1、造口及造口并发症处理 造口康复治疗的发展历史1907经腹会阴联合切除直肠癌术，乙状结肠单腔永久性造口1958R.B.Turnbull 提出造口治疗学是一门新学科;Norma Gill成为接受培训的第一位造口治疗师1961第一所造口治疗学校在美国成立1978国际性造口治疗组织 WCET(造口治疗师协会)成立2001中国第一所造口治疗学校在广州中山医科大学成立造口康复治疗的发展历史造口康复治疗的发展历史造口治疗师学校:培养目标培养从事造口护理、伤口护理、失禁护理专业的造口治疗师课程设置包括：造口护理 40%，伤口护理 30%，失禁护理 20%，专业发展 10%全部课程由世界造口治疗师协会制订造口护
2、理特点造口护理是一项系统工程时间跨度最长手术前心理咨询、定位以及产品介绍手术后早期造口并发症、心理调整及产品配戴出院后回访、生活指导内容涉及最广生理心理牵涉的人员最多医生、护士、患者本人、家属与亲戚产品供应商社会团体或者政府造口护理国际趋势J全社会关注J专业化J生活质量成为最高目标J护理比手术更重要，手术治疗只是一部分J帮助造口人士回归社会成为造口护理的关键内容J造口护理产品研发造口护理国内现状与发展发展趋势J专业人员对造口护理越来越重视J专业化队伍在逐年壮大J专业性机构造口门诊、造口协会等在国内大城市、大医院设立J国际性护理用品厂商参与，并积极与专业人员合作，呼吁社会与政府的关注，提供专业化
3、服务J高质量产品在逐步接近造口人士J改善和提高造口人士的生存质量越来越被更多的专业人士所关注造口护理专业化 专业人员对造口护理的更深层次的认识 临床造口护理经验的累积 专业团体的建立与专业知识获得全社会包括政府对此足够的重视高质量的造口护理产品肠造口并发症早期并发症：水肿、出血、缺血早期并发症：水肿、出血、缺血坏死、皮肤粘膜分离、狭窄等。坏死、皮肤粘膜分离、狭窄等。后期并发症：回缩凹陷、脱垂等。后期并发症：回缩凹陷、脱垂等。水肿水肿一、定义：术后早期出现，造口隆起、肿胀和绷紧、是由于手术牵拉引起肠粘膜充血，或由于腹壁及皮肤开口过小引致,术后 46 周恢复正常。二、处理：1、轻度不用处理。2、避
4、免造口受压而影响血循环：建议用一件式造口袋;使用腹带及二件式造口袋时应小心!3、造口袋底板孔径不宜太小。4,可用 3%Nacl 湿敷。5、观察造口血运,建议二件式造口袋或一件式透明造口袋。造口出血造口出血一、表现：造口粘膜糜烂出血,造口缝线过早脱落;大量时考虑造口静脉曲张破裂出血。二、处理：1、少量出血时可用生理 盐水棉球局部压迫止血。2、可局部使用麻黄素止血。3、按医嘱使用止血药物。4、结扎止血。缺血坏死缺血坏死一、定义：多发生于手术后早期，由于肠系膜的过度紧张和肠造口附近组织的过分清理，而引起造口缺血、术后早期造口的暗红色很可能是坏死的表现。局部缺血完全缺血缺血坏死缺血坏死二、处理：1、报
5、告医生，观察造口缺血情况。2、判断造口的转归。3、避免造口受压。4、剪除坏死组织，处理皮肤粘膜分离。5、造口袋的选择。6、必要时重新手术。7、观察有无造口狭窄情况。皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离一、原因：1、缝合不良。2、缝线感染。3、造口缺血坏死。二、处理：1、减少压迫，选择两件式造口袋。2、根据情况应用皮肤保护粉、溃疡糊、海藻及防漏膏。3、观察伤口愈合情况，是否存在造口狭窄。4、必要时手术。皮肤粘膜分离狭窄一、定义：狭窄是造口缩窄及紧拉，造口皮肤开口细小，难看见粘膜或造口皮肤开口正常，但指检时手指难于进入，肠管周围组织紧缩克隆氏病人中较常见。狭窄二、原因：1、造口皮肤、腹壁肌肉层开口太小。2、造
6、口周边愈合不良：血液循环不良；缝线感染；筋膜或皮肤疤痕组织收缩。3、肿瘤压迫肠管：克隆病复发，造口周围或边缘有肿瘤。狭窄三、表现：1、指检箍指感觉。2、肠梗阻表现。3、泌尿造口：尿潴留、感染、尿逆流致肾肿大。狭窄四、处理：1、轻度：（1）定期扩肛：方法：（2）泌尿造口：放入导尿管导尿。（3）检查是否大便梗阻：泻药。（4）观察有无肠梗阻的症状和体征。(两件式造口产品便于扩肛)2、重度：手术治疗术后早期建议使用两件式造口产品）好处造口的外观（用两件式袋子可直接拆下来直接观察造口情况，清晰直观）造口周围皮肤可直接拆下来清洗，方便清理分泌物（安全卫生）。粪便/尿液颜色，坚固性/浓度，外观手术伤口所以在
7、术后使用两件式造口产品会比一件式造口产品方便！造口护理和操作造口护理和操作日常造口护理的建议和指导在更换造口护理用品及附件之前先做好准备工作,注意事项如下护理用品不要压迫造口轻柔地揭下护理用品，保持皮肤清洁把换下来的袋子扔进垃圾箱，请不要冲入厕所用温水清洁造口及周围皮肤，请不要使用肥皂用轻柔材料搽洗清洁造口时,可能黏膜会有少量流血，属正常现象使皮肤晾干请不要使用油腻的霜剂或药膏粘贴新的护理用品时,要确保皮肤干燥如果皮肤需要特别的保护时，可以使用皮肤保膜护等专用护理用品根据以下情况,选择合适造口护理用品造口的类型造口位置、长度和直径视力状况及行动灵活性皮肤情况其它辅助工具的使用生活方式造口护理和
8、操作造口护理和操作造口回缩或凹陷一、定义：造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损伤和病人情绪困扰。二、原因：1、肠游离不充分，产生牵拉力。2、肠系膜过短。3、缝线固定不良或过早脱落。4、造口周边愈合不良，疤痕收缩。5、造口缺血、坏死后。6、环状造口支架过早去除。7、体重急剧增加。造口回缩并造口旁疝造口回缩或凹陷三、处理：1、使用凸面底板。2、皮肤损伤者，可用皮肤 保护粉或无痛保护膜。3、乙状结肠造口而皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗。4、减体重。5、必要时手术。脱垂一、定义：肠管由造口内向外翻出来，可达数公分到 1020 公分，多发生于环状造口，可引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、
9、阻塞缺血而坏死引起病人极度尴尬和心理惊慌。造口脱垂脱垂二、原因：1、肠管固定于腹壁不牢。2、腹壁肌层开口过大。3、腹压增加。4、腹部肌肉软弱。脱垂三、处理：1、选用一件式造口袋。2、选用较软护肤胶，造口袋内可涂润滑油。3、底板孔径尺寸要恰当。4、正确粘贴造口袋，减少换袋次数。5、观察肠梗阻的症状和体征。6、固定脱垂的肠管：适用于 环状造口的远端脱垂。7、必要时手术。8、心理支持。肠造口周围皮肤并发症肠造口周围皮肤并发症 刺激性皮炎（接触性皮炎）、过敏性皮炎、毛囊炎、机械性损伤、造口旁疝等。刺激性皮炎刺激性皮炎一、定义：由于粪水经常接触皮肤而引起造口周围皮肤的糜烂发生率高达 34%。二、原因：1
10、、造口位置差。2、回肠造口没有适当的突起。3、护理技术不恰当。刺激性皮炎刺激性皮炎缝线刺激引起的皮炎刺激性皮炎刺激性皮炎三、处理：1、检查刺激源并去除原因。2、治疗皮肤问题。3、选择适当的造口用品。4、指导病人适当的换袋技术。过敏性皮炎过敏性皮炎过敏性皮炎过敏性皮炎一、表现：对造口袋底板过敏；对整个造口袋过敏。二、处理：1、询问过敏史。2,过敏严重及原因不明，可做片试验。3、更换另一系列造口用品。4、外涂类固醇药物。5、必要时皮肤科会诊。毛囊炎毛囊炎毛囊炎毛囊炎一、表现：由于经常撕扯造口袋损伤皮肤。二、处理：1、保持皮肤清洁，避免大小便 的刺激。2、避免频繁更换造口袋。3、使用皮肤保护粉。发生
11、在当皮肤表层角质层脱落，暴露出深层皮肤的时候原因频繁更换造口用品袋子或底盘的粘胶对皮肤不友好清洗皮肤时不小心：过度刷洗/擦洗处理小心剥离造口用品，使用二件式造口护理系列皮肤愈合其间，可以使用皮肤保护粉及皮肤保护膜机械性损伤造口旁疝一、定义：是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿至皮下组织因不平坦，引起造口袋粘贴困难发生率为 37%。造口旁疝造口旁疝二、原因：1、造口位于腹直肌外。2、筋膜切口过大。3、腹部肌肉软弱，如老年人、肥胖。4、腹部造口周围经过多次手术，腹壁薄弱。5、持续性腹压增加。造口旁疝三、处理：1、术后 68 周应避免提举重物。2、选用合适的造口袋，宜用较软的底板。3、指导换袋技巧，如镜子
12、帮助。4、观察肠梗阻的症状和体征。5、减轻腹压，治疗慢性便秘和咳嗽。6、停结肠灌洗。7、咳嗽时用手按压造口部位。8、腹带扶托，必要时手术治疗。其它问题其它问题包括腹泻气味问题肠气问题频繁排便、稀便或便量多原因胃肠感染与食物有关的腹泻解决的办法评估饮食增加流质食品的摄入补充盐分抗腹泻药物检查小便就医如果有必要，静脉注射其它问题其它问题-腹泻腹泻原因某些食物的成分能引起特殊气味，或者是因为食物本身或者是因为他们对细菌群的生成有影响。感染某些药物处理的方法教育病人接受气味避免使用引起强烈气味的食物，如芦笋、蛋、鱼、香料以及 产生气体的食物。纯酸乳酪除味剂（用在造口袋内）其它问题其它问题-臭味臭味原因
13、易产生肠气的食物咀嚼不善的食物吞咽过多气体细菌群体的改变解决的方法避免食用易产生气体的食物将食物切片雕刻纯酸乳酪更好地咀嚼食物缓慢进食其它问题其它问题-肠气肠气规范化护理查房规范化护理查房护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、
14、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质
15、量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查
16、人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情
17、况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查
18、房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的
19、：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
