1、肺肺 结结 核核 诊诊 断断Diagnosis of Pulmonary tuberculosis1全球结核病概况全球结核病概况n2007年，据估计全球共有年，据估计全球共有927万起结核发病万起结核发病病例。病例。n2007年多数估计病例发生在亚洲（年多数估计病例发生在亚洲（55%）和）和非洲（非洲（31%）。）。n2007年病例数排名前五位的国家是：年病例数排名前五位的国家是：n印度（印度（200万）万）n中国（中国（130万）万）n印度尼西亚（印度尼西亚（53万）万）n尼日利亚（尼日利亚（46万）万）n南非（南非（46万）万）WHO2据据2000年调查年调查n我国现有结核菌感染者我国现有
2、结核菌感染者5.5亿人亿人n结核病患者结核病患者4 450万人，其中万人，其中n传染性肺结核病患者传染性肺结核病患者200万人万人n耐药病人高达耐药病人高达27.8%27.8%n07-0807-08年奶耐多药率：年奶耐多药率：8.32%8.32%n如不能有效控制，十年内将新增结核病患者如不能有效控制，十年内将新增结核病患者20003000万人万人3中国结核病分类中国结核病分类（1998）n原发型肺结核（代号：原发型肺结核（代号：型）型）n血行播散型肺结核（代号：血行播散型肺结核（代号：型）型）n继发型肺结核（代号：继发型肺结核（代号：型）型）n结核性胸膜炎（代号：结核性胸膜炎（代号：型）型）n
3、其它肺外结核（代号：其它肺外结核（代号：V型）型）4原发性肺结核原发性肺结核n一侧中下肺野小片状浸润影并伴同侧肺门、一侧中下肺野小片状浸润影并伴同侧肺门、纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大n空洞：少见空洞：少见56Young male patient with fever and cough has a focal opacity in the left lower lobe that looks like a pneumonia.This is a case of primary tuberculosis in an adult7血行播散性肺结核血行播散性肺结核n急性血性播散性肺结核：双肺上中下肺
4、野急性血性播散性肺结核：双肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的分布大小、密度基本一致的“三均匀三均匀”的的1-3mm的粟粒样结节阴影。可伴肺门、纵隔的粟粒样结节阴影。可伴肺门、纵隔淋巴结肿大淋巴结肿大n亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分布欠均匀，上中肺野为主布欠均匀，上中肺野为主89继发性肺结核继发性肺结核n病变部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶病变部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶尖段，一侧或两侧尖段，一侧或两侧n病变常多种形态病灶混合存在病变常多种形态病灶混合存在 n条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞n可伴有支
5、气管播散灶、钙化可伴有支气管播散灶、钙化n邻近胸膜增厚粘连邻近胸膜增厚粘连n肺体积缩小等肺体积缩小等101112结核性胸膜炎结核性胸膜炎n肋膈角变钝（肋膈角变钝（0.30.5L）n向外侧、向上的弧形上缘的积液影向外侧、向上的弧形上缘的积液影n平卧位，肺野透亮度降低平卧位，肺野透亮度降低n液气胸时，有液平面液气胸时，有液平面n大量积液时，整个患侧阴暗，纵隔大量积液时，整个患侧阴暗，纵隔推向健侧推向健侧n积液可掩盖病灶积液可掩盖病灶n包裹性积液包裹性积液1314肺外结核肺外结核15肺结核与肺癌的肺结核与肺癌的CT鉴别鉴别（一）肺结核（一）肺结核n肺结核的病理基础是以渗出、干肺结核的病理基础是以渗出
6、、干酪酪坏死、坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程纤维化和钙化为特征的慢性演变过程n病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期nCT特征：特征：“三多三多”、“三少三少”“多灶性、多态性、多钙化性”；“少肿块性、少结节堆聚性、少增强性”16多灶性多灶性n肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连甚引起胸水、胸膜增厚粘连1718多
7、态性多态性n在同一次在同一次CT片上可出现不同演变时期的多片上可出现不同演变时期的多种形态：种形态：渗出病变表现为云雾状、棉絮状；渗出病变表现为云雾状、棉絮状；增殖病灶表现为结节状；增殖病灶表现为结节状；纤维化表现为索条状；纤维化表现为索条状；干酪坏死表现为空洞；干酪坏死表现为空洞；钙化表出为点状或斑块状致密影（钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值值100Hu以上以上)；播散病灶表现为粟粒状或细结节状播散病灶表现为粟粒状或细结节状1920多钙化性多钙化性n钙化是结核病理演变过程中常见的结局之钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出一，病灶在转归过程中，往往为渗出增增
8、殖或纤维化殖或纤维化钙化这样的变化，所以在肺钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率密度分辨率极高，所以极高，所以CT能发现能发现X线胸片上不易发现线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。的钙化灶，有利于鉴别诊断。2122少肿块性少肿块性n在胸片上有时表现为肿块样改变，而在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状
9、或空洞，每层形态片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是线片是重叠图像，而重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变形病变CT值高值高80Hu，易与肺癌相鉴别，易与肺癌相鉴别2324少结节堆聚性少结节堆聚性n肺结核病灶以增殖肺结核病灶以增殖干酪为主时，呈结干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数
10、个结节堆聚在一起密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起25少增强性少增强性n若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后化不明显，增强前后CT值差值差30Hu；肺癌；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差值差30Hu。26（二）肺癌（二）肺癌周围型肺癌的病理基础周围型肺癌的病理基础n癌组织发生在细支气管，向周围侵润性生长形成结节或肿癌组织发生在细支气管，向周围侵润
11、性生长形成结节或肿块，最常见的是单源性的，表现为孤立单个病灶；块，最常见的是单源性的，表现为孤立单个病灶；n肺癌浸润性地向肺实质及间质生长，表现为形态欠规则；肺癌浸润性地向肺实质及间质生长，表现为形态欠规则；n由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为边缘欠光滑、由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变；多毛刺、多棘状改变；n肺癌有丰富的供血滋养血管，常见肺癌有丰富的供血滋养血管，常见“肺血管集束征肺血管集束征”；n肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移，常表现除肺野病灶之外，肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移，常表现除肺野病灶之外，尚可发现肺门，纵隔相应引流的淋巴结肿大尚可发现肺
12、门，纵隔相应引流的淋巴结肿大272829晕轮征：并非肺曲菌的特征性表现，恶性占66.7%，特别是孤立病灶者30CT血管影征：是肿瘤沿肺泡壁生长侵润尚未完全破坏肺泡间隔，肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍含气，形成肺炎型改变，增强时可见在病变中穿行的血流强化。多见于肺泡癌。31棘突征的病理基础棘突征的病理基础n肿瘤发育先端的浸润性生长，肿瘤肿瘤发育先端的浸润性生长，肿瘤因子诱发肿瘤新生血管致使肿瘤组因子诱发肿瘤新生血管致使肿瘤组织生长速度不均匀，尤其肿瘤周边织生长速度不均匀，尤其肿瘤周边部的血管丰富、密度大、数量多，部的血管丰富、密度大、数量多，因而癌细胞增殖活跃；因而癌细胞增殖活跃；
13、n邻近肺组织的瘤巢或肿瘤浸润，使邻近肺组织的瘤巢或肿瘤浸润，使结缔组织水肿、纤维化、增厚等形结缔组织水肿、纤维化、增厚等形成棘状突起；成棘状突起；n肿瘤周围的生长环境如小叶间隔或肿瘤周围的生长环境如小叶间隔或血管等组织的阻挡作用；血管等组织的阻挡作用；n肿瘤突出部分与肿瘤突出部分与CT扫描层面部分相扫描层面部分相切而成尖角状改变。切而成尖角状改变。32n毛刺征主要见于周围型肺癌，是肿瘤细胞毛刺征主要见于周围型肺癌，是肿瘤细胞向邻近血管鞘或局部淋巴结浸润，或者促向邻近血管鞘或局部淋巴结浸润，或者促结缔组织生成反应形成的纤维带。结缔组织生成反应形成的纤维带。33分叶征形成的机制分叶征形成的机制n肿
14、瘤生长的速度肿瘤生长的速度n肿瘤受周围组织或器官的阻挡和限制（在肺癌的大体标本切面上，肿瘤受周围组织或器官的阻挡和限制（在肺癌的大体标本切面上，常可见到小叶间隔的纤维增生，形成对肿瘤组织生长有限制作用）常可见到小叶间隔的纤维增生，形成对肿瘤组织生长有限制作用）n肿瘤突破小叶间隔向外扩展并和邻近的相互合并进而形成较大的肿瘤突破小叶间隔向外扩展并和邻近的相互合并进而形成较大的分叶。分叶。34肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题（一）（一）结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别n结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造结核性肺不张是
15、由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点；不张的肺实变影中常见索条状或钙化等肺结核之特点；不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影。扭曲或扩张的不规则含气管状影。n肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或中断的支气管影与肿块相对应，大支气管，但可见狭窄或中断的支气管影与肿块相对应，大多发生在叶
16、支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。多发生在叶支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。3536（二）（二）结核性空洞与癌性空洞的结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别影像学鉴别n结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈呈“蜂窝状蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在性，一般在2cm以上，其特征是：壁薄、内壁以上，其特征是：壁薄、内壁较光整、无壁结节；空洞四周均匀，空洞无偏较光整、无壁结节；空洞四周均匀，空洞无偏心改变；周围有结核卫星病灶，如纤维索条、心改变；周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等
17、：斑点及钙化影等：n癌性空洞的特征：壁厚、内壁欠规则，常见结癌性空洞的特征：壁厚、内壁欠规则，常见结节；偏心性空洞；周围无卫星灶。节；偏心性空洞；周围无卫星灶。3738（三）（三）结核性胸膜炎胸膜腔积液结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别与癌性胸水鉴别n结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚、无肋骨破坏增厚、无肋骨破坏n癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多见结节，若侵犯胸壁常见肋骨破常厚薄不均，多见结
18、节，若侵犯胸壁常见肋骨破坏或胸壁软组织肿块。同时有时伴有纵隔胸膜不坏或胸壁软组织肿块。同时有时伴有纵隔胸膜不规则增厚或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常规则增厚或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大见淋巴结肿大3940结核菌检查意义结核菌检查意义n痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊意义意义n痰菌检查是确定诊断和传染性、疗痰菌检查是确定诊断和传染性、疗效的主要指标效的主要指标41结核菌检查方法结核菌检查方法n1.痰涂片（痰涂片（5000/ml，可阳性），可阳性）n2.培养法（培养法（10/ml，可阳性），可阳性）n3.经纤支镜检查经纤支镜检查n4.清晨的胃洗涤液检
19、查清晨的胃洗涤液检查n5.聚合酶链反应聚合酶链反应 (PCR,polymerase chain reaction)424344结素试验阳性的意义n城市居民，城市居民，5IU结素检查，一般阳性反应意结素检查，一般阳性反应意义不大义不大n3岁以下强阳性反应者，视为新近感染的活岁以下强阳性反应者，视为新近感染的活动性肺结核动性肺结核n成人强阳性反应提示活动性肺结核可能成人强阳性反应提示活动性肺结核可能45结素试验阴性的意义n无结核菌感染无结核菌感染n结核菌感染早期结核菌感染早期n服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂n患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人各种危重
20、病人n淋巴细胞免疫系统缺陷淋巴细胞免疫系统缺陷n部分老年人部分老年人n5IU检查（检查（-），），1-3周后再周后再5IU仍（仍（-），大），大致可除外结核感染致可除外结核感染46咳嗽咳嗽3周以上和周以上和/或咯血或咯血可疑肺结核可疑肺结核三份痰标本检查三份痰标本检查阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果抗结核治疗抗结核治疗无改善无改善有改善有改善完成抗生素疗程完成抗生素疗程重复三次痰标本检查重复三次痰标本检查阳性结果阳性结果抗结核治疗抗结核治疗阴性结果阴性结果胸部胸部X线检查线检查提示肺结核提示肺结核不提示肺结核不提示肺结核进一步查找病因进一步查找病因抗生素试验性治疗抗生素试验性治疗7-10天天获
21、得结果时间获得结果时间痰或其他标本去污染及液化去污染及液化 沉淀物抗酸杆菌涂片抗酸杆菌涂片 液体快速培养液体快速培养 固体培养基固体培养基分枝杆菌菌种鉴定分枝杆菌菌种鉴定结核分枝杆菌非结核分枝杆菌药敏试验药敏试验 24小时最快药敏结果最快药敏结果约约23-28天天！传统分枝杆菌培养及药敏的检测速度缓慢，手工方法需要2-3月。液体培养方法也需要3-4星期，而且操作流程也非常繁琐。手工手工商业化液商业化液体培养体培养培养培养28-42天天14天天鉴定鉴定28天天药敏药敏21天天8-13天天结果等候结果等候时间时间2-3月月23-28天天48实验室实验室快速快速诊断方法诊断方法6个小时之内完成对疑似
22、结个小时之内完成对疑似结核和核和“耐多药结核耐多药结核”的快的快速甄别与检测速甄别与检测2008年年5月份世界卫生组织建议使用月份世界卫生组织建议使用分子线性探针(Molecular Line Probe)来检来检测测耐多药结核耐多药结核病病实验室实验室快速快速诊断方法诊断方法推荐方法检测原理检测原理(1)检测原理检测原理1.从标本中提取DNA（固体培养、液体培养、涂阳临床标本）2.PCR扩增(将一条DNA复制变成几千万条)3.对扩增DNA产物进行反向杂交4.判断结果 GenoType MTBDRplus结果结果MTBC及其对利福平和/或异烟肼的耐药性 GenoType 分支杆菌试剂盒系列nG
23、enoType MTBC（来自于培养标本的结核分枝杆菌复合群菌种间的鉴定）nGenoType Mycobacteria Direct（来自于病人标本的结核分枝杆菌复合群，非结核分枝杆菌复合群的鉴定）nGenoType Mycobacterium CM（来自于培养物的结核分枝杆菌复合群，非结核分枝杆菌的鉴定）nGenoType Mycobacterium AS（来自于培养物的其他非结核分枝杆菌的鉴定）nGenoType MTBDRplus（结核分枝杆菌利福平、异烟肼耐药性检测）nGenoType MTBDRsl（结核分枝杆菌乙胺丁醇、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性检测）结核病临床防治的瓶颈问题结核病
24、临床防治的瓶颈问题有效疫苗有效疫苗 潜伏感染潜伏感染 新药新药 结核病基础研究重大科学问题突结核病基础研究重大科学问题突破为解决临床防治提供可能破为解决临床防治提供可能发病机理方面新的突破是结核病诊断、新疫苗构建发病机理方面新的突破是结核病诊断、新疫苗构建和新药研发的奠基石和新药研发的奠基石潜伏感染机制的揭示可实现早期发现和有效治疗潜伏感染机制的揭示可实现早期发现和有效治疗耐药机制的揭示为制定有效治疗方案和新药发现提耐药机制的揭示为制定有效治疗方案和新药发现提供依据供依据上述问题的突破为抗结核新药研发提供新的药物靶上述问题的突破为抗结核新药研发提供新的药物靶标和思路标和思路结核病系统生物医学结
25、核病系统生物医学?MetagenomePathogenDrugsHostOmicsExperimental methodsAnimal modelSystem biologyTransomics SpaceSystems Biology翻译后修饰组学翻译后修饰组学蛋白质组学蛋白质组学代谢组学代谢组学RNARNA组学组学转录组学转录组学基因组学基因组学系统、全面理解结核病！系统、全面理解结核病！生物学功能验证生物学功能验证结核病发病机制研究结核病发病机制研究 病原与宿主互作的动态过程病原与宿主互作的动态过程 多因子共同进化多因子共同进化 编码基因和非编码基因共同参与编码基因和非编码基因共同参与
26、病原蛋白对于自身和宿主蛋白的修饰病原蛋白对于自身和宿主蛋白的修饰 病原代谢小分子与致病性病原代谢小分子与致病性结核分枝杆菌基因组上的致病基因和结核分枝杆菌基因组上的致病基因和人类基因组上的易患基因人类基因组上的易患基因非编码非编码RNA的重要作用的重要作用The main components of eukaryotic transcriptome细菌中非编码细菌中非编码RNA的发现的发现technological limitationsdevelopment of bioinformatics2009Hundreds of ncRNAs were discovered using RNA-s
27、equencing细菌非编码细菌非编码RNA的作用的作用Abdallah A M.et al.,Nature review Microbiol,2007,5:883-891结核分枝杆菌与宿主互作结核分枝杆菌与宿主互作结核病是多层次多因子相互作用的复杂过程结核病是多层次多因子相互作用的复杂过程Interaction network between Interaction network between protein and protein sRNAs and proteins蛋白质翻译后修饰组学在结核病基蛋白质翻译后修饰组学在结核病基础研究中的应用础研究中的应用类型类型 糖基化糖基化 脂基化脂
28、基化 甲基化甲基化 磷酸化磷酸化 乙酰化乙酰化 类泛素化类泛素化存在问题存在问题 如何影响病原的生物学功能？如何影响病原的生物学功能？是否影响宿主的免疫系统？是否影响宿主的免疫系统？是否存在新的翻译后修饰类型？是否存在新的翻译后修饰类型？相关的研究方法？相关的研究方法？Sulfation in M.tb?Acetylating modification of Ku in M.tbNew approaches?代谢小分子与致病性代谢小分子与致病性中国结核病研究总体概况中国结核病研究总体概况 国内完成的研究论文质量和数量不断提高国内完成的研究论文质量和数量不断提高 内容涉及基础和临床的各个领域和研
29、究热点内容涉及基础和临床的各个领域和研究热点 技术平台已经建立技术平台已经建立 研究队伍基本形成研究队伍基本形成 研究方向逐步明确研究方向逐步明确 研究目标初步凝炼研究目标初步凝炼p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
