1、教学要求n了解流产的定义、病因、病理变化了解流产的定义、病因、病理变化n熟悉流产的鉴别诊断熟悉流产的鉴别诊断n掌握流产各不同阶段的临床表现和处理掌握流产各不同阶段的临床表现和处理n掌握特殊类型流产的诊断和处理掌握特殊类型流产的诊断和处理1n患者，女，26岁，主诉：停经11+3周，阴道出血阴道出血半天n系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天出现阴道出血，量少，色暗红，无血块，无腹痛、未见肉样组织及水泡样组织排出，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-630天；末次月经201
2、7.01.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，未避孕。n妇科妇科检查检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无充血、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。2n病史分析：n停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。n流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。n异位妊娠：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴
3、道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。n葡萄胎：多数患者在停经后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排出水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。3n体格检查结果：nT 36.8，P 84次分，R18次分，Bp 9062mmHg。n给予行B超检查，提示宫内妊娠，可见胎心搏动和胎芽反射，血常规 WBC 7.5109L、N 70，Hb 110gL，PLT 250109L。n先兆先兆流流产产诊断明确，给予卧床休息，排除甲状腺功能异常，应用黄体酮保胎治疗（黄体酮胶囊、地
4、屈孕酮、黄体酮针剂）。n保胎治疗1周，患者阴道流血量增加，阵发性下腹痛加剧，可伴阴道流液。妇检：妇检：宫口扩张妊娠物堵塞于宫颈口，子宫大小与停经周数略小。准备行清宫术，做血化验期间，自述排出烂肉样组织，阴道流血量随即减少。妇妇检检：宫口关闭，子宫接近正常大小4 妊娠时限妊娠时限2828周周3737周周早期流产早期流产晚期流产晚期流产早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠1212周周流产5定定 义义凡妊娠不足凡妊娠不足2828周周、胎儿体重不足、胎儿体重不足1000g1000g而终而终止者，称为止者，称为流产流产6分 类早期流产：早期流产：12周晚期流产：晚期流产：13 28周自然流产
5、：自然流产：占10%15%人工流产人工流产7病病 因因胚胎因素胚胎因素母体因素母体因素免疫因素免疫因素环境因素环境因素81.胚胎因素胚胎染色体异常胚胎染色体异常是流产的主要原因是流产的主要原因染色体异常包括染色体异常包括:数目异常数目异常结构异常结构异常引起染色体异常的因素有两类引起染色体异常的因素有两类环境因素环境因素 遗传因素遗传因素9流产时染色体异常的发生率102.母体因素n全身性疾病：感染、严重贫血、心血管疾病等n生殖器官疾病：宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等n内分泌异常：黄体功能不足、甲低n创伤刺激：躯体创伤、精神创伤n不良习惯：吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等113.免疫因素 组织
6、相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体及抗精子抗体等4.环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛等）物理因素（放射线、噪音及高温等）12病病 理理n据胎盘发育情况而不尽相同。据胎盘发育情况而不尽相同。孕孕5周周孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。13孕812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。孕11周14孕20周孕12w后，胎盘已完全 形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。15 临床表现临床表现n停经n阴道流血和腹痛根据流产发生的时间不同，症状不一样。n早期流产先有阴道流血，再有腹痛n晚期流产先有腹痛，再有阴道流血16先兆流产先兆流产 threatened ab
7、ortion症状：停经后少量阴道流血，后伴轻微下腹痛或腰背痛。妇检：宫颈口未开子宫大小与停经周数相符妊娠产物未排出17 难免流产难免流产 inevitable abortion症状：症状：阴道流血量增多 阵发性下腹痛加剧 可伴阴道流液妇检：妇检：宫口扩张 妊娠物堵塞于宫颈口 子宫大小与停经周数 相等或略小18不全流产不全流产 incomplete abortion症状：症状：子宫出血持续不止妇检：妇检：宫口扩张 宫颈口持续性血液流出 部分胚胎组织排出体外 部分组织残留于宫腔内嵌 于宫颈口 子宫小于停经周数19 完全流产完全流产 complete abortion 症状：阴道流血逐渐停止腹痛逐渐
8、消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小20各种类型流产的鉴别诊断各种类型流产的鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中 多加剧无扩张相符或略小不全流产少 多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周数完全流产少 无无全部排出闭正常或略大21三种特殊情况三种特殊情况稽留流产（稽留流产（missed abortion）复发性流产（复发性流产（habitual abortion）流产合并感染（流产合并感染（septic abortion）22稽留流产稽留流产定义：定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出。早孕反应消失，子宫不见增大，反而缩
9、小,妊娠中期，胎动消失。乳房、子宫又恢复原来的状态。23复发性流产复发性流产定义：定义：自然流产连续发生自然流产连续发生3 3次或次或3 3次以上者。次以上者。连续2次及以上的自然流产应该重视，通常发生在同一个月份。原因原因:早期流产原因早期流产原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低晚期流产原因晚期流产原因：子宫解剖异常（宫颈内口松弛、子宫肌瘤）、自身免疫异常、血栓前状态。24流产感染流产感染原因：原因：各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时间长、有组织残留于宫腔或非法堕胎引起宫腔感染查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛妇检：可有恶臭分泌物 宫颈有举痛 宫体压痛 附件增厚有压痛 有脓肿形成者可触
10、及包块 25正常妊娠正常妊娠先兆流产先兆流产稽留流产稽留流产难免流产难免流产完全流产完全流产不全流产不全流产习惯性流产习惯性流产感染性流产感染性流产各种类型流产之间的关系26 病史病史n停经史n早孕反应n腹痛n阴道流血n妊娠产物排出 诊诊 断断 妇查妇查n宫口情况n宫体大小n附件 辅查辅查nB超n妊娠试验（hCG）n血孕酮27鉴别诊断鉴别诊断 结合病史、临床表现与辅助检查n异位妊娠异位妊娠n葡萄胎葡萄胎n功血功血n子宫肌瘤子宫肌瘤28n卧床休息，禁忌性生活 n黄体功能不全:黄体酮针等n甲低:小剂量甲状腺片 先兆先兆流产流产继续妊娠治疗时间？保胎胚胎存活临床症状加重，B超示胚胎发育不良血止，B超
11、是胚胎存活终止妊娠治疗治疗29难免流产难免流产尽早使胚胎、胎盘组织完全排出完全流产完全流产不需特殊处理不全流产不全流产一经确诊，尽快清宫治疗治疗30n术前排除凝血功能障碍n子宫小于12孕周，清宫术 轻柔操作，谨防子宫穿孔n子宫大于12孕周，引产 雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性 催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等 稽留流产稽留流产治疗治疗31复发性流产复发性流产孕前遗传咨询孕前遗传咨询黄体功能不足给以黄体酮或黄体功能不足给以黄体酮或hCG宫颈内口松弛：宫颈内口松弛：孕前孕前宫颈内口修补术宫颈内口修补术 孕后孕后孕孕1418周行宫颈内口环扎术周行宫颈内口环扎术免疫治疗：原因不明的复发性
12、流产免疫治疗：原因不明的复发性流产治疗治疗32流产合并感染流产合并感染原则原则:积极控制感染积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物尽快清除宫腔内残留物n阴道流血不多，控制感染后再刮宫n阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出大块残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫治疗治疗33病案分析病案分析34患者，女、患者，女、2525岁、已婚，既往月经规律，停经岁、已婚，既往月经规律，停经6060天出现天出现少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验(+),1(+),1周后阴道流周后阴道流血增加，明显多于月经量，并有血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织小块肉样组织
13、从阴道排从阴道排出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。查体：体温查体：体温37,37,脉搏脉搏110110次次/分，血压分，血压80/50mmHg80/50mmHg，腹部无压痛，未触及包块。腹部无压痛，未触及包块。妇科检查：阴道内有大量血液，妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容宫口可容1 1指指，有活动性，有活动性出血，宫体出血，宫体孕孕7 7周周大、软、活动、无明显压痛，双附件区大、软、活动、无明显压痛，双附件区未及异常。未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。35n诊断:不全流产n诊断依据:病史+症状+体征n治疗:立即清除宫腔内残留组织并送病理检查。3637
