1、肺血栓栓塞症宣贯肺血栓栓塞症宣贯几个相关概念肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)本课程讲授内容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)肺血栓栓塞症宣贯2静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态继性危险因素继性危险因素 高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药原
2、发原发/遗传性危险因素遗传性危险因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷编码凝血因子基因缺陷凝血凝血因子基因因子基因变异，等变异，等VTE的发病往往多个危险因素并存的发病往往多个危险因素并存肺血栓栓塞症宣贯3静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 原发性继发性原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常 先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohns disease）充血性心力衰竭（12+%）血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin
3、antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖 凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药 因子缺乏因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症 纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症 蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体 蛋白C缺乏 血液粘滞度增高高龄 肺血栓栓塞症宣贯4深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成的病理基础
4、深静脉血栓形成的病理基础 静脉血流动力学紊乱，静脉瓣静脉血流动力学紊乱，静脉瓣 血栓向静脉下游延伸血栓向静脉下游延伸 腓静脉在腓静脉在DVTDVT发生中的作用发生中的作用 静脉壁损伤，深静脉穿刺静脉壁损伤，深静脉穿刺深静脉血栓形成的自然病程深静脉血栓形成的自然病程 发生、溶解、脱落、机化发生、溶解、脱落、机化肺血栓栓塞症宣贯5DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT肺血栓栓塞症宣贯6DVT与与PTE下肢静脉血栓 肺血栓栓塞症宣贯7DVT与与PTE 静脉血栓脱离后阻塞肺动脉肺血栓栓塞症宣贯8PTE栓子来源栓子来源PTE是是DVT的合并症的合并症下腔静脉径路下腔静脉径路 86%
5、源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%）上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79%右心室右心室 3.15%多径路多径路 8%左右左右肺血栓栓塞症宣贯9血栓栓子的来源肺血栓栓塞症宣贯10PTE的部位的部位栓塞部位：双侧、多发；栓塞部位：双侧、多发；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧多发性肺微小动脉血栓栓塞和多发性肺微小动脉血栓栓塞和/或血栓形成或血栓形成肺血栓栓塞症宣贯11栓塞部位肺血栓栓塞症宣贯12PTE的病理转归的病理转归血栓溶解血栓溶解 8-180天天机化机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压关于慢性栓塞性肺动脉高压再通再通复加血栓形成复加血栓形成肺梗死
6、肺梗死 肺组织的三重肺组织的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不张出血性肺不张肺血栓栓塞症宣贯13肺动脉栓塞的病理生理肺动脉栓塞的病理生理作用机制：机械阻塞作用机制：机械阻塞+神经体液因素神经体液因素临床分型：临床分型：大面积大面积 PTE(massive PTE)非大面积非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积次大面积PTE(submassive PTE)为与病理结合为与病理结合的分型的分型 肺血栓栓塞症宣贯14 （一）对循环功能的影响（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:MP
7、AP 30mmHg MRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死肺血栓栓塞症宣贯152.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题卵
8、圆孔开放问题肺血栓栓塞症宣贯16（二）对肺及呼吸功能的影响（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓塞区血流减少，肺泡死腔增加栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失调比例失调肺内右向左分流肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降降肺血栓栓塞症宣贯17（二）对肺及呼吸功能的影响（二）对肺及呼吸功能的影响（2）胸膜受累，胸腔积液胸膜受累，胸腔积液呼吸力学障碍呼吸力学障碍卵圆孔开放卵圆孔开放肺梗死肺梗
9、死-缘何肺梗死不易发生？缘何肺梗死不易发生？呼吸功能障碍呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低衰竭，低氧血症，低/高碳酸高碳酸血症血症肺血栓栓塞症宣贯18栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床结果影响临床结果肺血栓栓塞症宣贯19肺血栓栓塞症的常见症状肺血栓栓塞症的常见症状呼吸困难及气促胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽肺血栓栓塞症宣贯20肺血栓栓塞症的常见体征肺血栓栓塞症的常见体征呼吸急促心动过速血压变化发热颈静脉充盈或搏动哮鸣音、湿罗音、血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二
10、音亢进或分裂 P2A2肺血栓栓塞症宣贯21PTE诊断疑似诊断确定诊断求因诊断PTE的分型肺血栓栓塞症宣贯22PTE的分型1大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。肺血栓栓塞症宣贯23PTE的分型非大面积PTE（non-massive PTE）不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。慢性血栓栓塞性肺动
11、脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）肺血栓栓塞症宣贯24PTE的治疗一般治疗呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗肺血栓栓塞症宣贯25抗凝治疗UFH予20005000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时之内使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。肺血栓栓塞症宣贯26抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间（h）治疗前测基础APTT初始剂量：80 IU/kg静推，然后按18 IU/kg/h静滴4-6APTT35s（90s(3倍正常值)停药1
12、h，然后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴6肺血栓栓塞症宣贯27抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，连用10天；或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100 IU。Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。Dalteparin钠（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000 IU。Tinzaparin钠：175 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。肺血栓栓塞症宣贯28抗
13、凝治疗华法令：13天内使用35mg每日监测PT-INR 至23使用36个月，可延长至12个月或终生肺血栓栓塞症宣贯29溶栓治疗适应症：大面积或次大面积PTE绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血 相对禁忌症：二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等 肺血栓栓塞症宣贯30溶栓治疗尿
14、激酶 负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000 IU/kg持续静滴2h。链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt-PA 50mg持续静滴2小时。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。肺血栓栓塞症宣贯31溶栓治疗治疗后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝肺血栓栓塞症宣贯32介入及手术治疗介入治疗：手术治疗：慢性血栓栓塞性肺动脉高压：肺血栓栓
15、塞症宣贯33病例1患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.肺血栓栓塞症宣贯34病例1于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。血气分析：PaO2 56mmHg PaCO2 32mmHgD-dimer:2.5mg/L肺血栓栓塞症宣贯35ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导
16、III导导肺血栓栓塞症宣贯36ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症宣贯37胸片显示胸片显示右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野肺血管纹理稀疏肺血栓栓塞症宣贯38肺血栓栓塞症宣贯39病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现 疑诊为大面积肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症宣贯40病例病例1患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。否认既往类似症状发作及下肢肿胀史查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左
17、下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dl PLT 20万/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性肺血栓栓塞症宣贯41病例病例1予鼻导管吸氧：3L/min多巴胺静注：10ug/kg/min测BP:110/70mmHg血气：PaO2 89mmHg PaCO2 34mmHg肺血栓栓塞症宣贯42病例病例1超声心动图：右心室横径40mm 肺动脉内径25.6mm 肺动脉压力81.4mmHg下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成 右侧腓静脉血栓形成肺血栓栓塞症宣贯43CTA：右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损肺血栓栓塞症宣贯44CTA：右肺下叶右肺下叶各段血管各段血管内均可见内均可见充
18、盈缺损，充盈缺损，左下前、左下前、外、后基外、后基底段可见底段可见血栓血栓肺血栓栓塞症宣贯45CTA：栓塞部位远端血管变细、减少肺血栓栓塞症宣贯46病例病例1予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完5葡萄糖500ml+尿激酶190万U静脉泵入，40ml/h肺血栓栓塞症宣贯47病例病例1溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转血压回升，停用多巴胺，溶栓第11小时患者血压140/85mmHg血气：PaO2 129mmHg (吸氧3L/min)PaCO2 35mmHg肺血栓栓塞症宣贯48溶栓第11小时ECG异常明显改善I导II导导III导导肺血栓栓塞症宣贯49溶栓第11小时ECG异常明显改
19、善V1V3V2V4肺血栓栓塞症宣贯50病例病例1溶栓12小时后，查APTT62.5秒予肝素4000U静推5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h使用肝素12小时后予华法林4mg/日，连用6个月溶栓后7天复查超声心动图示右室横径30mm、肺动脉压力45.5mmHg肺血栓栓塞症宣贯51CTA：1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解肺血栓栓塞症宣贯52CTA：外周血管灌注恢复肺血栓栓塞症宣贯53病例病例2患者 男 62岁 主因：发作性晕厥1天入院患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，23分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸
20、闷、胸痛，现场ECG示RBBB，多导T波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入CCU肺血栓栓塞症宣贯54病例病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗3cm追问病史：6个月前确诊DVT血气分析：PaO2 52mmHg PaCO2 29mmHg下肢B超：左侧腘静脉血栓形成 右侧股浅静脉血栓形成肺血栓栓塞症宣贯55病例病例2超声心动图：右室横径45.5mm 后壁4.5mm 主肺动脉内径30.4mm 肺动脉压力72mmHg疑诊为PTE肺血栓栓塞症宣贯56CTA：右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损肺血栓栓塞症宣贯57CTA
21、：左下肺动脉内血栓，呈双轨征肺血栓栓塞症宣贯58CTA：左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处肺血栓栓塞症宣贯59CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症宣贯60病例病例2PTE的确诊方法及典型征象CTAV/Q显像PAAMRA 无客观指标不能确诊PTE肺血栓栓塞症宣贯61CTA 3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围肺血栓栓塞症宣贯62CTA3DCTA肺血栓栓塞症宣贯63V/Q显像显像 呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配肺血栓栓塞症宣贯64PAA 血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低肺血栓栓塞症宣贯65病例病例2予rtPA100mg，静点2小时12小时后，予速碧林0.8ml q12
22、h 皮下注射开始抗凝治疗第3天，加用华法林4mg/日加用华法林10天后，INR达2.48停用速碧林，继续口服华法林肺血栓栓塞症宣贯66病例2溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失血气分析：PaO2 87mmHg PaCO2 35mmHg超声心动图：右室横径31.5mm 后壁4.5mm 主肺动脉内径20.5mm 肺动脉压力46mmHg肺血栓栓塞症宣贯67CTA：2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓肺血栓栓塞症宣贯68CTA：左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓肺血栓栓塞症宣贯69CTA：华法林抗凝治疗4个月后左右肺动脉干内血栓完全溶解，但左肺下叶外基底段内仍可见少量附壁血栓肺血
23、栓栓塞症宣贯70病例3患者中年女性，58岁 主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴心悸10天”患者于入院前10天行走时突发胸闷、憋气，伴轻咳，无胸痛、喘息症状。休息后自行缓解。后自觉活动耐力下降，轻微活动后即感明显胸闷、憋气。肺血栓栓塞症宣贯71病例3查体：BP130/70mmHg 颈静脉充盈 双下肢对称、无水肿D-dimer 0.7 mg/L血气分析：PH 7.475 PaO2 50.1mmHg PaCO2 32.3 mmHgECG：SIQIIITIII肺血栓栓塞症宣贯72病例3静脉B超：双下肢胫后静脉血栓形成超声心动图：右室横径44.5mm 主肺动脉内径32.7mm 右室壁厚 5.4 mm 肺动
24、脉压力76.6mmHg疑诊为次大面积PTE肺血栓栓塞症宣贯73CTA：可见右下可见右下肺外基底肺外基底段血栓，段血栓，左下肺外左下肺外基底段内基底段内亚段血栓亚段血栓肺血栓栓塞症宣贯74CTA：右下肺外右下肺外基底段血基底段血栓完全被栓完全被包围在造包围在造影剂中影剂中确诊确诊PTE肺血栓栓塞症宣贯75病例3予尿激酶20万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完5葡萄糖500ml+尿激酶180万U静脉泵入，40ml/h12小时后，查APTT30.5秒予肝素4000U静推5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h肺血栓栓塞症宣贯76CTA：2周后复查CTA示血栓完全溶解肺血栓栓塞症宣贯
25、78病例4患者女性，62岁 主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯痰3天入院血气：PaO2 64.7mmHg PaCO2 47.9 mmHgECG:SIQIIITIII超声心动图：未见异常肺血栓栓塞症宣贯79病例4下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓CTA：右下肺动脉干、右肺上叶动脉起始处、双下肺基底段动脉内可见充盈缺损诊断为非大面积（除外次大面积）PTE肺血栓栓塞症宣贯80病例4予速碧林0.4ml 皮下注射 q12h24小时后予华法林 5mg/日7天后，测INR2.23停用速碧林14天后复查CTA示血栓完全溶解肺血栓栓塞症宣贯81病例病例5患者 男 72岁 主因：呼吸困难1个月，加重3天入院患者于
26、入院40天前，因患脑出血于我院住院治疗，1个月前突然出现呼吸困难，CTA示双肺动脉干内血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治疗，症状无明显缓解。3天前突然出现呼吸困难加重肺血栓栓塞症宣贯82病例病例5查体：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸26次/分，颈静脉怒张，右下肢肿胀血气分析：PaO2 59mmHg PaCO2 32mmHg下肢血管超声：右股静脉血栓CTA：双肺动脉干内可见血栓肺血栓栓塞症宣贯83病例病例5选择介入取栓术进行治疗术后置入下腔静脉滤器肺血栓栓塞症宣贯84介入介入取栓前肺血栓栓塞症宣贯85介入介入取栓肺血栓栓塞症宣贯86介入介入 左上叶取栓后，同时可见右肺动脉干内血栓肺血栓栓塞症宣贯87介入介入 左叶间动脉取栓前肺血栓栓塞症宣贯88介入介入 对叶间动脉附壁血栓取栓后，仍残存血栓，同时可见下叶基底段血管内存在大量血栓肺血栓栓塞症宣贯89介入介入 对左下叶基底段进行碎栓后肺血栓栓塞症宣贯90介入介入 右肺动脉取栓后肺血栓栓塞症宣贯91病例病例5患者于介入治疗过程中呼吸困难症状即明显好转术后长期使用华法林抗凝治疗肺血栓栓塞症宣贯92
