1、一例直肠癌患者一例直肠癌患者的整体护理查房的整体护理查房查房目的 1 1、复习直肠癌相关理论知识。、复习直肠癌相关理论知识。2 2、使低年资护士学会运用护理程序对、使低年资护士学会运用护理程序对直肠癌患者进行临床护理。直肠癌患者进行临床护理。3 3、培养护士的预见性思维能力。、培养护士的预见性思维能力。患者，患者，男男性性，6060岁，因岁，因“大便带血半大便带血半年年”于于04-1704-17日日步行入院。步行入院。患者于半年前无明显诱因下出现大便患者于半年前无明显诱因下出现大便带血，为带血，为鲜鲜红色血性液体附着于大便表红色血性液体附着于大便表面，从初始到结束大便均带血，大便次面，从初始到
2、结束大便均带血，大便次数增多，数增多，2-42-4次次/天，成形。天，成形。门诊门诊行行肠镜检查：直肠肠镜检查：直肠MTMT，结肠肝区，结肠肝区息肉息肉，拟拟“直肠癌直肠癌”收住入院。收住入院。简要病史简要病史u高血压史，口服压氏达高血压史，口服压氏达1 1粒粒QDQDu3030年前有阑尾切除术史年前有阑尾切除术史u有腰椎间盘突出史有腰椎间盘突出史u否认肝炎、结核、糖尿病、冠心病史及药否认肝炎、结核、糖尿病、冠心病史及药物过敏史物过敏史u曾有吸烟史，半包曾有吸烟史，半包/天，戒烟天，戒烟3 3年年既往史 心电图：正常心电图：正常 腹部增强腹部增强CTCT：直肠：直肠MTMT可能大可能大 胸片：
3、正常胸片：正常 病理：直肠腺癌，升结肠管状腺瘤病理：直肠腺癌，升结肠管状腺瘤 血常规（血常规（血红蛋白血红蛋白125g/L125g/L）生化（）生化（白蛋白白蛋白33g/L33g/L)、凝血功能检查正常凝血功能检查正常 大便隐血试验阳性大便隐血试验阳性辅助检查第一次护理查房入院后第二天回顾直肠癌相关知识回顾直肠癌相关知识 直肠癌主要临床表现直肠癌主要临床表现 直肠癌主要相关检查直肠癌主要相关检查直肠癌的主要临床表现（护理评估）直肠癌的主要临床表现（护理评估）直肠刺激症状 频繁便意，引起排便习惯的改变，肛门下坠、里急后重和排便不尽感 黏液血便 最常见的临床症状，严重感染可出现脓血便 粪便变细和排
4、便困难 癌肿增大引起肠腔缩窄，表现为肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状直肠癌的相关检查（护理评估）直肠癌的相关检查（护理评估）1.直肠指检:诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；可初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系1.食指全部插入；2.环形触诊2周（360）；3.观察扩约肌松紧度；4.有肿块或溃疡应注意：大小、位置、硬度、表面、边缘、活动度等；5.手指套有无血迹。直肠癌的相关检查（影像学）直肠癌的相关检查（影像学）CT检查 有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴结转移情况
5、，提示有无腹腔种植转移，是否侵犯临近组织器官或肝肺转移灶等。主要相关检查 直肠内镜检:诊断肠癌诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方法。可的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检病检 。入院体检入院体检T36.9，P76次/分，R18次/分，Bp146/89mmHg；身高身高173CM173CM，体重，体重60KG60KG，主诉近半年较前明显消瘦，主诉近半年较前明显消瘦面色、唇色、眼睑略面色、唇色、眼睑略苍白苍白听力、视力正常听力、视力正常无水肿无水肿全身皮肤无破损及黄染全身皮肤无破损及黄染未触及体表肿大淋巴结未触及体表肿大淋巴结四肢活动自如四肢活动
6、自如腹平软，未见胃肠型及蠕动波腹平软，未见胃肠型及蠕动波全腹无肌卫、压痛、反跳痛全腹无肌卫、压痛、反跳痛未及肿块未及肿块听诊肠鸣音正常听诊肠鸣音正常入院体检入院体检专科检查专科检查 肛门指检肛门指检 距离肛门距离肛门4CM4CM处处直肠后壁可扪及肿块下缘，质地中等，界直肠后壁可扪及肿块下缘，质地中等，界限不清，如菜花状，肿块累及肠管限不清，如菜花状，肿块累及肠管1/21/2圈圈，较固定，推之，较固定，推之不移，无法触及肿块上部不移，无法触及肿块上部 指套染血，指套染血，暗红色暗红色 肛门括约肌功能正常肛门括约肌功能正常 心理状态心理状态 患者情绪低落，不爱讲话患者情绪低落，不爱讲话 思想高度紧
7、张，容易激动思想高度紧张，容易激动 睡眠不好，睡眠不好，4-54-5小时小时/日，易醒多梦日，易醒多梦入院体检入院体检组长提问：组长提问：通过询问病史、检查报告、护理体检等信息来源，患者术前主要存在哪些问题？术前护理问题术前护理问题护理护理诊断诊断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-1804-18焦虑焦虑1 1、首次住院，对医院、首次住院，对医院环境不熟悉。环境不熟悉。2 2、知识缺乏。、知识缺乏。3 3、对手术的安全担忧。、对手术的安全担忧。4 4、担心预后及后续影、担心预后及后续影响。响。5 5、担心住院费用及对、担心住院费用及对家庭造成的不便。家庭造成的不便。6 6、不
8、善于表达不安情不善于表达不安情绪。绪。1 1、患者情绪低落，不、患者情绪低落，不爱讲话，经常独自沉爱讲话，经常独自沉思思2 2、思想高度紧张，容、思想高度紧张，容易激动，特别关心各易激动，特别关心各项检查报告项检查报告3 3、睡眠不好，、睡眠不好，4-54-5小时小时/日，易醒多梦日，易醒多梦4 4、患者反复询问手术、患者反复询问手术费用及后续治疗费用费用及后续治疗费用1 1、减轻或消除患者、减轻或消除患者的焦虑情绪，每日的焦虑情绪，每日入睡入睡6 6小时以上小时以上2 2、患者知晓疾病的、患者知晓疾病的相关知识，积极配相关知识，积极配合治疗合治疗护理措施 护理措施术前护理问题术前护理问题护理
9、诊断护理诊断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-1804-18营养失调（营养失调（低于机体需低于机体需要量）要量）与癌症高代谢与癌症高代谢、不能合理摄、不能合理摄取饮食有关取饮食有关1 1、患者体重较前明显、患者体重较前明显减轻减轻2 2、实验室检查：血红、实验室检查：血红蛋白：蛋白：125g/L125g/L，白蛋，白蛋白白33g/L33g/L3 3、患者近半年大便带、患者近半年大便带血血4 4、患者有贫血貌、患者有贫血貌5 5、患者肠镜病理：腺、患者肠镜病理：腺癌癌6 6、平素饮食过于偏素、平素饮食过于偏素1 1、维持患者体重指数、维持患者体重指数在正常水平在正常水平2 2
10、、患者能配合营养治、患者能配合营养治疗疗2、护理措施 对病人说明加强营养的重要意义，取得病人的配合。肠内营养：指导摄取高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时遵医嘱服用肠内营养制剂。肠外营养：遵医嘱使用静脉用营养剂，输血、输注氨基酸、白蛋白等补充营养。关注患者的营养指标：体重、白蛋白、血红蛋白等。3、护理评价04-28 1、患者体重59kg，血红蛋白121g/l，白蛋白33g/l。2、患者营养摄入基本达到机体需求。护士长提问：除了以上的护理措施，我们还需要采取哪些预见性预见性的护理措施吗?护士需要采取的护士需要采取的预见性预见性护理措施：护理措施：时时间间 肢体锻炼肢体锻炼肺部锻炼肺部锻炼入 院1
11、-2天1.病区内散步活动，每日3-5次，每次10-15分钟。2.爬楼梯运动，每次1层，每天2次。3.床边下蹲站立运动，每次3-5个，每日3次。1.深呼吸运动，每次15-20个，每天4次。2.吹气球运动，每次5个，每天4次。入 院2-3天1.病区内散步活动，每日3-5次，每次 10-15分钟。2.爬楼梯运动，每次2层，每天2次。3.床边下蹲站立运动，每次3-5个，每日3次。1.深呼吸运动，每次 15-20个，每天4次。2.吹气球运动，每次0个，每天4次。入 院3天及以上1.病区内散步活动，每日3-5次，每次10-15分钟。2.爬楼梯运动，每次2-3层，每天2次。3.床边下蹲站立运动，每次5-10
12、个，每日3次。1.深呼吸运动，每次15-20个，每天4次。2.吹气球运动，每次15个，每天4次。护士长提问 该患者经过术前的一系列准备工作后，即将行MILES手术，术前我们还要做好造口定位的工作，那么为什么要进行造口定位呢？如何定位？造口定位方法通过视、触诊定于腹直肌内：平卧时抬高病人的头部，这时容易摸到腹直肌，触摸肚脐下面的腹中线向外移动手指可测腹直肌宽度，把造口定于腹直肌内。避开部位：手术切口 髂骨 耻骨联合 腹股沟 肚脐 腰 肋弓护士长提问:该患者为什么行MILES术？临床根据肿瘤的位置、大小及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距齿状线5cm以上患者可以行保留肛门的手术（Dxion术），肿瘤
13、距齿状线5cm以内的患者行Miles术。当肿瘤有远处转移或者患者年老体弱、不能承受根治性手术时，就行姑息性手术（HARTMANN)该患者的肿瘤位置低，肿瘤距齿状线4cm，无法行保留肛门的手术。治疗经过治疗经过患者患者4 4月月2020日在全麻下行日在全麻下行MILESMILES术术时间时间切口敷料切口敷料胃管胃管骶前引流管骶前引流管尿管尿管造口情况造口情况情绪情绪手术当日手术当日干燥干燥无水肿、色泽无水肿、色泽深红深红低 落、不 愿低 落、不 愿意交流意交流术后术后1天天1402402000无水肿，色泽无水肿，色泽暗红暗红术后术后2天天150801700无水肿，造口无水肿，造口黏膜发黑黏膜发黑
14、术后术后3天天150402200无水肿，造无水肿，造口轻度坏死口轻度坏死术后术后4天天拔除拔除301900排气排气询问有回答询问有回答术后术后5天天拔除拔除1400术后术后8天天拔除拔除主 动 询 问 相主 动 询 问 相关知识关知识术后术后11天天排便排便表 示 愿 意 参表 示 愿 意 参加联谊会加联谊会术后术后13天天拆线拆线 组长晚查房（术后4小时）通过体检术后患者现存哪些护理问题？通过体检术后患者现存哪些护理问题？术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素预期目标预期目标04-20有生命体征改变的可能、手术创伤、麻醉、潜在出血、术后吸收热、出汗多、原先基础疾病、镇痛泵使
15、用、年龄生命体征改变时得到及时有效监测和处理。护理措施、术后按时监测、及。、吸氧。、取去枕平卧位，防呕吐窒息。、按时巡视病房，观察切口敷料及引流情况、倾听病人主诉。、按时测体温，观察病人皮肤出汗情况。、观察镇痛泵使用情况，告知使用的注意事项。、合理安排输液顺序，观察尿量及颜色。、遵医嘱复查血生化，维持水电解质的平衡。、保持病房安静、整洁、减少探视，促进休息。04-27 护理评价 1、患者生命体征得到及时有效监测。2、患者生命体征未出现异常。术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素预期目标预期目标04-20有引流管失效或降低的可能、首次接触。、引流管数目多。、患者翻身活动。、引流
16、液为血性。、患者和家属能叙述引流管的相关知识，知道如何保持引流通畅。、引流有效。护理措施、定时巡视病房，妥善固定引流管，标识清楚。、做好宣教，告知注意事项及保持引流通畅的重要性。、定时观察引流管周围皮肤、缝线固定情况，定时挤压保持通畅。、患者翻身活动时予以协助。、班班交接，准确记录引流液的色、质、量。、定时更换引流装置，保持通畅。、定时挤捏引流管，判断是否引流有效，怀疑堵塞，及时汇报处理。护理评价04-281、患者管道均是遵医嘱拔管，未发生非计划拔管情况。2、各管道引流均有效，达到治疗目的。术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-20舒适的
17、改变、切口疼痛。、引流管牵拉。、活动受限、长期卧床。、补液时间长。、睡眠差。6、置胃管尿管致咽部、尿道口不适。7、情绪紧张。8、衣服潮湿。9、腰突史 1、患者主诉切口痛，评分2-3级。2、患者主诉咽部不适，尿道口不适。3、患者主诉活动不方便，浑身酸痛04-214、患者手术日入睡约4小时，感觉疲乏5、患者手术日衣服潮湿。6、患者补液至凌晨3点1、患者疼痛控制4级内。2、睡眠大于6小时/天。3、皮肤粘膜清洁，自感舒适度增加。4、掌握翻身要领。护理措施1、术后6小时生命体征平稳取低半卧位，减轻切口张力。2、翻身时注意避免牵拉引流管，注意保护切口。3、合理安排输液顺序，观察输液肢体的静脉情况。4、做好
18、口腔会阴护理，及时协助患者温水擦浴更换干净衣裤。5、保持病房安静、整洁，床单位舒适安全。6、指导正确的咳痰方法，减轻切口疼痛。7、协助床上活动，妥善固定引流管以免牵拉。8、更换过软的床垫。护理评价：04-281、患者疼痛控制在3级内，夜间能踏实入睡5-6小时。2、患者全身皮肤黏膜清洁。术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-20自我形象紊乱造口存在，以后控制排便的能力丧失1、患者沉默寡言，害怕与人交往。2、自诉对今后的生活工作无信心。3、询问造瘘是否还可回纳，是否闻到臭味。1、患者能正视造口的存在，正确对待。2、患者能参与造口的护理。护理措
19、施 1、鼓励患者讲出对有关自我形象改变的看法，给予耐心的解释及心理疏导。2、帮助病人参与造口的护理。3、换药或更换肛门袋时，注意维护病人的尊严和尊重其隐私。4、与家属沟通，取得家庭支持，消除家属的厌恶情绪。护理评价04-281、患者主动询问造口护理知识，与家属、医护人员交流。2、患者主动参与造口护理。患者现存的问题还有:1、知识缺乏：缺乏术后照护知识 2、焦虑 3、疼痛 4、营养失调：低于机体需要量 护士长提问护士长提问 该患者术后有哪些并发症？应如何观察和预防？该患者术后有哪些并发症？应如何观察和预防？患者各项风险评分跌倒DVT自理能力压疮入院日15100手术日72016术后3天374019
20、术后6天750患者存在的并发症有 1 1、出血（腹腔、伤口）、出血（腹腔、伤口）观察要点：生命体征、敷料、引流液、实验室检查 2 2、有皮肤完整性受损的可能、有皮肤完整性受损的可能护理要点：按时翻身，定时查看，动态评分及时采取预防措施 3 3、有感染的危险（切口、腹腔、输液管路）、有感染的危险（切口、腹腔、输液管路）4 4、呼吸道并发症、呼吸道并发症 5 5、下肢深静脉血栓、下肢深静脉血栓护理要点：动态评分、功能锻炼、适当的输液量维持出入量平衡患者存在的并发症有 造口并发症造口并发症造口出血造口出血粘膜坏死粘膜坏死造口水肿造口水肿造口粘膜分离造口粘膜分离造口周围皮炎造口周围皮炎 护士长查房护士
21、长查房（术后第二天）（术后第二天）患者术后患者术后3-53-5点处的造口粘膜发黑，发生了什点处的造口粘膜发黑，发生了什么并发症？么并发症？造口缺血和坏死:最严重,多发于术后2448h2448h。原因：误伤或结扎肠管动脉造口成形时，修剪过多脂肪、血管肠系膜张力大、扭曲、压迫肠系膜血管致供血不足造口腹壁开口太小，肠管受挤压造口被过小、过硬的底板压迫造口脱垂，经常摩擦和碰撞 如何观察造口粘膜的血运情况？如何观察造口粘膜的血运情况？术后48h内，应每2-4小时观察造口粘膜的色泽，班班交接。造口呈暗红色可能是术后早期缺血的表现 若造口粘膜局部或全部发黑，表示肠管发生缺血坏死。可用从造口插入玻璃试管的方法
22、进行检查，从试管外用手电照射，透过光线检查肠腔是否坏死。护士长查房：造口粘膜发生坏死，我们应该怎样护理？处理：1、解除所有压迫造口的物品 2、呋喃西林溶液或生理盐水清洗 3、微波照射，照射后用生理盐水持续湿敷 4、坏死严重者剪去坏死组织 5、密切观察造口粘膜情况 护士长提问：MILES术后为什么要长时间留置尿管？患者术后容易发生尿潴留！1、miles手术时清扫淋巴结可能牵拉或者损伤骨盆神经丛、骶神经，致使逼尿肌无力、膀胱颈收缩无力、膀胱膨胀感消失。2、该手术会导致膀胱自颈部向后倾倒移位，膀胱颈与尿道成角，排尿时阻力加大 3、膀胱周围炎症引起膀胱收缩无力 4、会阴部疼痛或担心排尿会污染伤口组长提
23、问：如何做好患者的心理疏导？1、多与患者沟通，增加交流的时间。2、千万不能流露出歧视患者的言行，与其他患者一视同仁。3、请术后成功的患者现身说法。4、术后有效及时的收集患者的大便，维护好患者的个人形象。5、注意保护患者的隐私。6、提供有效减轻异味的方法：饮食、通风、碳片等组长提问：如何减少造口异味？1、避免食用某些会加重排泄物气味的食物，如洋葱、蒜蓉、芝士、花椰菜等。2、食用红莓汁可减少排出物的异味。3、更换造口袋时开窗或打开排气扇。4、选择带有碳片的造口袋。患者现出院，床位护士应给予哪些出院指导？1、排便节制功能的训练，养成定时排便的习惯 2、维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激
24、性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等 3、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅 4、出院后每隔23个月复查一次 5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。6、指导其人工肛门护理知识。谢谢！规范化护理查房 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护
25、理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手
26、术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手
27、消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理
28、体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机
29、的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展
30、技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！
