1、护理查房内容提要1病史简介2辅助检查3护理体检4护理诊断5相关知识病史简介床号：19床年龄：81岁性别：女诊断：急性阑尾炎伴穿孔病史简介患者系“腹痛一天”于7月1日急诊入院.入院后积极完善相关检查提示消化道穿孔，2017年7月2日急诊在全麻下腹腔镜下探查+末端回肠回盲部切除吻合术。术后考虑高龄，生命体征不平稳，故而转入ICU继续治疗，7月3日顺利脱机拔管后，转回我科继续治疗。病史简介患者入科后因切口愈合不良、渗液多，在床边行VSD负压吸引术。又因肠梗阻积极治疗后未得到有效缓解，在内镜下置入肠梗阻导管。7月15日因B超显示：胸腔积液，故在局麻下行右侧胸腔积液穿刺置管术。后因患者主诉胸闷、心慌，医
2、嘱予血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测后病情好转，生命体征平稳予停止监护。患者目前病情平稳、患者活动自如。辅助检查2017年7月1日腹部彩超示：右下腹回盲部肠管管壁增厚，回声减低伴腹腔积液。2017年7月1日腹部正位片示：考虑消化道穿孔 3小肠不全性梗阻。2017年7月4号回盲部病理标本示：肠系膜、浆膜面、肌层可见急慢性炎细胞浸润，局部可见肉芽组织增生。辅助检查2017年7月15日在胃镜引导下置入肠梗阻导管。2017年7月15日胸腔彩超：积液胸腔。2017年7月18日双肢静脉血管彩超：左侧小腿胫后静脉及肌间静脉血栓形成。辅助检查 日期日期项目项目7.27.67.117.137.157.177.2
3、17.25钾(mmol/L)4.564.073.453.133.423.254.023.99氯(mmol/L)110107102103999794101镁(mmol/L)0.630.560.540.490.50.660.510.56白蛋白(g/L)2233.832.62736.138.536.835.2红细胞(1012/L)3.153.123.513.142.783.15血红蛋白(g/L)9796104939093护理体检术前护理诊断1气体交换受损 2舒适的改变 疼痛3焦虑（7月1日）气体交换受损 与肺实质炎症导致的呼吸面积减少有关护理目标：病人住院期间有效咳嗽，保持呼吸道通畅护理措施：1、保
4、持病室空气清新，定时开窗通风，维持适宜的温湿度2、遵医嘱予吸氧prn3、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出4、遵医嘱使用祛痰药物目标评价：7月2日手术，停此诊断。（7月1日）舒适的改变 疼痛 与患者疾病本身有关护理目标：患者疼痛缓解，遵医嘱予手术治疗护理措施：1注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。3、保持室内温湿度适宜。4、指导其进行呼吸功能锻炼。5、遵医嘱用药。6、遵医嘱吸氧。目标评价：7月2日手术，停此诊断。（7月1日）焦虑 与患者不了解疾病有关护理目标：患者入院3天内了解病情护理措施：1讲解疾病相关知识2注意倾听患者主诉，必要时予心里安慰目标评价：7.2日手术
5、，停此诊断。术后护理诊断一舒适的改变：疼痛 二有管道滑脱的危险 三皮肤完整性受损四自理能力下降五营养失调 六知识的缺乏 七焦虑八体液过多九有皮肤完整性受损的危险十、气体交换受损 十一、水电解质紊乱术后护理诊断潜在并发症：吻合口瘘 肺栓塞 一、(7月3日)舒适的改变：疼痛 与手术导致机体创伤及管道多有关护理目标：患者在术后三天疼痛缓解，住院期间主诉疼痛次数减少。护理措施：1、注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。2、取合适的体位保持呼吸道的通畅。3、保持室温湿度适宜。4、指导其进行呼吸功能锻炼。5、遵医嘱用药。6、遵医嘱吸氧。目标评价：患者术后3天疼痛缓解 7月7日至7月15日主诉疼痛次数频繁 7月1
6、6日至20日主诉疼痛次数明显减少 7月20日至今无疼痛主诉，停此诊断。tin二、（7月3日）有管道滑脱的危险 与管道多，缺乏管道相关知识有关护理目标：患者住院期间不发生管道滑脱护理措施：1妥善固定各引流管，做好相应标识，保持管道通畅。2交代患者及家属管道相关注意事项。3每日更换引流袋，准确记录引流液的颜色、性状、量。目标评价：7月10日患者未发生意外脱管7月17日患者未发生意外脱管7月24日未发生意外脱管，患者所有管道遵医嘱拔除，停此诊断。三、（7月3日）皮肤完整性受损 与局部皮肤持续受压有关 护理目标：右手食指一3cm*3cm的二期压疮好转护理措施：1皮肤破损处不再受压，保持皮肤清洁干燥。2
7、观察破损的皮肤情况，班班交接。3定期评分，直到压疮痊愈。目标评价：7月8日压疮痊愈，停此诊断。四、（7月3日）自理能力下降:与手术后切口疼痛有关护理目标：住院期间基本需求得到满足护理措施：1 ADL评分，评估患者自理能力 2 床头置警示牌，每周动态评估3 每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。4 认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执行各项护理5 保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换目标评价：住院期间病人清洁舒适，基本需求得到满足 7月4日ADL评分为25分。7月7日ADL评分为60分.7月19日ADL评分为40分.7月25日ADL评分为70分，停此诊断。五、（7月3日）营养
8、失调 低于机体需要量 与术后禁食水，应激消耗和消化道功能紊乱等有关护理目标 营养状况得到改善，消化功能恢复正常 护理措施 1、遵医嘱通过静脉通道给及每日所需的各种营养成分，维持水电解质和酸碱平衡；2、定期检查生化和血常规，根据检查结果给予适量的调整；3、观察患者的精神状况，以及皮肤黏膜的颜色，弹性及皮褶厚度，体重的变化;4、协助并指导患者床上活动，促进肠蠕动；5、通气后，根据患者的病情，给予适当的饮食，促进机体的恢复。目标评价 7月17日营养需求基本得到维持，各项生化结果波动较小。7月20日医嘱予试饮水，患者精神状况良好。7月23日医嘱予半流质饮食，未诉不适。六、（7月3日）知识的缺乏 缺乏有
9、关疾病的治疗及术后预防复发和康复的知识护理目标 患者和家属在3天内了解疾病的相关知识，并能说出术后注意事项 护理措施：1、根据病人及其家属不同的文化层次，向其介绍疾病的相关知识，说明治疗方法的目的、意义、疾病的转归；2、针对患者及家属的疑惑要及时给予解答，解除其困惑；3、做好术前宣教，指导患者术前锻炼，如床上的大小便、翻身拍背、深呼吸和有效咳嗽；4、指导患者出院后，需定期进行必要的检查，并可通过网络了解疾病的相关康复知识，增强预防意识。目标评价：患者家属术后3日内能了解疾病的相关知识，并已掌握术后疾病康复注意事项，尤其了解各管道的注意事项。七、（7月3日）焦虑：与不了解疾病进展及担心疾病预后有
10、关护理目标：患者术后一周焦虑缓解护理措施：1 多巡视、交流、照顾，鼓励家属的参与2 鼓励患者用语言表达感受，并给予正确引导3 保持环境安静，保持肢体放松和舒适4 适当遵医嘱给予药物以减轻焦虑目标评价：7月10日患者焦虑情绪较前好转，主动与 护士沟通。7月17日患者焦虑情绪较前好转。7月24日患者焦虑情绪较前好转。八、(7月13日)体液过多 与蛋白低下、钠水潴留有关护理目标：患者3日后双足水肿减轻或消失 尿量增多 护理措施：1遵医嘱予利尿剂 2遵医嘱严格控制补液量3观察皮肤的变化，做好皮肤护理，保持皮肤及床单位的清洁干燥4利尿同时注意维持水电解质平衡5控制补液速度6记录24小时尿量目标评价：7月
11、17日至7月23日患者尿量增加，双足水肿减轻7月23日双足水肿消失，停止记录24 小时尿量。十、(7月3日)气体交换受损 与肺实质炎症导致的呼吸面积减少有关护理目标：住院期间病人能有效清理呼吸道，保持呼吸道通畅护理措施1、保持病室空气清新，定时开窗通风，维持适宜的温湿度；2、术后常规吸氧，湿化瓶内加水，避免造成呼吸道干燥；3、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出；4、遵医嘱使用祛痰药物，并予雾化祛痰bid，指导家属和患者减轻切口张力的方法，鼓励患者有效咳嗽。目标评价：7.患者能有效地咳嗽、排痰，血氧饱和度维持在98%100%（监护期间）7月25日停雾化医嘱，停此诊断。十、（7月3日）水电解质紊乱
12、与患者禁食水及长期体液失衡有关护理目标：术后一周水电解质波动平稳，趋于正常护理措施：1遵医嘱补充水电解质2动态观察患者的电解质指标3予饮食相关知识指导目标评价：7月11日至7月16日患者水电解质的值偏低7月17日趋于平稳潜在并发症及预防措施 吻合口瘘：预防措施：1 观察腹部引流管引流液的颜色、性状和量，了解有无吻合口瘘2 术后7-10天禁止灌肠，以免影响吻合口吻合一旦发生吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时病人应禁食水、胃肠减压，给予肠外营养支持，加强换药。潜在并发症及预防措施 肺栓塞：预防措施：1绝对卧床休息7天，抬高患肢20 到30，制动、禁止热敷、按摩、理疗及做剧烈运动，以免引起栓子脱
13、落，并发肺栓塞。2每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录。3遵医嘱使用药物。4、严密观察有无牙龈出血、注射部位及消化道出血的倾向。监测凝血酶原时间。5、观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞。6、主动关心患者的心理变化，讲解相关治疗方法，使患者理解、积极配合，并树立战胜疾病信心。7、饮食护理：宜活血化瘀、低脂、粗纤维、清淡易消化饮食，多饮水，保持大便通畅，避免因便秘造成腹压增高影响静脉回流。深静脉血栓知识介绍和深静脉血栓知识介绍和预防护理预防护理 相关专业知识相关专业知识概
14、况临床表现及后果血液凝固过程影响血栓形成的因素预防及护理静脉血栓是人类静脉血栓是人类“无声的杀手无声的杀手”据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。DVT的临床症状的临床症状DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张Company LogoDVT的后果的后果DVT解
15、决解决永久性的永久性的栓子栓子慢性静脉功慢性静脉功能不全能不全PE肺栓塞肺栓塞CVI未作预防或预防措施不力Company Logo因深静脉瓣膜在血栓因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再到破坏，即使血流再通通,重力作用产生的重力作用产生的静水压力静水压力,使组织内使组织内纤维素积聚，脂肪结纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性甚至发生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定溃疡，造成肢体一定程度的病废。程度的病废。DVTDVT的后果的后果慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全防防 微微 杜杜 渐渐下肢深静
16、脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理 下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理一般护理措施重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对DVT成因的预防和护理促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态一般护理措施一般护理措施-重点观察和宣教重点观察和宣教 针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士。一般护理措施一般护理措施-环境环境 创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流
17、；保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发DVT。一般护理措施一般护理措施-饮食饮食 低脂、高纤维素、易消化的食物鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流。一般护理措施一般护理措施-严密观察早期症状严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗DVT
18、的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。针对针对DVT成因的预防和护理成因的预防和护理-促进血液回流促进血液回流 体位和活动梯度加压弹力袜间断充气加压肌体肌肉电刺激足底泵等机械方法体位和活动体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动抬高下肢抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于
19、心脏水平 踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（“背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次。踝泵训练背伸将脚指向上朝腿部弯曲 跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲梯度加压弹力袜(GCS)安全简便、费用低廉，一线方案有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、8、10、8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相
20、比血流增加了138%。弹力袜Company Logo间断充气加压最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg使血流速度增加240%可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 气压治疗Company Logo禁忌症绝对禁忌症：进展性的末梢闭塞性动脉疾病严重的神经病变（糖尿病，.）充血性心力衰竭脓毒性静脉炎血栓性静脉炎相对禁忌症渗出性皮炎压力袜或压力带材料不适应腿部皮肤敏感性异常 周围神经病变早期的慢性多关节炎针对DVT成因的预防和护理-避免血管内膜的损避免血管内膜的损伤伤 提高静脉穿刺技能减少和避免下肢静脉的穿刺减少同一静脉多次穿刺
21、、采用留置针。避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注不要超过48小时造影剂使用注意事项针对DVT成因的预防和护理-防止血液的高防止血液的高凝状态凝状态化验检查静脉补液平衡膳食药物预防防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态平衡膳食选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。参考文献脑出血患者下肢深静脉血栓的预防护理（中国医科大学学报 第43卷 第10期）低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究（中华骨科杂志）护士进修杂志2015年5月第30卷第9期护士进修杂志2015年5月第30卷第11期腹部创伤患者发生深静脉血栓的影响因素（重庆医学2016年7月第45卷第19期）谢谢谢谢疼痛评分
