1、儿科急症的诊治*病人病情急：危在旦夕*家属心情急：心急如焚*医生反应急：分秒必争*抢救过程急：生死时速*治疗转归急：生死立现*纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！*医护人员：如履薄冰，如临深渊！*患儿起病急、变化快、病死率较高*患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题*医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊*因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿*重视家长的诉说*依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估*不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估小儿心肺复苏心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscita
2、tion,CPCR)是指任何原因(外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺、电击)引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。*院外：5-12%*院内：27%*重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的救治手段成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿：*婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物吸入）*脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾患 Step1:加强预防 (Prevention)S
3、tep2:及早心肺复苏 (Early CPR)Step3:及早求救 (Early EMS)Step4:及早高级生命支持 (Early ALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support 重建心肺功能，保护脑功能AHAAHA，20102010心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏的程序CABDE的复苏程序-
4、C:心脏按压 Compressions-A:开放气道 Airway-B:呼吸支持 Breathing-D:电击除颤 Defibrillation-E:重复评估 Evalution评估循环：10s 婴儿：检查肱动脉或股动脉 儿童：检查颈动脉或股动脉 观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应颈动脉颈动脉股动脉股动脉肱动脉肱动脉胸外按压 部位：胸骨中下1/3，两侧乳头连线中点下 方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法 儿童：单手或双手按压法 深度：1/2胸廓厚度，儿童：不少于5cm，婴儿：不少于5cm 松开：按压1：1 频率：100-120次/分（转换时间5s，减少中断）每2分钟评估1次脉搏 确定CPR(
5、心、肺、脑）2分钟CPR(5个周期)/除颤/药物 打电话请求帮助（启动EMS系统）继续CPR 注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位 头颈部保护 不要盲目用手指扣挖异物PBLSPBLS循环（循环（CirculationCirculation）两手指按压法两手指按压法双手环抱法双手环抱法PBLSPBLS循环（循环（CirculationCirculation）单手按压法单手按压法双手按压法双手按压法必须平卧在坚固、平坦的平面图 -心脏按压板 -地面 -病史牌 -护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR 开放气道 清理气道：指套/纱布保护 非创伤病人：抬颏-仰头法 创伤病人:托颌法（下
6、颌前推）-抬颏仰头法先给予2次各2s缓慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/1002），随后：婴儿：12-20次/分 口-口鼻人工呼吸;儿童：12-20次/分 口-口人工呼吸 评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，810次/分 经面罩人工呼吸经面罩人工呼吸 单人球囊加压 双人球囊加压球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300ml -婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制 -成人：6010cmH2O -儿童/婴儿：405cmH2O球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配
7、备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度面罩大小 -#5：130ml -#4:90ml -#3:70ml -#2:33ml -#1:20ml面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道 （上抬下颌）气量不可过大-提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和
8、降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次）有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善 -临床体检 -CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式 -使用气管内插管必须更为慎重 -支持使用喉罩通气 气道（气道（Airway)Airway)开放气道手法同开放气道手法同PBLSPBLS 对创伤病人或疑似创伤病人：对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱球囊加压供氧球囊加压供氧 气管插管气管插管 喉罩喉罩 婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同 新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿 频率1
9、00-120次/分 新生儿胸外按压的指征：呼吸差或HR100 次/分予正压通气经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后 HR 60次/分 婴儿及儿童胸外按压的指征：尽管经30秒的纯氧正压通气 HR仍60次/分按压通气没有比例负责按压者以100-120次/分的频率进行不间断按压负责通气者以10次/分进行通气（1次通气/6秒）指征 非同步电转律室颤 同步电转律 无脉室速、室上速（伴心源性休克）剂量 室颤 初始剂量：2J/kg 第2-3次：4J/kg 室速 初始剂量：1J/kg 第2-3次：2J/kg 室上速 初始剂量：0.5J/kg 第2-3次：1J/kg 电极大小 婴儿型(小号):1岁或 1岁或 10
10、kg 电极位置 一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方 另一电极紧贴左乳头左腋前线 除颤器除颤板放置部位除颤器除颤板放置部位双相波除颤双相波除颤1次，或次，或5次次/2min CPR给药途径 外周静脉 骨髓腔内 中央静脉 气管内经气管插管给药(LEAN)利多卡因：23mg/kg 肾上腺素：0.1mg/kg 阿托品：0.03mg/kg 纳络酮纳络酮其他途径无法建立时才使用新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：进展:30秒纯氧正压通气+胸外按压HR60次/分或HR为0，须应用肾上腺素肾上腺素剂量肾上腺素剂量 指征 静脉/骨髓内剂量 气管内剂量 0.01mg/kg 0.1mg/kg （1:10000)(1:10
11、00)（特殊情况 受体受抑制时加大剂量）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（0.1mg/kg）其他复苏药物 药物 指征阿托品 有心动过缓症状碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症 钙通道阻滞剂过量利多卡因 室性心动过速腺苷 室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮 难治性室颤/无脉室速（首选）剂量阿托品 0.02mg/kg 最小剂量0.15mg 最大单剂量 儿童 0.5mg 青少年 1mg氯化钙 20mg/kg（10%氯化钙：0.02ml/kg）碳酸氢钠 1mEq/kg（高钾、时间较
12、长、三环抑郁药）纳络酮 0.1mg/kg利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如无效：0.2mg/kg 最大单剂量12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg，510ug/kg.min液体选择（首选）生理盐水 林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖盐水！小儿气道阻塞*评估 哽噎、喘鸣、青紫 在哽噎发作前有玩小物体的病史*处理 有呼吸 供氧、尝试去除异物 无呼吸 进入高级生命支持Step1:头部低于躯干，用头部低于躯干，用掌根在两肩胛间作掌根在两肩胛间作背部叩击，使异物背部叩击，使异物松动松动Step2:仰卧位，四次胸部冲击，仰卧位，四次胸部冲击，使胸腔内压增高，迫使异使
13、胸腔内压增高，迫使异物外移物外移Step3:张开口腔取出可见异物张开口腔取出可见异物意识清楚儿童：腹部推挤法Step1:置仰卧位，救治者跪着靠置仰卧位，救治者跪着靠近患儿，一手掌根部以上近患儿，一手掌根部以上向上向前的力量在中腹部向上向前的力量在中腹部（脐部和肋弓之间）作（脐部和肋弓之间）作6 6到到1010次的冲击次的冲击Step2:张开口腔取出可见异物张开口腔取出可见异物呼吸困难呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支气管异物等。肺实质疾患：肺炎、RDS等。呼吸泵异常：格林-巴利、胸部术后等。呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征不同年龄呼吸增快的标准:2月不能注视或辨认父母
14、为 CNS灌注不足早期表现*早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏睡。*晚期进入昏迷。*神经系统病变：炎症、出血、占位、癫痫*中毒*休克*代谢性疾病原则为积极治疗原发病、维持脑功能。重度脱水及电解质酸碱紊乱原因：腹泻、呕吐、肠梗阻、腹膜炎、尿崩、神经内分泌疾病表现：*严重脱水：嗜睡、眼窝前囟凹陷、皮肤弹性差、休克征象；*严重低钾：腹胀、肌张力低下，心律失常；*严重低钠：惊厥、昏迷；*酸中毒：呼吸深大、皮肤潮红、口唇樱红处理：*需迅速补液、补充电解质*血气、电解质指导补液性质*流脑:发热、激惹、皮肤受压部位瘀点、瘀斑*EV71脑干脑炎：脑干受累+心肺症状*急性心肌炎：有时以严重腹痛就诊*中毒痢：脓血便之前高热、惊厥、昏迷、休克*绿脓杆菌败血症可出现坏疽样皮损*急性中毒：不明原因惊厥昏迷、多器官受累*哮喘危重状态：严重支气管痉挛时无哮鸣音*肠套叠*嵌顿疝*皮肤瘀点瘀斑*休克早期*以腹痛为主要表现的重症心肌炎
