1、查房目的查房目的l1、了解责任护士护理措施的落实情况。l2、讨论患者目前存在的护理问题。l3、学习溃疡分期及憩室的相关知识患者信息患者信息l姓名：李凌霄l性别：女l年龄：23岁l床号：37床 住院号：0300133351l入院时间：2017-11-21l主诉：三天内黑便3次量约500g病情介绍病情介绍l现病史：三天前无明显诱因下出现黑便3次，量约500g，感恶心呕吐，呕吐咖啡样液体一次，总量约30ml，自觉上腹部嘈杂不适，偶有反酸、嗳气，伴有头晕、乏力，无发热，咯血，尿血等不适。l既往史:体健，否认有肝炎、结核等传染病病史。按社会预防接种无药物过敏史。病情介绍病情介绍l个人家族史：出生原籍，无
2、血吸虫疫水接触史，无烟酒等嗜好，无工业毒物、放射物质接触史，无冶游史。家族健康状况无特殊。客观资料客观资料l11月21日入院时：T：36.5 P：92/分 R：20次/分 BP：133/73 mmhg 压疮评分20分 跌倒评分1分 Autar评分5分 ADL评分50分 住院病人营养风险评分0分 医嘱予一级护理 病危 禁食 吸氧 心电监护 记尿量 治疗及用药治疗及用药l护胃：艾司奥美拉挫 和铝镁加混悬液 l消炎：哌拉西林舒巴坦l止血：白眉蛇毒血凝酶l补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液l电解质：维生素c和b6和钾异常检查结果异常检查结果项目 日期11月22号11月24号红细胞（4.3-5.8*1012/L
3、）1.702.00血红蛋白（130-175g/L）5264白蛋白（40-55g/l）29.2项目 日期 11-2211-24红细胞压积（37-47%）16.419.8纤维蛋白原（2-4g/L）1.49肌酐（45-84ummol/l)40.9异常检查结果异常检查结果十二指肠球部多发溃疡伴假性憩室形成 慢性浅表性胃炎今天是转入第今天是转入第7天天l客观资料 T：36.7 P：88/分 R：20次/分 BP：127/63 mmhg 压疮评分21分 跌倒评分0分 Autar评分5分 ADL评分90分 住院病人营养风险评分1分 医嘱予二级护理 温流质 吸氧 护胃 补液等 入院时存在护理问题及相关措施？入
4、院时存在护理问题及相关措施？入院时护理问题入院时护理问题l潜在并发症：溃疡穿孔、猝死l体液不足：与出血引起体液丢失过多，限制液体摄入有关l活动无耐力：与血容量不足有关l营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关l焦虑：与担心预后有关护理措施护理措施l环境与体位：患者绝对卧床休息，保持病室环境安静、舒适整洁。l治疗护理：立即给予吸氧，迅速建立静脉通道，遵医嘱匀速补充液体，观察治疗效果及不良反应，立即配血，做好输血准备，同时准备好急救用品与药物。l病情监测（1）生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压下降，脉压下降、脉压变小、（2）精神和意识状态：有无精神疲倦，烦躁不安、嗜睡、表情淡
5、漠等。护理措施护理措施l（3）准确记录出入量和呕血、黑便情况（4）定期复查血常规，大便隐血是否停止（5）观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。l（4）饮食护理：应暂禁食，血肿消退后予以高钙、低磷、低钾、低盐等低蛋白饮食，定期接受透析治疗病患，则不需特别限制。护理措施护理措施l休息与活动：卧床休息至出血停止，保持充足睡眠与休息，出血时，指导病人动作缓慢，出现头晕、心慌，出汗时立即卧床休息。l生活护理：限制活动期间，协助病人完成日常个人生活活动，卧床者注意预防压疮、呕吐物及时漱口，排便后注意肛周皮肤。目前存在护理问题目前存在护理问题l知识缺乏l潜在并发症：再出血可能l营
6、养失调：低于机体需要量与消化道出血有关如何预防复发如何预防复发l1.避免用强烈促进胃液分泌的调料和食物，如酒类、香精（做糕点用）、桂皮、大料等；以及柠檬汽水、咖啡、浓茶和肉汤、鸡汤、蘑菇等原料；还有烟熏腊制的鱼、肉、火腿及油煎炸和油腻食物。2.禁用含纤维素多的蔬菜，如韭菜、芹菜、豆芽菜、圆白菜、白萝卜等，以及含有挥发油的蔬菜，如葱头、生蒜、生葱、小茴香等亦应忌用。l3.禁用含嘌呤较多的食物，如黄豆、蚕豆、豆腐丝、豆腐干、熏干等，因为他有促进胃液分泌作用，并造成粗糙植物纤维对胃粘膜的机械刺激作用，同时在胃内停留长达4-5个小时，还易产气，故应禁用。l4.不宜食用糯米食品。糯米和其他粮食一样，主要
7、成分也是淀粉，他们都是由多种葡萄糖分子，经过缩合、失水而形成。但由于糯米淀粉中葡萄糖分子缩合时，其连接方式与其他粮食淀粉有所不同，因而糯米经过煮熟之后，无论是糯米饭，还是糯米制作的其它食品，其粘性均较大，正常人吃后，也较难消化，滞留在胃内的时间长，从而刺激胃壁细胞及胃幽门部的细胞，是胃酸分泌增加。溃疡病人食后，往往会是疼痛加剧，甚至诱发胃穿孔，出血。因此，溃疡病人不宜吃糯米食品。l5.忌饮牛奶。牛奶鲜美可口，营养丰富，曾被认为是胃部和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现，溃疡病人食用牛奶，可使病情加剧。因为牛奶和啤酒一样，可以引起胃酸的大量分泌。牛奶刚入胃时候，能稀释微酸浓度，缓和胃酸对
8、胃、十二指肠溃疡刺激，可使上腹不适得到暂时缓解。但经过片刻后，牛奶又成为胃粘膜的刺激因素，从而产生更多的胃酸，使病情进一步恶化。因此，溃疡病人不宜饮用牛奶。l6.忌饮茶。对健康人来说，饮茶是有益的，但是对溃疡病患者，饮茶则有害无益。因为茶的作用于胃粘膜后，可促使胃酸分泌增多，尤其是对十二指肠溃疡患者，这种作用更为明显。胃酸分泌过多，便抵消了抗酸药物的疗效，不利于溃疡的愈合。因此，为了促进溃疡面的愈合，溃疡病患者最好是不饮茶，特别的是要禁饮浓茶。l7.忌冰冻和过热饮食。饮食温度适中，饮水、汤不宜过热。l8.忌饮食无律无度。宜少吃多餐，避免饥饿痛，疼痛时候可吃一两块苏打饼干。个人找到的一些食疗药膳
9、，可以有选择的食用。知识扩展：十二指肠溃疡定义及知识扩展：十二指肠溃疡定义及分期分期l定义：是指胃酸和胃蛋白酶接触的十二指肠粘膜，发生局限性的超过粘膜肌层的溃破。十二指肠溃疡常发生在十二指肠球腔内，所以也习惯称之为十二指肠球部溃疡。l分期：l胃溃疡(良性)的内镜诊断（畸田隆夫分期法）：1、活动期(A 期)：（1）活动期(A1期)溃疡:溃疡底部有较厚白苔，也可有血凝块，周围黏膜肿胀但无黏膜皱襞集中，尚无新生上皮。合并活动性出血的溃疡一般应列为A1 期溃疡（2）活动期(A2期)溃疡:溃疡底部白苔已经平坦清洁，周边反应性炎症性水肿减轻，周围黏膜皱襞开始集中，开始出现红色点状新生上皮，2、愈合期(H
10、期）（1）愈合期(H1期)溃疡：溃疡底部白苔变薄，面积明显缩小，并有黏膜皱襞向溃疡集中，四周有上皮再生形成的红晕。（2）愈合期(H2期)溃疡:溃疡底部仅有少量白苔，周边黏膜皱襞集中像明显，再生上皮进一步加宽。H1期与H2期的区别在于后者溃疡已接近完全愈合，但仍有少许薄白苔残留。l 3、瘢痕期(S期):（1）红色瘢痕期(S1期)溃疡:溃疡白苔基本消失，缺损黏膜已完全被再生上皮覆盖，再生上皮发红，呈星栅状放射样排列，中心可见白色纤维素生成的瘢痕。（2白色瘢痕期(S2期)溃疡:黏膜基本修复愈合平坦，或虽有黏膜皱襞集中但已不充血，可见线状或星状白色纤维素生成的瘢痕。综上所述，在活动期，以厚苔为主要特征，伴周边黏膜肿胀；在愈合期，以薄苔为主要特征，溃疡四周出现较明显的红晕及粘膜皱襞集中瘢痕期则白苔消失。知识扩展：十二指肠憩室定义知识扩展：十二指肠憩室定义l定义：憩室（diverticulum）是消化道的局部囊样膨出，有真性（全层膨出）和假性（仅有粘膜和粘膜下层膨出）两种，绝大多数憩室向消化道腔外膨出，极少数向腔内膨出，称腔内憩室。多个憩室同时存在称为憩室病（diverticulosis）。十二指肠憩室(duodenal diverticulum)是小肠憩室中最常见的，在胃肠憩室中居第2位，是仅次于结肠憩室的常见部位。
