1、第三章 生物化学检验实验室基本知识 临床生化实验室基本知识1第一节第一节 实验用纯水实验用纯水 天然水天然水 自来水自来水 实验用纯水实验用纯水 经简单的物理、化学经简单的物理、化学方法处理，除去悬浮方法处理，除去悬浮物质和部分无机盐物质和部分无机盐 经蒸馏、电渗析等处经蒸馏、电渗析等处理，除去杂质理，除去杂质 临床生化实验室基本知识2实验用纯水并非不含任何杂质，其质量高低直接影响到所配试剂的质量，影响实验结果的准确度和精密度。临床生化实验室基本知识3一、纯水的制备方法 蒸馏法 25时其电阻率为 IX 105cm左右 离子交换法 25时其电阻率为 5X 106cm左右 电渗透法 104 105
2、cm炭吸附法 除去有机物质超滤膜法 除去悬浮物混合纯化系统 临床生化实验室基本知识4二、水的纯度检查 水的纯度检查首先用电导率仪测定其电导率或电阻率，然后可用特定试剂检测水中残留的Ca2+、Mg2+、CI、So4 等成分的含量。临床生化实验室基本知识5临床生化实验室基本知识6临床生化实验室基本知识7临床实验室用水，一般选用11级水，特殊实验如酶活性测定、电解质分析等应选用1级水，Ill级水用做仪器、器皿的自来水清洁后冲洗 一般选用聚乙烯或聚丙烯桶（瓶）贮存，贮存时间不宜太长，使用时应避免一切可能的污染，切勿用手接触纯水或容器内壁 临床生化实验室基本知识8临床生化实验室基本知识9第二节 实验用玻
3、璃仪器 普通玻璃仪器的使用（略）临床生化实验室基本知识10二、普通玻璃仪器的清洗 初用玻璃仪器的清洗 使用过的玻璃仪器的清洗 清洁液的配制和使用 临床生化实验室基本知识11初用玻璃仪器的清洗新购买的玻璃仪器表面常附着有游离的碱性物质，可先用肥皂水（或去污粉）洗刷再用自来水洗净，然后浸泡在l2盐酸溶液中过夜（不少于4小时），再用自来水冲洗，最后用蒸馏水冲洗23次，在100130oC烘箱内烤干备用。临床生化实验室基本知识12使用过的玻璃仪器的清洗 容器类玻璃仪器 如试管、烧杯、锥形瓶等。先用自来水洗刷至无污物，再选用大小合适的毛刷蘸取去污粉（掺人肥皂粉）或浸人肥皂水内。将器皿内外（特别是内壁）细心
4、刷洗，用自来水冲洗干净后，蒸馏水冲洗23次，烤干或倒置在清洁处，干后备用。量器类玻璃仪器 如吸量管、滴定管、容量瓶等。使用后应立即浸泡于凉水中，勿使物质干涸；然后用流水冲洗，除去附着的试剂、蛋白质等物质。晾干后浸泡在铬酸洗液中46小时（或过夜），再用自来水充分冲洗，最后用蒸馏水冲洗24次，晾干备用 临床生化实验室基本知识13使用过的玻璃仪器的清洗 其它 具有传染性标本的容器，如病毒、传染病患者的血清等动污过的容器。应浸泡在杀菌剂（5煤酚皂溶液）中过夜，进行消毒后再清洗 临床生化实验室基本知识14清洁液的配制和使用 临床生化实验室基本知识15清洁液的配制和使用配制时，先将重铬酸钾溶于水中，加热助
5、溶，待冷。然后将粗浓硫酸缓慢加人上液中，边加边搅拌，切勿过快，以免产生高热使容器破裂。不要把重铬酸钾溶液向硫酸中倾倒。配制时，根据用量选用烧杯或陶瓷缸作容器。清洁液的腐蚀性强，用时注意勿溅在皮肤和衣服上。它的吸水性较强，故应加盖贮存。如果清洁液的颜色逐渐变为绿色，表示效力降低，再加人适量的重铬酸钾和浓硫酸，还可继续使用；如已变成黑色，则不能再用。清洁液适用于事先清洗过但未能洗净的玻璃器皿，将水甩干后浸泡。未清洗或未消毒的器皿不要直接浸泡于清洁液中，否则会使清洁液迅速失效，减低洗涤能力。临床生化实验室基本知识16第三节 实验方法的选择 实验方法选择的目的（略）实验方法的分级 标准试剂的分级 实验
6、方法选择的原则（略）实验方法选择的步骤（略）临床生化实验室基本知识17实验方法的分级决定性方法 参考方法 常规方法 临床生化实验室基本知识18决定性方法决定性方法（definitive method）准确度最高，系统误差最小；经过详细研究未发现产生误差的原因，其测定结果与“真值”最为接近。主要方法有重量分析法、中子活化法、同位素稀释一质谱分析法（IDMS）等。由于技术要求太高，费用昂贵，这类方法不直接用于鉴定常规方法的准确性，只用于评价参考方法与一级标准品。国际上研究这类方法的实验室很少，美国、法国、德国、丹麦等国家有这类实验室 临床生化实验室基本知识19参考方法参考方法（referenc。m
7、ethod）是指准确度与精密度已经被充分证实，且经公认的权威机构（国家主管部门、相关学术团体和国际性组织等）颁布的方法。这类方法干扰因素少，系统误差很小，有适当的灵敏度、特异度、较宽的分析范围并且线性良好，重复测定中的随机误差可以忽略不计。参考方法能在条件优越的实验室作常规分析，主要用于鉴定常规方法，评价其误差大小、干扰因素并决定是否可以被接受；用于鉴定二级标准品和为质控血清定值；用于商品试剂盒的质量评价。临床生化实验室基本知识20常规方法常规方法（routine method）应具有足够的精密度、准确度和特异度，有适当的分析范围，经济实用，其性能指标符合临床或其它目的的需要。其中准确度已经确
8、定即已查明偏差方向和数量的方法称为偏差已知方法，而准确度不明者称为偏离未知方法。常规方法在作出评定以后，经有关学术组织认可，可以作为推荐方法 临床生化实验室基本知识21临床生化检验部分项目的决定性方法、参考方法和常规方法见表35 临床生化实验室基本知识22临床生化实验室基本知识23三、标准试剂的分级 一级标准品 二级标准品 控制物 临床生化实验室基本知识24一级标准品（原级参考物）它是已经确定的稳定而均一的物质，其数值已由决定性方法确定或由高度准确的若干方法确定，所含杂质已经定量。一级标准品都有证书，在美国由国家标准局（WBS）颁发证书，并指明其性质和有关数据。一级标准品用于校正决定性方法，评
9、价和校正参考方法以及为“二级标准品”定值。临床生化实验室基本知识25二级标准品（次级参考物）这类标准品可以是纯溶液（水或有机溶剂的溶液），也可以存在于相似基质中。可由实验室自己配制或为商品，其中有关物质的量由参考方法定值或用一级标准品比较而确定。二级标准品主要用于常规方法的标化和控制物的定值。临床生化实验室基本知识26（三）控制物 控制物用于常规质量控制，以控制病人标本的测定误差。有定值血清和未定值血清两种。控制物不能用于标定仪器或方法。在控制物的制备、定值和使用过程中，应严格按有关规程进行。临床生化实验室基本知识27各级分析方法和标准品的相互关系临床生化实验室基本知识28第四节 实验方法的评
10、价 实验误差 实验误差的表示方法 临床生化实验室基本知识29（一）实验误差的分类 系统误差随机误差 临床生化实验室基本知识30系统误差系统误差（systematic error，SE）是指一系列测定值对真值存在同一倾向的偏差。具有单向性，而没有随机性，常有一定的大小和方向；一般由恒定的因素引起，并在一定条件下多次测定中重复出现。当找到引起误差的原因，采取一定措施即可纠正，消除系统误差能提高测定的准确度。临床生化实验室基本知识31系统误差可分为恒定系统误差（constant error，CE）和比例系统误差（ProPornonal error，PE）。前者是指由干扰物引起的使测定值与真值存在恒定
11、大小的误差，误差大小与被测物浓度无关，而与干扰物浓度相关。后者是指相对于被测物浓度有相同的百分比误差，误差的绝对量与被测物浓度成正比。引起系统误差主要原因有：方法误差。这是生化检验中最严重、最难避免的误差，是由方法的分析性能固有的缺陷所致，如特异度不高、标本中干扰物的存在等。可以通过方法的选择和评价，减小误差。仪器和试剂误差。常见于仪器波长未校准，量器不准，试剂质量差等。临床生化实验室基本知识32随机误差 随机误差（random error，RE）是指在实际工作中，多次重复测定某一物质时引起的误差。误差没有一定的大小和方向，可正可负，数据呈正态分布；具有不可预测性，不可避兔，但可控制在一定范围
12、内；分析步骤越多，造成这种误差的机会越多；随测定次数增加，其算术均数就越接近于真值。临床生化实验室基本知识33随机误差是由测定仪器、试剂、环境等实验条件的改变以及分析人员操作习惯等因素的变化而引起。引起随机误差和系统误差的原因是相对的，有时引起系统误差的因素可以引起随机误差，引起随机误差的因素也可引起系统误差，随机误差和系统误差在一定条件下能相互转化。临床生化实验室基本知识34（二）实验误差的表示方法 平均误差 平均误差是指一组测定值中，测定值与均值之差的平均值，即算术平均偏差标准偏差（标准差）标准偏差是方差（S）的平方根值，用S表示。它是表示精密度的较好的指标 绝对误差和绝对偏差 绝对误差指
13、测定值与真值间的差值，即绝对误差一测定 值（X）一真值（T）。绝对误差有正值和负值。测定值与测定均值间的差异称为绝对偏差，即绝对偏差一测定值（X）一测定均值（X）。绝对误差、绝对偏差表示误差绝对值的大小，无法比较测定误差之间的大小。临床生化实验室基本知识35相对误差和相对偏差 相对误差为绝对误差与真值的百分比值，相对偏差为绝对偏差与测定均值的百分比值 变异系数（coefficient of variation，CV）CV是样本标准差与样本均数的百分比。CV值越大，测定值离散度越大，精密度越差。临床生化实验室基本知识36二、方法评价的基本内容和步骤 方法评价的基本内容 方法评价步骤 临床生化实验
14、室基本知识37方法评价的基本内容 方法评价的基本内容是通过实验途径，测定并评价方法的精密度和准确度。在实验中实际测定的是不精密度与不准确度，强调的都是误差，评价实验的过程就是对误差的测定。方法学评价的各项实验是为检测各种类型的实验误差而设计的 临床生化实验室基本知识38临床生化实验室基本知识39（二）方法评价步骤 评价前实验 初步评价 最后评价 评价后实验 方法应用 临床生化实验室基本知识40评价前实验 重点研究候选方法的最适条件。最适条件包括试剂浓度、缓冲体系的种类、离子强度和PH值、反应温度和时间、标本体积分数、检测波长、方法线性范围等。对文献报道的条件作必要的验证。临床生化实验室基本知识
15、41初步评价 包括批内和日内重复性试验、回收试验、干扰试验 临床生化实验室基本知识42最后评价 依顺序作日间重复性试验，方法比较试验和总体判断方法是否可接受 临床生化实验室基本知识43评价后实验 如方法可接受，则进行临床相关研究，包括参考值确定和特殊病 人标本的测定等。临床生化实验室基本知识44方法应用 建立质控系统，培训操作者，引人常规工作等 临床生化实验室基本知识45三、方法评价指标 实验方法评价指标包括精密度、准确度、检测能力 临床生化实验室基本知识46（一）精密度 精密度（Precision）是表示测定结果中随机误差大小程度的指标。它表示同一标本在一定条件下多次重复测定所得到的一系列单
16、次测定值的符合程度。精密度自身无量度指标，常用标准差6）或变异系数（CV）表示。值得注意的是使用标准差及变异系数时，应说明实验的重复次数及其均值。临床生化实验室基本知识47精密度连续测定的精密度 重复性精密度 再现性精密度 临床生化实验室基本知识48 1连续测定的精密度 在相同条件下，对同一标本连续进行n次重复测定结果的符合程度。在有限次测定情况下，一般用。（总体标准差）的估计值S（样本标准差）来表达这种精密度。临床生化实验室基本知识492重复性精密度重复性精密度（rePeatabllty Precision）又称室（批）内精密度，指在相同条件下（同样方法、同一种试剂和标准品、同样仪器、在同一
17、实验室由同一人操作，并要保持实验期间准确性不变）对同一标本在尽可能短的时间内进行m轮n次重复测定结果之间相互接近的程度。重复性（批内）精密度（S。）临床生化实验室基本知识503再现性精密度 再现性精密度（reproductivity precision）又称室（批）间精密度，指在不同条件下（不同操作者，用不同仪器，在不同实验室和不同时间）采用同一方法对同一标本所获得的单次测定结果之间彼此符合程度。再现性精密度既包括了不同操作者的误差，也包括了不同条件下的仪器误差，所以对检验方法的再现性作估计时，所要采用的方法比估计重复性更为复杂。再现性精密度多用于实验室间的质量估计，其标准差常称为室间标准差。
18、室（批）间标准差，是在对室（批）间重复性试验结果进行单因素完全随机设计方差分析后进行计算。临床生化实验室基本知识51（二）准确度 准确度（accuracy）是指测定结果与真值接近的程度，一般用偏差和偏差系数表示。偏差为重复测定均值（天）与真值之差 临床生化实验室基本知识52准确度主要受系统误差支配（系统误差愈小，准确度越高），也受随机误差的影响，所以准确度是表示测定结果中系统误差和随机误差的综合。不确定度（uncertainty）是表达测定结果的一个组成部分，它表明被测标本中真值存在的范围，通常所说的误差是指测定结果与真值偏离的程度；准确度是指测定结果与真值接近的程度。可见误差和准确度从相反角
19、度表达了同一事物。临床生化实验室基本知识53（三）特异度和干扰 特异度（sPecificity）即专一性，是指在特定实验条件下分析试剂只对待测物质起反应，而不与其它结构相似的非被测物质发生反应。分析方法特异度越高，则测定结果越准确。于找（interference）是指标本中某些非被测物质本身不与分析试剂反应，但以其它形式使待测物测定值偏高或偏低，这些非被测物质称为干扰物。如果分析试剂与标本中被测物质以外的成分反应，则属特异度差；如果加人的物质影响了被测定物与试剂间的反应，则是被干扰。例如用邻甲苯胺试剂测定血糖，除葡萄糖外半乳糖、甘露糖等也能与试剂反应，产生与葡萄糖相似的吸收光谱，引起正误差，这
20、是特异度不足所致。GODPOD法测定血糖中，尿酸可和由葡萄糖氧化酶作用产生的 HZ O。反应，使部分 HZ不能参与过氧化物酶的第M步反应，造成显色程度下降。尿酸本身未与试剂直接反应，但对该方法有于扰。临床生化实验室基本知识54（四）检测能力 检测能力即检测限度或检出限（detection limit），是指能与适当的“空白”读数相区别的待测物的最小值。空白读数是指由基质、试剂所得的读数和结果，以及由仪器或测定过程所产生的影响测定步骤的残余偏差。对于某一分析方法，应确定检出限，便于与其它方法的检测能力相比较，避免标本中待测物含量接近或低于检出限 临床生化实验室基本知识55确定检出限时，首先选择合
21、适的空白标本，多次测定（一般20次）其吸光度，求得平均吸光度及其标准差；然后重复测定接近空白的标本，计算标准差；最后选定一合适的单值统计试验及可接受的机率作为有意义的水平。为简便计算，可用“空白读数十3S”代表检出限。临床生化实验室基本知识56四、评价实验 评价实验包括重复性实验、回收实验、于扰实验方法比较实验。临床生化实验室基本知识57重复性试验实验的目的是检测候选方法的随机误差。方法是对同材料（标准液、质控液、标 本等）分成数份试验标本进行多次分析测定，并计算其均数、标准差与变异系数。（1）批内（2）日内（3）日间（4）平行双份 临床生化实验室基本知识58作重复性试验时应注意的问题（1）分
22、析标本选择：标准液、控制物、病人标本均可，视用途而定。批内重复性试验时，用标准液可以得到各种不同的浓度，较简便，代表了最好的重复性。若结果满意说明方法操作适宜，可进一步用其它标本测定，否则应改进方法或另选方法。日间重复性试验时，用冻干质控血清较好，因其稳定方便，但应注意控制物和病人血清不一样，加人的某些稳定剂、防腐剂可能干扰某些成分的测定。用病人标本时应详细记录标本的特性，如混浊、溶血、药物等。（2）被测物浓度：宜选择在医学上有决定性意义的浓度（医学决定水平）进行试验。临床生化实验室基本知识59回收试验检测比例系统误差将被测物标准液加人病人标本中，成为分析标本；原病人标本中加人等量的无被测物的
23、溶剂作基础标本；然后用候选方法测定并得到各自浓度 临床生化实验室基本知识60（三）干扰试验 干扰试验是用来检测候选方法的恒定系统误差。干扰物浓度不同，误差大小也不同。基本与回收试验一样，但在病人标本中加人的是疑有干扰或非特异性反应的物质。将可能引起干扰的物质配成一定浓度的溶液，加到病人标本中成为干扰分析样本；原病人标本加人相同量的无干扰物质的溶剂作为基础样本；然后用候选方法对此两种样本同时测定，两者之差即表示该干扰物质产生的干扰所引起的误差，即干扰值。临床生化实验室基本知识61（四）方法比较试验（对比试验）比较试验用于检测候选方法的系统分析误差。对所得数据进行分析，可提供系统误差的性质（恒定或
24、和比例误差）。对一组病人的标本用候选方法和比较方法同时进行分析测定，观察二者之间的差异。这是考验候选方法是否可采用的重要措施。临床生化实验室基本知识62五、方法性能判断 判断候选方法能否接受，必须将评价实验中测定的误差，与某一确定的允许误差进行比较后才能作出结论。不少学者对此进行大量研究，运用统计方法制定出一系列医学决定水平上的 95标本允许误差限度，即方法学性能标准（nerformance standards，PS）。临床生化实验室基本知识63第五节 实验的诊断性能评价 方法学评价实验可以分析测定方法的随机误差和系统误差，解决方法学本身的问题。然而，评价某项试验方法的好坏，还必须与临床诊断相
25、结合，建立参考值，采用临床评价指标诊断灵敏度、诊断特异度、预测值、似然比等作进一步评价。临床生化实验室基本知识64建立参考值95的分布区间（X士 2S）即为参考范围。这种概念目前已被医学界认可。一般应有100例以上，若指标分布呈偏态时应在120例以上，特殊情况至少也应30例以上。临床生化实验室基本知识65（二）医学决定水平 以参考值及其范围为依据来解释某一诊断试验的结果时，虽能区分被检者结果正常与否，但不能完全排除或判断受检者是否有病，临床上还需要确定该诊断试验在不同病情时存在对指标具有影响的因素。临床生化实验室基本知识66第四章生物化学检验的质量控制临床生化实验室基本知识67第一节 全过程质
26、量控制 完成上述全过程的监测和控制，至少有10个基本步骤。1有专人负责全面质控工作。2对工作人员进行医德医风教育和业务培训，普及质控知识。3科学的管理和严格的规章制度是质控方案得以实施的保证。4有标准化的操作规程。5有分析前和分析后的质量控制程序。6仪器量器的定期鉴定、校正和正确使用。7。实验用水、试剂、质控品及校准品的质量符合要求。8所采用的各种测定方法的准确度、精密度等技术性能良好。9选择合适的室内质量控制方法，常规开展室内质控，对失控结果及时采取相应的处理措施。10参加实验室间的质量评价活动或能力比对检验，认真分析回报结果，对失控的项目要及时检查原因，并采取相应的改正措施。临床生化实验室
27、基本知识68二、分析前质量控制 生物化学检验结果受到许多非病理因素的影响，如由于饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引起的生物学变异；药物可能对分析物组成或分析本身的干扰；标本采集、处理不当，而发生溶血、水分蒸发或使标本被污染等；申请单填写不清楚、不完整，标本编号错误等。这些分析前因素可能引起比分析误差更大的问题，必须严格控制。所有的标本采集者（包括实验室检验人员、护士、医生）都必须接受分析前质量控制的培训。临床生化实验室基本知识69 三、分析后质量控制 通过严格的分析前和分析中质量控制产生的检验结果，仍然可能由于结果的传递和解释而产生误差。良好的实验室信息系统管理可极大地减少结果传递的误差，但
28、并不能完全消除误差。由经过培训的检验师对检验结果进行适当的解释，并考虑以下问题：该结果正常吗？是否与前次结果明显不同？是否与临床信息吻合？可能的原因是什么？进一步的实验检查是什么？可以明显地提高检验结果的使用效率，提高检验报告的水平。临床生化实验室基本知识70第二节 室内质量控制 在全面质量管理体系中，实验室内质量控制（internal quality control，IQC，以下简称室内质控）是一个重要的环节。室内质控是实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出，以及排除质量环节中导致不满意因素的过程。室内质量控制的目的是检测、控制本
29、实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间或批内标本检测结果的一致性 临床生化实验室基本知识71一、室内质量控制的任务 人员培训 建立标准化操作规程 仪器的检定与核准 质控品 临床生化实验室基本知识72（一）人员培训 实验室每个工作人员都应对开展质量控制工作的重要性、基础知识、一般方法有充分的了解，并在实践过程中不断学习、提高。每个实验室都应该培养一批开展质量控制工作的技术骨干。临床生化实验室基本知识73二）建立标准化操作规程 实施质量控制需要有一套完整的标准化操作规程（standard oPerational Procedure，SOP）文件做保障。这些SOP文件包
30、括仪器使用及维护的操作规程，试剂、质控品、标准品等使用的操作规程和每个检验项目的操作规程等。临床生化实验室基本知识74（三）仪器的检定与核准 对量具、光电或电子天平、分光光度计要定期进行计量检定。对用于临床标本分析的仪器应按要求进行校准，校准时要选择合适的标准品；校准品应尽可能溯源到参考方法或和参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确定各自的校准频度。临床生化实验室基本知识75（四）质控品 为质控目的而制备的标本称为质控品。质控品宜含有与测定标本同样的基础物质，其分析物应具有参考值、病理值和医学决定水平三种水平浓度 临床生化实验室基本知识761质控品的种类 根据质控品物理性状不同分为冻干质控品
31、、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值分为定值质控品和非定值质控品。2质控品的特性 理想的质控品应具备以下特性：人血清基质，或尽血清本底一致，以减少基质效应；无传染性；添加剂和调制物的数量少纯；成分分布均匀，瓶间变异小；反应速率尽量与人血清一致；6、冻干品分稳定，即 2-8度时稳定性大于 24小时，一20oC时稳定性大于 20天；某些不稳定成分（如胆红素、碱性磷酸酶等）复溶后四小时内变异小于2；质控品到达实验室后的有效期在一年以上；装质控品的瓶子应坚固耐用，材料应为玻璃或惰性塑料，颜色最好为棕色，须是平底，有牢固密封的瓶盖，且易于开启临床生化实验室基本知识773质控品的正确使用与保存 在使用
32、和保管质控品时应注意：严格按说明书操确保冻干质控品复溶所用溶剂的质量；冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准并保持每次加人量的一致性；冻干质控品复溶时应轻轻振摇，使内容物完全溶切记剧烈振摇；应严格按说明书规定的方法保存质控品，过期的质控品不能使质控品要在与患者标本同样测定条件下进行分析测定。临床生化实验室基本知识78二、室内质量控制的主要方法 确定质量目标（略）设定靶值和控制限（略）LevcyJenningr质控图（略）多规则质控技术 失控处理及原因分析室内质控数据的管理 临床生化实验室基本知识79（一）确定质量目标质量目标是实验室选用的质控方法（包括质控规则和质控品测定的个数）所需达到量目标可以用
33、总允许误差的形式表示。目前中国尚未确立各项目的总允许误,可参考美国（表41）和欧洲（表42）提出的各项目可接受的允许误差范围。临床生化实验室基本知识80临床生化实验室基本知识81临床生化实验室基本知识82临床生化实验室基本知识83临床生化实验室基本知识84【二）设定靶值和控制限 实验室应使用自己现行的测定方法，测定新批号质控品各个项目的靶值，定值质控品的标定值只能作为确定靶值的参考。同时应确定新批号质控品的控制限，控制限通常以标准差倍数表示，控制限的设定要根据其采用的质控规则来决定 临床生化实验室基本知识851稳定性较长的质控品 对新批号的质控品进行测定，根据至少 20天的 20次质控测定结果
34、，计算出平均数和标准差，作为暂定靶值和暂定标准差。以此暂定靶值和标准差作为下一月室内质控图的靶值和标准差进行室内质控；一个月结束后将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第一个月），以此累积的平均数和标准差作为下一个月质控图的靶值和标准差。重复上述操作过程，连续3至5个月，以最初20个数据和至5个月在控数据汇集的所有数据计算累积平均数和标准差，以此作为该质控品有效期内的常用靶值和常用标准差。临床生化实验室基本知识862稳定性较短的质控品 在34天内，每天分析每个水平的质控品34瓶每瓶进行23次重复测定，收集数据，计算平均数和标准差，以此作为该质控品有效期内
35、的靶值和标准差。对于某些不是每天开展的、有效期较短的试剂盒项目，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用Crubbs氏法，只需连续测定3次即可对第3次检验结果进行检验和控制。临床生化实验室基本知识87临床生化实验室基本知识88多规则质控技术实验室工作人员有时对一些微小变化的质控数据很难解释，使用多规则质控技术可揭示一些潜在的质量问题。其中有些规则对随机误差敏感，有些对系统误差敏感。方法 即使用一组质控规则来判定分析是否在控，Westgard使用五个不同的规则来判断分析的可接受性，即在以上规则的基础上增加了4is和10 x规则，由此提高了系统误差的检出概率。质控图的制作方法同Levey
36、Jennings质控图的制作，即使用不同浓度的两份质控品，每日随病人标本测定，将结果分别点在相应的质控临床生化实验室基本知识892质控规则 （二）12s：一个质控结果超过二士ZS。违背此规则，提示警告。（2）13s；一个质控结果超过二士3S。违背此规则，提示存在随机误差。（3）22s：两个连续质控结果同时超过X十ZS或XZS。违背此规则，提示存在系统误差。（4）R4s：同批两个质控结果之差的值超过4S，即一个质控结果超过X十2S，另一质控结果超过了X一ZS。违背此规则，提示存在随机误差。（5）41s：一个质控品连续四次的结果都超过X十IS或X一Is，两个质控品连续两次的测定结果都超过X十IS或
37、X一IS。违背此规则，提示存在系统误差。（6）10X：十个连续的质控结果在平均数的一侧。违背此规则，提示存在系统误差。临床生化实验室基本知识90五）失控处理及原因分析 操作者如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业主管（组长），由专业主管（组长）决定是否发出标本检验报告。临床生化实验室基本知识912失控原因分析 失控的原因包括操作失误，试剂、校准品、质控品失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数不当等。失控信号一旦出现就意味着与质控品测定相关的病人报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致失控的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如 5或 10）的病人标
38、本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控作出恰当的判断。如果为真失控，应该重新分析质控，质控结果在控时，对病人标本进行重新测定。如果为假失控，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。临床生化实验室基本知识92步骤（1）重新测定同一质控品，主要目的是查明是否有人为误差，另外，还可以查出偶然误差，即重测的结果在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。（2）新开一瓶质控品，重新测定失控项目。如果结果正常，说明原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（3）新开一批质控品，重新测定
39、失控项目。如果结果在控，说明前一批质控血清可能都有问题，检查有效期和储存环境，以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（4）维护仪器，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换，对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。（5）重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的问题。（6）请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，则可能是仪器或试剂存在更复杂的原因，与仪器或试剂厂家联系，请求技术支援 临床生化实验室基本知识93（六）室内质控数据的管理 每月室内质控数据统计处理 每月室内
40、质控数据的保存 每月上报的质控数据图表 室内质控数据的周期性评价 临床生化实验室基本知识941每月室内质控数据统计处理 每个月末应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，内容至少应包括：当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数；当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。临床生化实验室基本知识952每月室内质控数据的保存 每个月末应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：当月所有项目原始失控数据；当月所有项目的质控图；前面所有计算的数据（包括平均数、标准差、变异系数以及累及的平均数
41、、标准差、变异系数等）；当月的失控报告单，包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施等。临床生化实验室基本知识963每月上报的质控数据图表 每个月末将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人，即当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月的失控情况汇总表。临床生化实验室基本知识974室内质控数据的周期性评价 每个月末要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数以及累及的平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，要对质控图的均值、标准差进行修改，并对质控方法重新进行设计。临床生化实
42、验室基本知识98第三节 室间质目评价 室间质量评价（external quality assessment，EQA）是指多家实验室分析同一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察试验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。有两种类型的计划可进行室间质量评价，一种是能力比对检验，一种是区域性质控活动。临床生化实验室基本知识99一、目的室内质控的主要目的是观察分析方法的日间精密度。室间质量评价主要有以下目的：鉴定实验室的工作缺陷；建立方法的可接受限；鉴定方法的可信性；为实验室执照评定或认可提供客观依据；评价实验室工作人员的能力；评价实验室结果的可比性
43、。临床生化实验室基本知识100（二）开展空间质且评价活动的条件 1组织者 省市临床检验中心负责所属地区的室间质量评价，全国临床检验中心负责开展全国性的室间质量评价。一些大的质控品生产厂家及专业学术机构组织区域性的室间质量评价。2参加单位 参加室间质评的实验室必须先建立完善的室内质控制度。3调查标本 调查标本可以是液体质控血清，也可以是冻干血清。调查标本应具有含量准确、均一性好及成分稳定的特点。4调查标本的定值 目前调查标本的定值方法主要有：使用可靠的决定性方法或参考方法定值；血清先经透析除去预测成分，再加人定量的纯物质定值；几个参考实验室用常规方法测定，取均值作为该血清的定值；使用参考实验室报
44、告结果的均值为质控血清的定值。5统一测定方法及测定标准 室间质量评价的统计分析，要在相同方法、同类仪器的基础上进行。临床生化实验室基本知识101二、方 法 在室内质控的基础上，组织若干实验室，共同在规定时间内测定同一批标本，收集测定结果，作统计分析并按规则评分，最后总结评价，回报结果 临床生化实验室基本知识102三、能力比对检验 能力比对分析（proficiency testing，PT）是室间质量评价技术方案之一。它最初起源于美国，后来许多国家包括我国也采用了此模式，PT已成为全球性室间质量保证系统kxtenalnalq。11ty assurance system，EQAS）的主要内容。其方
45、法是将未知标本分发给各实验室，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力，通过各实验室间持续的比较，为衡量实验室的质量提供可靠的标准。为了保护病人的利益和公众的福利，美国国会通过了 1988年临床实验室修正案（clinical laberatory improv。ent。ndrnent，CI。IA88），强制性地将PT作为实验室认可的主要内容之一。临床生化实验室基本知识103一）方法 CLIA88的PT方案规定，每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控标本，即在一年的时间内，对于任一项目（如葡萄糖）至少可得15个测定。对某个特定分析结果如落于规定限内，则判为接受结果；
46、否则为不可接受结果。对某一个接受结果，不再进行优劣分级。临床生化实验室基本知识104CLIA88的技术细则规定，S1、S2均应大于 80，否则判为不满意；如果 S1或 S2连续两次不满意或有两次以上的不满意，则判为失败。PT的实施，极大地促进了临床实验室学科的发展，具体表现在：质量控制和质量保证理论体系的日渐丰富和完善；人员素质的提高；高质量仪器、试剂等产品的不断推出和广泛应用；国家参考系统（national reference system，NRS）的建立和人血清质控物的应用，使得PT方案的靶值确定有了科学依据，并在一定程度上消除了基质效应，临床生化实验室基本知识105临床生化实验室基本知识
47、106（二）用途及意义 用途 从PT报告中可以获得两个重要信息：你自己的实验室与使用同一方 法的其它实验室结果的差异；与做同一试验，但使用不同方法的实验室结果比较的情 况。除此之外，PT还有以下几个主要用途：评价实验室的分析能力；监控实验室 可能出现的技术问题；改正存在的问题；改进分析能力、试验方法和同其它实验室 的可比性；教育和培训实验室工作人员，以及评价工作人员的工作能力；作为实验 室质量保证的外部监督工具（CLIA88要求）。临床生化实验室基本知识107PT汇总报告的意义了解所有参加 PT的实验室成绩分布情况。定量 PT报 告包括同组的均值、标准差、变异系数、结果分布和有关描述，以及结果的频数分布。这些数据可以比较同组之间 PT结果的差异和更多有用的信息。PT汇总信息可以用 来监测实验室长期的工作状态；指导实验室工作人员的最低工作水平；提供实验室准确 度和精密度的客观证据。临床生化实验室基本知识108
