1、重症患者的肠内与肠外营养民权县中医院重症医学科牛源ICU医师的两难选择医师的两难选择肠内与肠外营养1内容提要 基本概念 重症患者营养支持治疗现状 重症患者肠内肠外营养治疗的抉择 未来发展趋势及最新的研究进展肠内与肠外营养2 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官细胞、组织、器官)。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。营养支持目的营养支持目的肠内与肠外营养3肠外营养肠内营养临床营养肠内与肠外营养4肠内营养制剂*蛋白质分
2、类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。*糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。*脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。*维生素和矿物质大部分高于RDA标准。肠内与肠外营养5肠内营养制剂与自配营养剂比较：p配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。p 低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受)p粘稠度低，不易堵管。p调制简单，不易污染。p避免调制上出现差错p减少护理者的操作时间肠内与肠外营养6肠内营养管饲途径：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管
3、或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠置管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于时间长于6周周肠内与肠外营养7肠外营养 肠外营养输注途径（中心静脉、外周）肠外营养配方 肠外营养并发症肠内与肠外营养8 营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类3.各种元素：各种电解质、微量元素。肠内与肠外营养9 肠外营养支持基本配方能量能量 允许性低热卡允许性低热卡 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d葡萄糖（葡萄糖（5050）2-4 g/kg/d 2-4 g/kg/d脂肪（脂肪（5050）1-1.5 g/kg/d 1-1.5 g/kg
4、/d氮量氮量 0.2-0.25 g/kg/d0.2-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d1.2-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病病人，应适当增加抗氧化维
5、生素及硒的补充量。人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。肠内与肠外营养10肠外营养肠外营养(TPN)(TPN)并发症分类并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他 肠内与肠外营养11与置管有关的并发症与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常肠内与肠外营养12感染并发症感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染比较严重，应及时处理肠内与肠外营养13代谢并发症代谢并发症糖：高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸：血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪：EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：
6、低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏肠内与肠外营养14脏器并发症脏器并发症 一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制 肠内与肠外营养15代谢性骨病代谢性骨病 偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折肠内与肠外营养16再灌食综合症再灌食综合症（Refeeding Syndrom）指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可导致死亡。肠内与肠外营养17原因原因低磷血症水钠储留钾镁等其他电解质缺乏缺乏维生素，特别
7、是硫胺素与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症“管饲综合症”肠内与肠外营养18重症患者营养支持治疗现状肠内与肠外营养19地球人都知道的.If the gut function use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.如果肠道功能,使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养,危重病人将可以得救。肠内与肠外营养20肠内与肠外营养21ZM Jiang et al.Chinese Journal of Clinical Nutritio
8、n 2006;14(4):263MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中国中国 11个大城市医院个大城市医院 5303住院患者住院患者 的营养状况调查的营养状况调查我国住院患者营养不良发生率肠内与肠外营养22重症患者的营养不良发生率更高 43%-88%的ICU患者有营养障碍 营养不良与预后明显相关Giner et al,1996;Barr et al,2004肠内与肠外营养23肠内耐受差 重症患者营养不良
9、的主要原因之一肠内与肠外营养24Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养TENTENTEN0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%2424小时内小时内4848小时内小时内7272小时内小时内TENTENPN+ENPN+ENTPNTPN无无NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN肠内与肠外营养25单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量（3天内30-90%，3-7天 60-90%）ICU days肠内与肠外营养26Villet.Clinical Nutrition(2005)24,502509热卡的不足导致感
10、染的增加肠内与肠外营养27热卡的不足导致死亡的增加肠内与肠外营养28Villet et al,Clin Nutr 24:502(2005)累积能量不足与并发症的发生累积能量不足与并发症的发生肠内与肠外营养29重症患者营养支持现状 重症患者的营养不良发生率更高 肠内营养耐受性差 早期肠内营养开始晚，热卡不足 累积能量供给不足，并发症多肠内与肠外营养30重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择肠内与肠外营养31中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见 n 推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。n 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，
11、或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。n 推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。肠内与肠外营养32n 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。n 主要指征 1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。n对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡
12、的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。n 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。n 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见肠内与肠外营养33争议 肠外营养指征 肠内营养与肠外
13、营养结合的观点肠内与肠外营养34Journal of Parentiral and Enteral Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3 及 Crit Care Med Vol.37,No.5 全文发布 肠内与肠外营养35推 荐 意 见关于营养评估关于营养评估 12如何进行如何进行EN3不同患者的营养支持要求4开始肠道喂养开始肠道喂养肠内与肠外营养36传传统统营养评估（E 级)白蛋白前白蛋白人体测量学体重减轻入院前营养摄入情况合并症 及 胃肠道功能现现在在疾病严重程度不适用于危重病开始喂养前，应对以上项目评估肠内与肠外营养37开始肠道喂养2006年ESPEN指南中提
14、出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始 2009指南推荐：肠道喂养应在入室2448hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72h 达到喂养目标(E)后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障 肠内与肠外营养38开始肠道喂养 关于许多指南中常提及的 营养支持应在“血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确：视视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注的状态持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态为不稳定和不
15、易开始任何形式的营养治疗的状态肠内与肠外营养39EN耐受性和充分性的监测 应当监测患者对 EN 的耐受性 (1)根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定 (2)应当避免不恰当终止 EN（3）胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（4）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠 梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻。鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例 对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因肠内与肠外营养40EN耐受性和充分性的监测应当对接受EN的患者评估误吸的危险应当采取降低误吸危险的措施，研究显示以
16、下措施能够降低误吸风险：（1）对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30-45 （2）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注 给与EN （3）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）（4）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级）染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E 级）肠内与肠外营养41肠外营养指征n 对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始
17、进行 PN（E 级）n 如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）n 如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN：u 如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）u 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）u 疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 7天 时才应当开始 PN（B 级）Journal of Parentiral and Enteral Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3 及 C
18、rit Care Med Vol.37,No.5肠内与肠外营养42肠内与肠外营养43国内专家意见RCT研究证明不能耐受足够EN量的患者添加PN不能获得改善预后效果，而且可能反会增加相关的医疗花费。另有过度积极实施早期肠内营养的研究显示出增加VAP的发生率。但近期一项研究也显示，能量负平衡与并发症发生相关，累计能量负平衡达到10,000 kcal，感染与伤口延迟愈合机率明显增加。以往有些研究在能量与营养供给上显示出不一致的结果，有些研究重视能量供给量而忽略了充足的蛋白质补充，有些注重营养供给却忽略了血糖的控制等问题。因此，设计管理良好的临床研究是非常重要的。一些专家意见仍认为当EN不能达到低水平
19、（80%目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者 不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患 者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程，对此，较好质量的临床研究是需要的肠内与肠外营养44肠内营养与肠外营养结合 肠内营养肠内营养：提供部分营养提供部分营养 刺激肠道相关免疫功能刺激肠道相关免疫功能 改善腹腔脏器灌注及功能改善腹腔脏器灌注及功能 维护肠道的机械、生
20、物、化学、免疫屏障维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障 减少静脉营养相关并发症减少静脉营养相关并发症 抑制抑制SIRS 肠外营养肠外营养：肠道营养不足的补充：肠道营养不足的补充肠内与肠外营养45肠内与肠外营养的结合 如果患者需要使用PN，则应采取步骤加强其疗效（包括剂量，监测及添加剂的选择）（C 级）对于所有使用PN的ICU患者，PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级）最终，随着患者病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以达到目标能量需求（E 级）对于肥胖患者(BMI 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）Journal of Parentiral and Enteral
21、 Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3 及 Crit Care Med Vol.37,肠内与肠外营养46肠内与肠外营养的结合n 患者入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级）n 应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）血糖目标范围110150 mg/dL可能较为适宜（E 级）n ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级）降低-6脂肪乳剂的比例和增加-3与-9脂肪酸的补充，控制输注量与速度将有助于降低其不良影响Journal of Parentiral and Ente
22、ral Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3 及 Crit Care Med Vol.37,肠内与肠外营养47未来发展趋势及最新的研究进展肠内与肠外营养48肠内与肠外营养492010年美国临床营养周（2.8-2.12)2010年2月812日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在拉斯维加斯召开了盛大的临床营养周（Clinical Nutrition Week）。今年临床营养周的主题为“推进营养支持治疗理论与实践”（Advancing the science and practice of nutrition support therapy），肠内与肠外营养50主要内容
23、 肠外营养（PN）应用研究 肠内营养（EN）应用研究 微量元素应用研究 营养支持的监测肠内与肠外营养51肠外营养（PN）应用研究u PN过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注CII；在PN液中加入胰岛素IPN）在37例PN支持危重患者中的应用，结果发现CII虽然比IPN能够更快达到目标血糖，但CII组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件；u 将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科PN人群的效果：结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为g/kg体重定量，大大提高了蛋白和热量在TPN和PPN的提供量。COPE医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科
24、PN医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。u PN在造血干细胞移植患者中的应用：Cheryl Sullivan等以337名造血干细胞移植（HSCT）患者为研究对象，回顾性研究了HSCT患者应用PN支持的风险。结果显示，PN治疗患者比未接受PN治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和ICU入住率，营养师处方PN实施后PN使用明显减少。肠内与肠外营养52肠内营养（EN）应用研究uEN在颅脑损伤患者中的应用：Jane Gervasio等以53名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了EN的疗效并评价了EN耐受性和不良反应的发生率。结果发现86.8%的患者可耐受EN治疗，常见并发症包括胃潴留，水样
25、泻和腹胀。证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠EN支持治疗。u特殊饮食的应用：Laura Brennan等观察了46名慢性肾病（CKD）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依从性，所有患者血清钾、磷浓度都在可接受范围内，对限制钾和磷的顺应性会对膳食纤维的摄入产生负影响，对VB、叶酸、铁、钙、锌的充足吸收也有影响。因此作者建议，如果CKD患者生化指标在可接受范围内或有营养风险，应该给于更自由和个体化的饮食方案。肠内与肠外营养53微量元素应用研究 Penny L.Allen等回顾了20082009年间69名家庭肠外营养（HPN
26、）患者共120份血样的微量元素（TE）的检查结果，发现在PN应用后6个月（和/或以后每6个月或一年间隔一次）的例行检查中，61%的患者发现异常，并需要个体化TE治疗。个体化剂量和早期监测是目前解决TE异常的唯一途径。Elizabeth Wall等报告了一例长期HPN治疗的短肠综合征患者铜超载的病例，提示在患者生理或临床无铜缺乏表现时通过PN补充铜时应警惕铜过量。肠内与肠外营养54营养支持的监测u 前白蛋白（PAB）和C反应蛋白（CRP）：Cassie Davis等回顾分析了154名患者用PAB和CRP作为EN支持患者营养支持检测指标的可行性，结果发现PAB变化在能量分组和蛋白分组中无统计学差异
27、，与CRP的改变呈负相关（r=-0.544，p0.001）。这些结果表明PAB水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，PAB并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。u 营养风险筛查（NRS）在儿科的应用：美国的Catherine M.McDonald在1185例患儿中应用NRS，发现NRS评分每增加1分，住院时间相应增加11.74%，在患者入院24小时内给于精确的NRS评分有助于使患者从营养治疗中获益。肠内与肠外营养55同时接受肠外营养支持和胰岛素治疗患者的低血糖发生率研究背景：接受肠外营养（PN）治疗的糖尿病或严重应激患者经常出现高血糖。严格控制血糖（BG）的益处显而易见。重症监护室
28、（ICU）中接受PN治疗的患者出现高血糖时可采用持续胰岛素注射治疗，可以把胰岛素加入PN制剂中或皮下注射。胰岛素治疗可以由床位医生、营养支持治疗组成员（NST）或内分泌医生进行，目的是为了把BG值控制到最佳范围。严格控制BG值并不容易，而且存在发生低血糖风险。研究目的：观察同时接受PN和胰岛素治疗的患者低血糖发生率，并寻找发生低血糖的原因。研究方法：回顾性分析了一所综合性中心医院2008年1月1日至2009年6月30日之间734例接受PN治疗的成人患者。平均血糖采用每天第一份血清BG水平。PN输注期间的所有血清及关键点血糖值均检查是否存在低血糖，低血糖定义为低于60mg/dL。所有方法使用的胰
29、岛素均需记录，包括滴注的胰岛素，PN中的胰岛素和长效皮下注射的胰岛素。采用卡方检验观察低血糖与患者接受治疗之间的联系。Clinical Nutrition Week 2010 Nutrition Practice AbstractsNutr Clin Pract.2010 Feb;25(1):93.P2-The Use of Prealbumin and C-Reactive Protein for Monitoring Nutrition Support in Adult Patients Receiving Enteral Nutrition in an Urban Medical Center.Cassie Davis,MS RD;Diane Sowa,MBA RD;Kathryn Keim,PhD RD;Kelly Kinnare,MS RD CNSD.肠内与肠外营养56谢谢肠内与肠外营养57
