1、癌痛规范化治疗病例分享规范化地滴定规范化地评价和处理副反应规范化地处理爆发痛基本资料n黄*，女，28岁，已婚，农民，安徽人。n入院时间：2013-1-29 n主诉：壶腹部癌术后近2年，右腹胀痛半月余。病史资料2011.2.16因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：十二指肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗2012.9复查CT：右肝、双肺、纵膈转移 替吉奥胶囊口服化疗1疗程，因肝功能异常2012.12停药入院情况：KPS评分70分全身体表未及肿大淋巴结，心肺听诊无殊，腹平软，右腹压痛+，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢不肿疼痛情况：2013.1（入院前半月）出现右
2、腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，门诊口服氨酚羟考酮氨酚羟考酮1片片 q6h控制欠佳 NRS4分及以上不适用非甾体类抗炎药注意副反应及极限量如何准确评分？无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS(数字分级法）NRS评分：如何评估如何评估4分这个关键点？分这个关键点？影响睡眠！影响睡眠！非甾体类消炎药无效！非甾体类消炎药无效！患者主动索取止痛药！患者主动索取止痛药！面部表情评分量表疼痛情况：2013.1（入院前半月）出现右腹胀痛，偶伴绞痛，痛向右肩放射，NRS：5-6分，门诊口服氨酚羟考酮氨酚羟考酮1片片 q6h控制
3、欠佳 NRS4分及以上不适用复方制剂，非甾体类抗炎药注意副反应及极限量如何准确评分？WHO三阶梯镇痛的变化 中至重度癌痛（NRS：4分及以上）：直接使用强阿片类药物 淡化二阶梯淡化二阶梯WHO三阶梯镇痛的变化一阶梯药物无效的轻度癌痛一阶梯药物无效的轻度癌痛有第一阶梯使用有第一阶梯使用禁忌证的轻度癌痛禁忌证的轻度癌痛三阶梯药物三阶梯药物非甾体抗炎药不良反应n血液系统血液系统nCOX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血聚的作用，临床上可致出血n胃肠道反应胃肠道反应n前列腺素受抑制后，胃
4、酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血n对肾脏的影响对肾脏的影响n前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰n肝功能的影响肝功能的影响n长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变性改变n老年人老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升体内代谢能力下降，而致血药浓度上升nCOX-2COX
5、-2抑制剂抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血可致肾功能损害及心肌缺血2012 EAPC阿片类药物指南入院时疼痛情况评估：右腹胀痛，NRS：3分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排气排便8小时内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态）小时内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态）知情同意制度知情同意制度宣教宣教个体化治疗个体化治疗排除肠梗阻！排除肠梗阻！吗啡滴定：目的？目的？充分迅速的控制疼痛 重度疼痛应在24小时内得到缓解 确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用的无作用吗啡滴定适应症：1.慢
6、性癌痛中重度中重度，从未使用阿片类药物控制疼痛2.慢性癌痛中重度中重度已使用阿片类药物但疼痛控制不佳 NRS4分吗啡滴定禁忌症：阿片药物过敏或有滥用史阿片药物过敏或有滥用史恶液质恶液质颅内高压可能导致中枢性呼吸抑制颅内高压可能导致中枢性呼吸抑制麻痹性或机械性肠梗阻麻痹性或机械性肠梗阻肝肾功能障碍（高于2倍正常值）慢性呼吸功能不全颅内肿瘤吗啡滴定方法：1.按时给药2.按需给药（个体化！）按需给药（个体化！）3.奥施康定中国版奥施康定中国版吗啡滴定：2013.1.7 入院后予停氨酚羟考酮片，12:34患者上腹胀痛，NRS：5分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：内脏痛，排除肠梗阻，开
7、始滴定（NCCN按需给药法）吗啡滴定：吗啡滴定滴定期间常见副反应评价：1.8 12:34滴定结束，24小时共用相当于口服即释吗啡146mg奥施康定片奥施康定片40mg q12h滴定期间患者感头昏，恶心，无呕吐，无皮疹，滴定期间患者感头昏，恶心，无呕吐，无皮疹，无谵妄及思睡，无便秘，无谵妄及思睡，无便秘，已备通便药，胃复安片口服对症处理已备通便药，胃复安片口服对症处理吗啡滴定：滴定中的评价滴定中的评价什么时候开始滴定？什么时候开始滴定？用什么药滴定？用什么药滴定？NRS4分1.注意当前有效剂量的确定！注意当前有效剂量的确定！2.注意副反应的评价！注意副反应的评价！即释吗啡针剂、片剂、奥施康定奥施
8、康定的优势内脏痛和受体奥施康定对内脏痛优于吗啡治疗评估n2013.1.13：患者口服奥施康定片40mg q12h，上腹胀痛NRS：1分，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐恶心，无呕吐，无便秘，无便秘，无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症处理滴定后滴定后3天评估！动态原则！天评估！动态原则！后续治疗：1.替吉奥胶囊 60mg po bid d1-142.支持对症处理爆发痛 已经相对稳定的持续控制的已经相对稳定的持续控制的基础（背景）疼痛患者，短基础（背景）疼痛患者，短暂的疼痛强度增强的感受暂的疼痛强度增强的感受 2013NCCN成人癌痛指南：爆发痛 强度上是中强度上是中-重度疼痛（重度疼痛（NRS4分）分）
9、！即释吗啡解救！即释吗啡解救！（不使用曲马多、（不使用曲马多、强痛定）强痛定）爆发痛：第一次爆发痛：前第一次爆发痛：前24h吗啡总量吗啡总量（10%20%）第二次爆发痛：（前第二次爆发痛：（前24h吗啡总量第一次解救量）吗啡总量第一次解救量）（10%20%）第三次爆发痛：（前第三次爆发痛：（前24h吗啡总量前两次解救量）吗啡总量前两次解救量）（10%20%）24h内发生三次以上爆发痛：内发生三次以上爆发痛：前前24h长效吗啡总量前长效吗啡总量前24h爆发痛时所有吗啡的用量爆发痛时所有吗啡的用量爆发痛处理爆发痛处理连续连续3天天每天每天1个爆发痛！个爆发痛！调整剂量吗？调整剂量吗？爆发痛处理爆发
10、痛处理 调整剂量！调整剂量！根据NRS评分调整，加量50%！奥施康定片奥施康定片60mg q12h治疗评估n2013.1.22：患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛，NRS：1分，胃纳一般，有恶心，无呕吐恶心，无呕吐，无便秘无便秘，无思睡，无皮疹及皮肤瘙痒3天内或达到稳态时再次全面评估天内或达到稳态时再次全面评估动态评估：动态评估：2次次/月月病情变化2013.1.24 患者恶心明显，口服奥施康定片1小时后9:00左右出现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！），无发热，无思睡及谵妄，无皮肤瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医护人员反映 10:30上腹部胀痛NRS：5分，吗啡针10mg皮下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐 11:10补服药物（奥施康定60mg）此时不必考虑阿此时不必考虑阿片药物转换！片药物转换！治疗评估：2013.1.27：患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛NRS：1分，服药后有轻度恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒 KPS：70分病情稳定，带药出院随访癌痛病历检查要点1.滴定记录及日常病程记录书写：2.副反应观察、记录、处理：3.医、护记录一致性：4.BPI表格使用：5.出院带药：15天！动态评估：90%规范诊疗：治疗有效率75%，规范化诊疗率80%
