时间分布图（流行曲线）。该图能告诉你什么？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发32024
15、68101212:00PM3:006:009:0012:00AM3:006:009:0012:00PM发病时间病例数图图1 病例的发病时间分布病例的发病时间分布晚餐时间晚餐时间Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发33图图2 病例的发病时间分布病例的发病时间分布晚餐时间晚餐时间Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发34第三部分第三部分 Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发35问题八问题八 计算潜伏期范围和中位数。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发36参考答案参考答案 流行病学家通常把潜伏期范围看成两个数值：最小值和最大值。生物统计学家则认为潜伏期范围是一个数值：最大值与最小值之差。范围：
16、最小值=3小时，最大值=7小时，极差=4小时 中位数：22名病例中排列第11/12的病例的潜伏期=4小时。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发37问题九问题九 潜伏期以及临床症状对疾病的鉴别诊断有何帮助？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发38参考答案参考答案 一般来说，各种病因引起的食物传播疾病都具有特定的潜伏期、特定的症状群，并经常与某类食物有关。通过比较潜伏期以及所附归纳表报告的症状，我们就可以将可能的病因范围大大缩小。例如，一般来说，短潜伏期（6小时内）通常是由化学物或预先已产生的细菌毒素引起的疾病的典型特征，而对于要在人体内产生毒素、微生物在进入体内后生长繁殖或是通过侵袭组织而导
17、致的疾病，则潜伏期就长。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发39参考答案参考答案 观察到的潜伏期（37小时，中位数为4小时）对于重金属来说太长，而对于病毒和肉毒中毒来说又太短，而与鱼毒素、一些蘑菇毒素、金黄色葡萄球菌肠毒素以及由蜡样芽胞杆菌引起的一些短潜伏期疾病相一致。拉美鱼毒素通常导致明显的感觉异常症状，鲭亚目鱼的毒素常会引起脸色明显发红，由于缺少这类特殊症状，鱼毒素中毒可以排除。如果在供应的卷心菜色拉中含有蘑菇，则蘑菇是有可能的。蜡样芽胞杆菌几乎只通过剩余的米饭传播，但本案例中没有报告有米饭。因此，最可能的原因是金黄色葡萄球菌肠毒素中毒；如果晚餐中供应了米饭和蘑菇，那么蜡样芽胞杆菌和蘑菇
18、中毒也是有可能的。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发40 流行病学医生A.M.Rubin根据调查资料，假设教堂晚餐其中某一种食品为此次暴发的传播媒介，开展了回顾性队列研究。开展分析性研究开展分析性研究Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发41分析性研究队列研究Cohort Study病例对照研究case-control study以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病的人作为对照，收集既例，以不患有该病的人作为对照，收集既往某个或某些危险因素的暴露情况，并比往某个或某些危险因素的暴露情况，并比较两组调查对象各因素的暴露比例是否有较两组调查对
19、象各因素的暴露比例是否有差异。差异。经统计学检验，若两组差别有意义，则可经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。联。将研究对象分为将研究对象分为暴露组暴露组和和非暴露组非暴露组，比较，比较两组或多组之间研究结局（发病或死亡等）两组或多组之间研究结局（发病或死亡等）发生率的差异，判断暴露因素与结局之间发生率的差异，判断暴露因素与结局之间的关系。的关系。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发42病例对照研究和队列研究的优缺点病例对照研究和队列研究的优缺点 病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究优点优点特别适于研究罕见疾病特别
20、适于研究罕见疾病回忆偏倚较小回忆偏倚较小省时、省力、省钱省时、省力、省钱可直接计算可直接计算RR、AR可同时研究多个因素与疾病的关系可同时研究多个因素与疾病的关系 由因及果，证实病因联系由因及果，证实病因联系缺点缺点易产生回忆偏倚易产生回忆偏倚不适于发病率很低的疾病不适于发病率很低的疾病由果推因由果推因耗时、耗力、耗钱耗时、耗力、耗钱 不能直接计算不能直接计算RR失访偏倚失访偏倚Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发43问题十问题十 根据整理后的一览表，完成表3，哪一种食物是最可能的传播媒介？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发44表表3：食物别罹患率：食物别罹患率 食物食物吃过某种食物的人
21、数吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数RR发病发病未发病未发病合计合计罹患率罹患率发病发病未发病未发病合计合计罹患率罹患率烤火腿菠菜士豆泥白菜色拉甜冻浆花卷Brown面包牛奶咖啡水蛋糕香草冰淇淋巧克力冰淇淋水果色拉Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发45表表3：食物别罹患率：食物别罹患率 食物食物吃过某种食物的人数吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数RR发病发病未发病未发病合计合计罹患率罹患率发病发病未发病未发病合计合计罹患率罹患率烤火腿29174663%17122959%菠菜26174360%20123262%士豆泥23143762%231437
22、62%白菜色拉18102864%28194760%甜冻浆1672370%30225258%花卷21163757%25133866%Brown面包1892767%28204858%牛奶22450%44277162%咖啡19123161%27174461%水13112454%33185165%蛋糕27134067%19163554%香草冰淇淋43115480%3182114%巧克力冰淇淋25224753%2072774%水果色拉42667%42276961%Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发46可以构建可以构建22表格表格A食物发病健康合计罹患率罹患率比吃aba+bAR1=a/a+bRR=AR
23、1/AR2未吃cdc+dAR2=c/c+d合计a+cb+dT=a+b+c+d罹患率比（RR），也称为相对危险度Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发47研究研究对象对象发病不发病不发病发病队列研究原理示意图队列研究原理示意图a/(a+b)c/(c+d)a b c d 暴露暴露 结局结局 人数人数 比较比较Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发48表表3：食物别罹患率：食物别罹患率 食物食物吃过某种食物的人数吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数未吃过某种食物的人数RR发病发病未发病未发病合计合计罹患率罹患率发病发病未发病未发病合计合计罹患率罹患率烤火腿29174663%17122959%1.1
24、菠菜26174360%20123262%1.0士豆泥*23143762%23143762%1.0白菜色拉18102864%28194760%1.1甜冻浆1672370%30225258%1.2花卷21163757%25133866%0.8Brown面包1892767%28204858%1.0牛奶22450%44277162%0.8咖啡19123161%27174461%1.0水13112454%33185165%0.8蛋糕27134067%19163554%1.3香草冰淇淋43115480%3182114%5.7巧克力冰淇淋25224753%2072774%0.7水果色拉42667%42276
25、961%1.1Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发49吃香草冰淇淋的吃香草冰淇淋的RR值大于值大于1香草冰淇淋发病健康合计罹患率吃43115479.6%未吃3182114.3%合计462975罹患率比（RR）=AR1AR2=79.6%14.3%=5.6Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发50可信区间不包括可信区间不包括1 吃香草冰淇淋的RR值可按79.6%/14.3%=5.6算得。通过Yates校正 2检验，该罹患率差异具有高度统计学意义。2=24.5，自由度为1，p=7 10-7 Taylor-series 95%可信限=1.9和16.0。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发51调查结
26、论调查结论 提示4月18日晚上教堂晚餐的香草冰淇淋香草冰淇淋是此次胃肠道疾病暴发的传播媒介流行病学证据显示的相关，并不并不能证明能证明就是因果关系。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发52回顾性调查的局限性回顾性调查的局限性 a部分研究对象回忆较差；b调查者可能对调查表或问题不理解；c不相干的疾病可能导致未暴露者被当作病例计算；d食品制作者可能因为实际的或想象的犯罪感而隐瞒事实 e健康人倾向于记得较差和回答不完全；调查者对其询问的方式可能不一样。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发53问题十一问题十一 如何开展进一步的调查？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发54参考答案参考答案可以开展
27、许多深入的调查工作，但必须考虑到资源和时间的限制。应该继续采取的行动包括：A详细检查可疑食物的来源、成分、制作和储藏情况。因为细菌性食物中毒需要：1最初的污染环节如生牛奶或被食物制作者污染；2加工或储藏时间和温度的错误。后者在金黄色葡萄球菌感染的案例中更容易被控制。在调查中带上一名食品卫生人员进行调查。B微生物学：1冰淇淋：革兰氏染色、金黄色葡萄球菌培养和噬菌体分型；通过免疫学技术(FDA)检测肠毒素2病例：粪便培养(15%-30%的正常人葡萄球菌阳性)和呕吐物培养；金黄色葡萄球菌噬菌体分型；3食品制作者(有时也是受害者)：鼻标本培养(30%-50%正常人阳性)，皮肤外伤培养(相对较少)，手、腕正常皮肤培养(15%-40%正常人阳性)及金黄色葡萄球菌噬菌体分型；Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发55问题十二问题十二 你建议应采取哪些控制措施？Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发56参考答案参考答案 弄清是否涉及某一种品牌的商品，追索销毁剩余的香草冰淇淋，销毁分析后的样品。通过教育食品制作者用合理的技术处理食品、治疗金黄色葡萄球菌感染的皮肤外伤、强调冷藏的需要，消除污染来源，以防止今后类似事件的再次发生。Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发57感谢您的关注！Thanks your attention！Oswego教堂晚餐引起胃肠道疾病暴发58
