1、医疗、工伤、生育保险政策解读台州市社会保险事业管理局主要内容 一、社会保险的一些基本概念二、参保及保险费征缴三、工伤认定四、劳动能力鉴定五、医疗、工伤、生育保险待遇六、案例分析一、社会保险的一些基本概念 基本养老保险包括职工基本养老保险、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险；基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。基本养老保险和基本医疗保险制度覆盖了我国城乡全体居民；工伤、失业保险制度覆盖了所有就业的职工，因对未就业人员，无所谓工伤和失业问题；生育保险覆盖了所有职工；被征地农民按照国务院规定纳入相应的社保制度；在中国境内就业的外国人也参加我国的社会保
2、险。社会保险的一般特征（1）具有强制性（2）具有社会性（普通性）（3）具有互济性（4）具有福利性、非营利性工伤保险不同于其他社会保险的特征（1）工险保险具有补偿性（赔偿性）（2）工伤保险具有事故预防与职业康复性工伤保险的基本原则（1）无责任补偿原则；（2）劳动者个人不缴费原则；（3）风险分担、互助互济原则；（4）补偿直接经济损失的原则；（5）保障与补偿相结合的 原则；（6）预防、补偿和康复相结合的原则；（7）区别因工和非因工原则；（8）一次性补偿与长期补偿相结合原则；（9）确定伤残和职业病等级原工伤保险与人身意外伤害保险的区别（1）工伤保险不以营利为目的，它是政府实施的一项社会保障措施，目的是
3、为了保障受伤害职工的合法权益，维护社会稳定。人身意外伤害保险属于商业保险的一种，具有保险和营利双重目的。虽然它能对劳动者给予一定的保障，却带有商业色彩，目的是为了追求利润的最大化。（2）工伤保险的实施方式是强制实施的，是根据国家法律强制实施对象参加的社会保险。而人身意外伤害保险是自愿的。二、参保及保险费征缴医疗保险参保对象：台州市区城镇职工基本医疗保险覆盖市区（含市级、椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业、国家机关、事业、社会团体、民办非企业单位职工及城镇灵活就业人员。以上对象应当参加基本养老保险的，在参加基本医疗保险时必须先参加基本养老保险。工伤保险的参保对象1、各类企业、基金会、律师事
4、务所、会计师事务所 2、有雇工的个体工商户3、机关、事业单位4、民办非企业单位、社会团体 生育保险参保对象 已参加医疗保险的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者暂不纳入参保范围。参保申报社保五个险种（养老、医疗、工伤、生育、失业）实行统一参报申报。社保登记证地税部门委托缴税协议书照片领取医保卡和证历本工伤保险可单独参保，但是工伤保险必须全员参保、不得选择性参保。医疗保险费的征缴 1.每年7月1日至次年6月31日为一个结算年度，缴费以月为征缴时间 2.机关事业单位以上年度全省职工月平均工资为缴费基数 3.企业以全部职工工资总额为
5、缴费基数，各险种按相应比例征缴 4.灵活就业人员按实际收入之和为缴费基数，但不能低于市在岗职工月平均工资的80%单位性质基本医疗险种公务员补助险种重大疾病险种单位个人个人机关8%2%7%5.5事业事业8%2%/5.5企业8%/5.5个体/8%/5.5退休人员个人每月只缴重大疾病险种中的个人部分，其余部分由单位按月缴纳（仅限于机关和全额事业单位）或一次性缴清。不同缴费对应不同待遇类别：企业基本医疗待遇（门诊统筹支付、住院统筹支付）、事业基本医疗待遇（门诊个人帐户支付、住院统筹支付）、公务员医疗补助待遇（门诊个人帐户支付、住院统筹支付、门诊住院公务员补助）。企业和个体参保人员不建立个人帐户；工伤保
6、险费的征缴1.工伤保险的缴费基数 按本单位职工上年月实际平均工资作为缴费基数，如果 高于浙江省上年月平均工资300%的，按省平均工资的 300%计算，低于浙江省上年月平均工资60%的，按省 平均工资的60%计算，事业单位按住房公积金缴存基数。职工个人不缴纳。(建筑施工企业)2.工伤保险的费率 基准费率为：一类行业 0.5%，二类行业1.0%，三类行业2.0%。事业单位0.2%。二、三类行业实行浮动费率。3.工伤保险费每月由地税部门征收。生育保险费的征缴生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴费。企业、民办非企业单位和机关事业单位的编制外劳动合同制职工（以下简称企业单位），由参保单位每月按医疗
7、保险的缴费基数为基数，缴费比例为1%。国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参保单位按上一年度省平工资为基数，缴费比例为0.5%三.工伤认定1.工伤认定的主体 统筹地的劳动保障行政部门，没有参保的由事故发生地的县市级劳动保障行政部门认定。2.申请的主体 单位；职工及亲属；工会组织。时效的规定3.认定的标准 工伤保险条例第十四条、第十五条、第十六条工伤事故的申报一：职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故发生当日或被诊断、鉴定为职业病之日起30天内，向当地劳动和社会保障局提出工伤认定申请。用人单位未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的
8、工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。二：职工发生伤害事故后，应及时书面或电话告知相关的经办机构。4.认定工伤的范围职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。5：视同工伤的三种
9、情形 （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。一般说，突发疾病死亡不属于工伤，但从人们的习惯心理和接受程度以及政策的连续性考虑，把在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的视作工伤，享受工伤待遇，但为避免无限制扩大而规定了48小时的界线。（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。这种情形按工伤处理是我国的一贯政策，其基本思想是弘扬正文，树立良好的社会风气。但要与一般的做好人好事、助人为乐区分开来。（三）职工原在部队服役，因战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。6：特例排除条款 职工符合本条例
10、第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为 工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的 （三）自残或者自杀的。（一）故意犯罪的；四.劳动能力鉴定一：劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分三个等级：生活完全不能自理（完全护理依赖）、生活大部分不能自理（大部分护理依赖）、生活部分不能自理（部分护理依赖）。二：劳动能力鉴定由用人单位或工伤职工或直系亲属向台州市劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定书和工伤医疗的有关资料。鉴定委员会收到申请之日起60天内作出鉴定结论，及时送达单位及工
11、伤职工本人。对市鉴定不服的可以在收到鉴定结论之日起15天内向省鉴定委员会提出再次鉴定。省鉴定结论为最终结论。三：劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，用人单位或工伤职工或其直系亲属或经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。等级划分 根据条目划分原则，以及工伤、职业病致残造成失能的情况，将残情级别分为110级。最重为第1级，最轻为第10级。对本标准未列载的个别伤残情况，可根据上述原则，参照本标准中相应等级进行评定。分 级 原 则u一一 级级 器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全或大部分不能自理。u二二 级级 器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症
12、，存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。u三三 级级 器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。u四四 级级 器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，生活可以自理者。u五五 级级 器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者。u六六 级级 器官大部缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者。u七七 级级 器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，生活能自理者。u八八 级级 器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，有医疗依赖，生活能自理者。u九九 级级
13、 器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者。u十十 级级 器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者。生活自理范围主要包括下列五项：进食翻身大、小便穿衣、洗漱自我移动护理依赖的程度分：1、完全护理依赖完全护理依赖 指生活不能自理，上述五项均需护理者。2、大部分护理依赖大部分护理依赖 指生活大部分不能自理，上述五项中三项需要护理者。3、部分护理依赖部分护理依赖 指部分生活不能自理，上述五项中一项需要护理者。五.医疗、工伤、生育保险待遇（一）医疗保险的待遇1.企业门诊支付企业门诊支付 企业单位参保人员（包括企业改制人员、个体参保人员）持医保卡、医保证历本到定
14、点医疗企业单位参保人员（包括企业改制人员、个体参保人员）持医保卡、医保证历本到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药，属医保支付范围的医疗费用凭医保机构门诊就医或到定点零售药店购药，属医保支付范围的医疗费用凭医保IC卡结算后，卡结算后，个人只需支付结算发票上的个人只需支付结算发票上的“现金支付现金支付”金额。金额。企业门诊报销的具体标准企业门诊报销的具体标准医保年度内累计刷卡（符合医保开支范围）的门（急）诊医疗费用在门诊起付标准以下、最高支付限额以上部分由个人承担，累计刷卡超过门诊起付标准以上最高支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担（门诊起付标准为400元，最高支付限额：退休前人
15、员为5000元、退休人员为7000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按60%（二级及以上医疗机构和定点零售药店）、70%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。建立个人账户的改制企业退休人员，其门诊起付标准以下及统筹支付后须个人承担的门诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支付。2.住院统筹住院统筹 （1）所有参保人员因病需住院的凭医保卡证、本人身份证在定点医疗机构办理住院手续，出院时凭医保IC卡结算后，个人只需支付结算发票上的“现金支付”金额。（2）起付标准起付标准（起付线）：起付标准为一级及
16、以下医疗机构600元；二级及市内三级医疗机构800元；市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。（3）最高支付限额：为上一年全市年平均工资（简称市平工资）的6倍。（4）住院起付标准以上至5万元部分，在职职工报销80%，退休人员报销85%；（5）5万元以上至市平工资6倍部分，均报销90%。（6）参保人员在市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的120%；在二级及市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的80%。3.重大疾病报销
17、重大疾病报销所有参保人员的住院规定医疗费用（包括特殊病种门诊）在统筹最高支付限额以上部分由重大疾病保险按比例予以支付。重大疾病保险由商业保险公司承担，但由医保机构统一代收代付，与基本医疗保险捆绑实施 具体报销方式如下：规定医疗费用在统筹最高支付限额以上的10万元内部分，由重大疾病保险支付90%，个人自自负负10%；再以上部分，规定医疗费用每增加1万元，个人自负自负比例增加1%；一个医保年度内重大疾病保险累计支付最高不超过30万元。2014医保年度参保人员住院医保理论最高可报金额为：(50000-800)*85%+(273400-50000)*90%+300000=542880元。4.门诊特殊病
18、种报销门诊特殊病种报销特殊病种范围各类恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、重症尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、精神病、高血压、糖尿病。累计门诊特殊病种医疗费用可当作一次住院凭医保IC卡记帐结算。5.转外就医转外就医（1）台州市区基本医疗保险转院诊治审批表，（2）参保人员每次转外地就医，只可选定一家定点医疗机构；（3）因急症在本市非定点医疗机构急诊住院治疗的（4）医疗费，先由个人和参保单位垫付（5）经批准到省内非定点医疗机构或外省（原则上限上海公立三级）医疗机构就医的，其符合医保开支范围的医疗费，须先由个人自理10%后进入报销。报销的起付标准为10
19、00元、个人自负比例上浮20%。6.异地安置异地安置台州市基本医疗保险异地安置（派驻）人员申请表。选定居住地附近三家当地医保定点医疗机构为异地就医定点机构。医疗费先由个人或用人单位垫付，再到医保经办机构报销。临时回参保地发生的急诊医疗费用凭单位证明及医疗费报销资料到医保经办机构报销。7.外出急诊外出急诊 临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员患下列情形之一的突发性疾病时，可选择当地一家医保定点医疗机构急（门）诊或住院治疗：医疗费先由个人垫付后，单位出具临时外出证明，到医保经办机构办理报销手续。8.大厅窗口报销大厅窗口报销窗口结算报销仅面向经批准的转外就医、异地安置、外出急诊、定点医
20、疗机构计算机故障或医保IC卡挂失期间（必须由定点医疗机构医保办或医保机构在相应票据上盖章证明）所发生的医疗费用现金报销，其余情况一概不报销，由单位或个人自行支付。9.“自理费用自理费用”与与“自费费用自费费用”“自理费用自理费用”：指参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目和转外就医等，按照有关规定先由个人自理的医疗费用，不计入医保开支范围内，不能用本年账户支付，但可由历年帐户支付，归入自负金额；“自费费用自费费用”：指参保人员因使用药品目录、医疗服务项目目录范围以外发生的医疗费用，不符合限定支付所规定情况下发生的医疗费用，以及使用目录内有限额医疗项
21、目产生的超限额部分医疗费用，不能进入医保支付，由个人自费，不得由个人帐户资金支付，也不能归入自负金额；高热（38.5度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因引起的休克；昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合症；高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，剧烈头痛；各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱；急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤；（二）工伤保
22、险的待遇1、工伤保险待遇项目工伤保险待遇项目由统筹基金支付的由统筹基金支付的13项待遇项待遇（1）工伤医疗(康复)待遇；三个原则，一是按照两个目录（基本医疗、工伤保险药品目录和医疗服务项目目录）以及相关规定审核费用；二是必须是与工伤有关的治疗费用；三是要有有效凭证（病历、清单、有效收据等）。（2）住院治疗期间的伙食补助费；职工住院治疗工伤的伙食标准暂定为每天20元（定额包干）。工伤医疗1.工伤医疗实行定点医院制度。2.工伤职工就医应到定点医院，紧急时可以先到就近的医疗机构急救，病情稳定后应及时转到定点医院治疗，3.工伤职工就医时应出示本人身份证，表明自已的身份，便于医生的核对，尽量避免目录外药
23、品及诊疗项目的使用。4.需转院治疗的，填写转院申请表，经医疗机构和用人单位同意后，报经办机构核准。5.药品按照浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录，诊疗项目、住院服务标准暂参照基本医疗保险的规定。床位费每日不超过50元。（3）经同意到统筹地区以外就医的交通费;城市间乘坐火车（限二等软座以下）、轮船（限三等舱位以下）、汽车（不包括出租车）的交通费凭票据按实报销；市内交通费（住院期间不计算）在每天30元的最高限额内开支凭据报销。(4)经同意到统筹地区以外就医的交通费食宿费;住宿费实行限额（每天限150元，按实际住宿天数计数，住院期间不予报销）凭票据报销；伙食费定额补助每天30元。(5)一次性伤残补
24、助金；一次性伤残补助金的标准：一至十级分别为27、25、23、21、18、16、13、11、9、7个月的本人缴费工资。(6)一次性工伤医疗补助金：五级30个月、六级25个月、七级10个月、八级7个月、九级4个月、十级2个月的市平工资。（7）劳动能力鉴定费；按规定标准支付，每人次300元。（8）生活护理费；经鉴定委员会确认生活完全不能自理的，每月50%的市平工资。大部分不能自理的40%，部分不能自理的30%。生活护理费从完成鉴定结论的次月起开始发放。每年调整（9）一至四级工伤职工的伤残津贴；一至四级工伤职工伤残津贴标准：一级为本人工资的90%，二级为本人工资的85%，三级为本人工资的80%，四级
25、为本人工资的75%，伤残津贴低于当地最低工资标准的，由工伤基金补足差额。一至四级工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的由工伤保险基金补足差额（10）辅助器具配置费；肩关节离断假肢19000，上臂离断假肢18000，肘关节离断假肢17000，前臂离断假肢13000，部分手假肢3000，手指离断假肢400每个手指，髋关节离断假肢22000，大腿离断假肢20000，膝关节离断假肢19000，小腿离断假肢10000，半足2000，假眼（只）1000，假牙（只）300矫形鞋300颈托500颈胸矫形器1200中胸矫形器1100腰胸矫形器80
26、0腿矫形器1500助听器1000眼镜300拐杖150轮椅700（11）丧葬费；标准为6个月的上年度统筹地区职工月平均工资（12）一次性工亡补助金；一次性工亡补助金标准为工伤发生时工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。（13）供养亲属抚恤金。享受条件：按劳动和社会保障部第18号令因工死亡职工供养亲属范围规定标准：按照职工工亡前12个月的平均月缴费工资的一定比例计发即配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不得高于因工死亡职工生前的工资。抚恤金从死亡的次月起计发。供养亲属抚恤金资格确定由工亡职工生前提
27、供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按照规定申请供养亲属抚恤金：完全丧失劳动能力的；工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；工亡职工子女未满18周岁的；工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；工亡职工子女应死亡或者完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；就业或参军的；工亡职工配偶再婚的；被他人或组织收养的；死亡的。职工因工死亡，其供养亲属享
28、受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件核定。如：某农民工因工死亡（工伤）时，其父亲因未满某农民工因工死亡（工伤）时，其父亲因未满6060周岁不符合供养的条件，就不能再做为周岁不符合供养的条件，就不能再做为职工的供养亲属。职工的供养亲属。5 5岁的儿子确定为供养亲属，两年后，该职工的妻子也病故，该职工的儿子岁的儿子确定为供养亲属，两年后，该职工的妻子也病故，该职工的儿子的供养比例也不能按照孤儿的标准提高的供养比例也不能按照孤儿的标准提高10%10%。由所在单位支付的由所在单位支付的4项待遇项待遇（1）停工留薪期内工资福利 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留
29、薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。（2）停工留薪期内生活不能自理时的护理费用 生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。（3）一次性伤残就业补助金 五级、六级工伤职工，经本人提出经本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系，用人单位支付一次性伤残就业补助金（五级支付30个月，六级支付25个月）。七至十级工伤职工，劳动合同期满
30、终止或职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。伤残就业补助金：七级支付10个月，八级支付7个月，九级支付4个月，十级支付2个月。（4）伤残津贴（五至六级）五至六级工伤职工，如果用人单位难以安排工作的，由用人单位发给伤残津贴，标准为：五级为本人工资的70%，六级为本人工资的60%，伤残津贴低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额；伤残津贴从完成鉴定结论的次月起发放。2.工伤待遇的一些特殊情况工伤待遇的一些特殊情况 (1)一次性领取工伤保险待遇一次性领取工伤保险待遇没有参加工伤保险的一至四级工伤职工可以选择一次性领取工伤保险长期待遇（含一次性伤没有参加工伤保险的一至四级工
31、伤职工可以选择一次性领取工伤保险长期待遇（含一次性伤残补助金）残补助金）。待遇标准：一级为待遇基数的16倍，2级14倍，3级12倍，4级10倍。待遇基数为工伤发生时用人单位生产经营地上年度职工年平均工资。已经依法参加基本养老保险待遇的工伤职工距法定退休年龄不足5年的，上述待遇按照每周年递减20%的标准支付；到达退休年龄办理退休手续的，不享受上述待遇。没有参加工伤保险的工亡职工的供养亲属可以要求一次性领取供养亲属抚恤金。没有参加工伤保险的工亡职工的供养亲属可以要求一次性领取供养亲属抚恤金。待遇标准为：不满18周岁的，一次性计算到18周岁；其他供养亲属一次性计发20周年，但55周岁以上的，年龄每增
32、加1周岁减少1年，70周岁以上的按5年计算。一次性领取供养亲属抚恤金的计发基数为职工因工死亡时初次确定的供养亲属抚恤金标准。没有参加工伤保险的一至四级职工或供养亲属在选择了长期支付方式后，也可以选择一次性支付。(2)交通事故交通事故根据浙人社发2011253号文件对职工因交通事故或其他事故伤害被认定或视同为工伤的，其待遇除医疗费、辅助器具费、停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费这五项费用仍相对应项目总额补差外，其余享受工伤保险相关待遇。交通事故伤害工伤待遇的申报：在报送有关材料的同时，还需报送公安交警部门出具的道路交通事故责任认定书、交通事故损害赔偿调解书。(3)先行支付先行支付无
33、法确定第三者，如逃逸等无支付能力无参保3.停止工伤保险侍遇的情形（1）停工留薪期满，停止支付原工资福利；（2）工亡职工的子女达到一定的年龄或就业；（3）工亡职工的亲属死亡（4）工伤职工拒不接受劳动能力鉴定；（5）工伤职工拒绝治疗的；（6）工伤职工在享受待遇期间被判刑正在收 监执行的。（三）生育保险待遇1.生育保险待遇项目 生育津贴；生育医疗费用 计划生育手术费用。2.享受生育保险待遇的条件所在单位必须按照规定参加了生育保险并履行了缴费义务。必须连续缴费满十个月。生育或施行计划生育手术的职工必须苻合中华人民共和国人口与计划生育法规定的条件，即符合国家计划生育政策生育第一个子女的、或符合再生育一个
34、子女条件并经计生部门批准的、或符合上述生育条件但妊娠后流产（引产）的。3.生育津贴的计算 企业单位女职工由生育保险基金按照职工所在用人单位上年度职工平均月缴费基数计发生育津贴。女职工产假期间由用人单位按规定发放产假工资。产假工资低于生育津贴的，按生育津贴发放；高于生育津贴的，按实际工资发放，其差额由用人单位负担。机关事业单位女职工由用人单位按照有关规定发放产假工资，不再享受生育津贴。4.生育医疗费用范围生育医疗费用是指女职工因生育发生的符合规定的产前检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费、药费、产后访视费等医疗费用。5.生育医疗费用的标准 生育医疗费用实行定额补偿，在补偿定额标准之 内的，按实
35、全额支付，超出定额补偿标准部分由职工个人负担。生育医疗费用补偿定额标准为：早期妊娠门诊流产（含药物流产）250元 早期妊娠住院流产 1000元 中期妊娠住院引产 1500元 正常阴道分娩 2000元 阴道手术助产（器械助产、侧切助产）2200元 剖宫产（含镇痛泵）4000元 6.计划生育手术医疗费用计划生育手术包括：1、放置宫内节育环 2、取出宫内节育环 3、取残环、嵌顿环 4、皮下埋植术 5取出皮下埋植术 6、输卵管结扎术 7输精管结扎术 8、输卵管吻合术 9、输精管吻合术。职工施行上述计划生育手术所发生的符合规定的医疗费用由生育保险基金全额支付。7.产假假期的规定 2012年4月28日后生
36、育的：正常产假98天；剖宫产产假增加15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加产假15天；怀孕4个月以内流产的产假15天；怀孕满4个月流产的产假42天；7个月以上早产按正常产假处理。8.参保男职工的待遇 已参加生育保险的男职工，其配偶是无业、失业人员的，符合中华人民共和国人口与计划生育法规定条件，可按规定享受生育医疗费用待遇。9.生育保险定点医疗机构统筹地区内的医疗保险定点医院和县级以上计划生育技术服务机构都是生育保险定点医疗机构。10.未参保或未满十个月的生育待遇台州市职工生育保险办法第二十六条规定：用人单位依照规定应当参加生育保险而未参加或参加生育保险未为职工连续缴费满10个月的，其职工发
37、生的生育费用，由该用人单位按规定支付职工的生育保险待遇。十.案例分析例1.某单位一职工骑摩托车上班途上，突然发作心脏病死亡，能算因工死亡吗？该职工不能认定为因工死亡。根据工伤保险条例第十四条第六项规定：在上下班途中，受到机动车事故伤害的应当认定为工伤。该职工是心脏病发作突发死亡，因此不能认定为工伤。条例第十五条第一项规定：在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的视同为工伤。但他不是在工作时间和工作岗位上突发疾病，所以也不能视同为工伤。例2.某建筑公司李某30多岁仍独身不娶，与60多岁的老母亲相依为命。2014年某日，李某在建筑工地的一次事故中不幸当场死亡，李某的缴费工资
38、为2226元，2013年台州市平工资为3797元。请问李某的母亲能否作为李某的供养亲属享受供养亲属待遇？李某的母亲应领取丧葬补助金、一次性工亡补助金各多少？每月应享受供养亲属抚恤金多少元？因为李某的母亲依靠李某提供主要生活来源，并且年满55周岁应该作为李某的供养亲属，且李某的母亲属于孤寡老人，供养亲属抚恤金的标准增加10%。李某的母亲应领取的待遇：丧葬补助金3797X6=22782元，一次性工亡补助金26955X20=539100元，供养亲属抚恤金/月=2226X（30+10)%=890.4元。例3.李某系甲企业职工（未参加工伤保险），临时借调到乙企业使用（已参加工伤保险），在借用期间突发事故
39、，经确认为工伤。随之乙单位要求社保经办机构支付一糸列的工伤待遇，但社保机构拒付，乙企业不服，随之提出行政复议。请问社保经办机构拒付对吗？理由是什么？条例第四十三条第三款规定职工被借用期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位可以与借用单位约定补偿办法。所以李某的工伤待遇应该由原用人单位负责。例4.某单位王某已参加工伤，在2014年1月2日发生事故，在定点医院住院治疗25天后痊愈出院，于是在2月4日提出工伤认定申请，经人社局确认为工伤。但社保经办机构不给报销。请问这笔医疗费应该由谁支付？条例第十七条规定用人单位应当自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向劳动
40、部门提出工伤认定申请。如果未在此时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的有关费用由该用人单位负担。该单位已超出30天的时限，所以这笔医疗费由该用人单位负担。例5.某职工遭受事故伤害死亡，被认定为因工死亡，已婚,有家庭成员，妻子45岁，在某企业工作；儿子15岁，在某中学就读；母亲，70岁，无收入；父亲75岁，每月有退休金。该职工可以享受供养亲属抚恤金的亲属有哪些？该工亡案例中只有儿子符合享受供养亲属抚恤金的条件。因为其他亲属中妻子、母亲、父亲均不属于由工亡职工生前提供主要生活来源的对象。按婚姻法规定，夫妻双方有互相供养的义务，母亲也不能列为死者的供养直系亲属。例6.某职工遭受事故伤害死亡，被认定为
41、因工死亡，该职工系上门女婿，岳母80岁，无收入；儿子16岁，在读书；妻子45岁，农民；亲生父亲75岁，无收入。该职工哪些亲属可以列为供养亲属？根据全国总工会（81）第184号文件规定，“男到女方家落户的职工，如果女方父母的生活来源确属依靠职工本人工资提供供养时，可列为供养亲属，并按规定享受有关待遇。但职工本人的生身父母则不应再享受供养亲属待遇”。按规定该职工的儿子，岳母可确定为供养对象。亲生父亲不能列为该职工的供养亲属。例7.在我中心参加工伤保险的某职工出生日期为1947年7月15日，已经参加工伤和养老保险，该职工法定退休年龄为60周岁。2004年5月9日因工致残认定为工伤，住院治疗，2005
42、年4月鉴定为3级，2005年6月护理等级鉴定为大部分护理，该职工本人2004年月缴费工资为2100元，2004年全省职工平均工资18689元；2003年月缴费工资为1800元，2003年全省职工平均工资17584元，该职工可以享受哪些待遇？待遇标准如何？支付渠道如何？如果该工伤职工要求从2005年8月起一次性领取长期待遇，又应如何计算？第一个问题：该职工可以享受哪些待遇？待遇标准如何？支付渠道如何？该工伤职工可以享受的由统筹基金支付的待遇5项。（1）该职工可享受医疗待遇。（2）该职工有伤残等级可享受一次性伤残补助金。该职工三级伤残，一次性伤残补助金为20个月的本人工资：2100*20=4200
43、0（元）。（3）因为该职工为三级伤残还可享受伤残津贴。该职工三级伤残伤残津贴的标准为本人工资的80%，即2100*80%=1680（元）/月，从2005年6月起开始发放。（4）可享受生活护理费。生活大部分不能自理的生活护理费标准按照完成鉴定结论上年度统筹地区职工月平均工资的40%确定，即18689/12*40%=622.99（元）/月，从完成鉴定结论的次月即2005年7月起开始发放。（5）鉴定费。300元。该工伤职工可以享受的由所在单位支付的待遇4项（仅指条例规定的待遇，其他合理合法待遇单位仍可以支付）。（1）住院伙食补助费。（2）到省外就医的交通、食宿费。（3）停工留薪期内的原工资福利待遇。
44、（4）停工留薪期内生活不能自理时的护理费用。第二个问题是如果该工伤职工要求从2005年8月起一次性领取长期待遇，又应如何计算？一次性领取（含一次性伤残补助金）标准：3级伤残为待遇基数的12倍。待遇基数为：工伤发生时用人单位所在工伤保险统筹地上年度职工年平均工资。即17584元，一次性享受的长期待遇总额为即17584*12=211008（元）。该职工工伤时年龄56岁零9个月，按规定距退休年龄不足5年，按照每周年递减20%的标准支付，该职工距退休年龄尚有3年零三个月，不足4年，按照1周年递减20%计算待遇：211008*（1-20%）=168806.40（元）。2005年8月前已支付一次性伤残补助
45、金42000元；2005年6月至2005年7月已发放伤残津贴为1680*2=3360（元）；该工伤职工实际可以一次性领取长期待遇：168806.4-42000-3360=123446.40（元）。例8.某职工2007年11月遭受事故伤害死亡，被认定为因工死亡，有供养亲属一人（妻子），该职工工亡前12个月的月平均缴费工资为2000元，2006年台州市职工平均工资为20700元，该职工的妻子可以享受哪些待遇？工伤保险基金按规定支付三项待遇即丧葬补助金、一次性工亡补助金标准和供养亲属抚恤金。丧葬补助金为6个月的统筹地上年度职工月平均工资即：20700/12*6=10350（元）；一次性工亡补助金为6
46、0个月的统筹地上年度职工月平均工资即：20700/12*60=103500（元）；配偶的供养亲属抚恤金标准为每月按照职工工亡前12个月平均月缴费工资的40%即：2000*40%=800（元）/月。从2007年12月（死亡的次月）起发放。例9.某职工 2005年6月26日遭受事故伤害死亡，被认定为因工死亡，该职工工亡前12个月的月平均缴费工资为1500元，供养亲属有：儿子出生日期2003年6月28日；父亲，出生日期1935年12月15日，由该职工和哥哥共同赡养；现在该职工的供养亲属要求一次性领取供养亲属抚恤金，问该职工的供养亲属可以一次性领取的供养亲属抚恤金金额是多少？儿子：职工工亡时满1岁11
47、个月，一次性计算到18周岁，应该一次性发放16年1个月即193个月，1500*30%*193=86850（元）；父亲：职工工亡时满69岁6个月，一次性计发20年，55周岁以上的，年龄每增加一周岁减少1年，应该一次性发放6年即72个月，兄弟分摊，1500*30%*72/2=16200（元），该职工的供养亲属可以一次性领取供养亲属抚恤金 86850+16200=103050（元）。例10.陈某2004年2月24日下班途中与李某驾驶的车辆相撞，发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为因工死亡，交警部门认定李某应当负事故全部责任，陈某不负事故责任。陈某家庭情况：母亲，农民，1949年3月28日出生；父亲，
48、农民，1947年10月4日出生，妻子，护士1977年10月26日出生，儿子2004年6月18日出生。陈某的因工死亡前12个月的月平均缴费工资2000元；根据交通事故赔偿调解书：具体赔偿项目：死亡赔偿金285540元，丧葬费10604元，被抚养人生活费233674元，车辆损失费7000元，交通费500元，误工费2652元，合计：539970元。首先按照工伤保险的待遇项目标准计算出待遇总额：丧葬补助金：17584/12*6=8792（元）；一次性工亡补助金：17584/12*60=87920（元）；可以申请供养亲属抚恤金的人员：儿子。母亲（未满55周岁）、父亲（未满60周岁）、妻子（非由工亡职工生
49、前提供主要生活来源）不符合申请供养亲属抚恤金的条件。供养亲属抚恤金：儿子，2000*30%=600（元）/月，一次性计发18周年：600*12*18=129600（元）。以上三项工伤保险待遇总额：8792+87920+129600=226312（元）。再计算出交通事故获得的与工伤保险统筹相对应项目的赔偿总额：该交通事故获得赔偿的与工伤保险统筹相对应项目有：死亡赔偿金（相当于工伤保险中的一次性工亡补助金），丧葬费（相当于工伤保险中的丧葬补助金），被抚养人生活费（相当于工伤保险中的供养亲属抚恤金），交通事故赔付的三项费用总额285540+10604+233674=529818（元）。交通事故赔付的费用高于工伤保险待遇标准，所以工伤保险基金不再支付陈某的工伤待遇。谢谢 谢谢 大大 家家
