医学课件-急腹症的鉴别诊断教学课件.ppt

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1、一、急腹症的涵义 急腹症一般有二个涵义:一是起病急骤,二是腹痛明显。急腹症范围广泛,包括内、外、儿、妇等科的许多疾病。急腹症需紧急手术治疗的称外科急腹症。外科急腹症是外科临床的常见病多发病。病程特点:急、快、重、变化多端,需马上及时正确地作出诊断和进行手术治疗,否则会延误时机,造成严重后果。二、对待急腹症的临床原则 仔细地询问病史,准确而全面的体格检查,必要的辅助检查,如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等,将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的合符逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合,去伪存真,是急腹症正确诊断的重要步骤。急腹症正确诊断的几个重要步骤 1、沉重应付,周密观察,及时处理,争分夺秒。

2、2、详细检查,配合实际。3、灵活应用解剖知识,对急腹症的诊断和鉴别诊断甚为重要。4、尽快排除内科疾患。5、早期确诊,立即手术。三、调查研究,掌握尽可能多的临床资料 1、询问病史:病史对急腹症的诊断极为重要。在问病史时应力戒片面性和表面性,要做到既真实又全面。a、发病的诱因:如腹部受伤后发生腹痛,应考虑内出血、胃肠道破裂。饱食后腹痛,应考虑溃疡病穿孔、胆囊炎、胰腺炎。剧烈活动后的腹痛应考虑肠扭转、尿路结石。b、起病的缓急:炎症病变开始时腹痛较轻以后才逐渐加重。空腔内脏的穿孔、梗阻、扭转和实质性脏器的破裂都是突然发病,腹痛开始时即十分剧烈。c、症状出现的先后和演变过程:先发热后才又腹痛的多为内科疾

3、病,如肺炎、胸膜炎。炎症病变大多局限在病灶周围,而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹,引起整个腹部的疼痛。2、腹痛的性质:腹痛的性质在鉴别上有重大意义。大体可分三种。a、持续性钝痛或锐痛:一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。b、阵发性绞痛:一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它可反映出梗阻的性质和程度,如胆道蛔虫症的腹绞痛,以阵发、频发症状为主;而胆石症则以持续性腹痛较多;肠道不完全梗阻时绞痛较轻,完全梗阻绞痛较剧。c、既有持续腹痛又有阵发加剧者,多表示炎症与梗阻并存。病理上炎症与梗阻往往互为因果。3、腹痛的程度。a、急性炎症的腹痛程度一般较轻,可以忍受,如大多数阑尾炎。b、空腔脏器梗阻时的绞痛通常多较

4、剧烈。如胆道蛔虫症。c、溃疡病穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛,则一般最为剧烈,往往引起休克。4、腹痛的部位 对病变的部位有定位意义、如对病变性质基本肯定,再结合腹痛部位,一般就不难确定病变是在哪一个器官。如:急性炎症痛在右下腹多为阑尾炎,在右上腹处多为胆囊炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部为溃疡穿孔,先在于腹部某处则为肠穿孔。外伤出血病人痛宰左季肋为脾破裂,在右季肋则为肝破裂。特殊部位的转移痛或放射痛也有诊断价值。如先有上腹脐部痛后转移致右下腹,则为急性阑尾炎。右肩部有放射痛则为胆囊炎。腰背部有牵拉痛可能为胰腺炎,放射到会阴部为交通可能为输尿管结石。5、胃肠道症状 外科急腹症患者除腹痛外常有

5、不同程度的恶心呕吐。仔细了解呕吐出现的迟早和呕出物的性质及多少,对鉴别也有帮助。早期出现的呕吐多系反射性,随之后频繁呕吐多为高位小肠梗阻,而低梗阻时呕吐较晚,亦不如高位梗阻频繁,且呕粪。大便情况:腹内炎症由于肠蠕动抑制,常引起便秘,盆腔脓肿因直肠刺激使便次增多,且有粘液便、完全性梗阻一般无排便排气。肠套叠时则常有粘液血便。6、其他情况:a、过去病史:胃溃疡病史者突发上腹剧痛,可考虑溃疡穿孔。右上腹腹痛反复者考虑胆囊炎。腹部有手术史、外伤史者,应考虑肠粘连。b、伴随的其他症状:腹内有一般性炎症时可有不同程度的发热。化脓病变时可有持续高热。有尿频、尿急、尿痛或血尿则为泌尿系病变。女性病人有月经情况

6、及阴道流血,常为妇科病。四、体格检查1、一般情况:(1)病人的姿态表情:一般急性炎症患者多不严重;穿孔性腹膜炎者较严重;腹内出血者颜面苍白,表情淡漠,常有休克表现。腹膜炎病人往往屈膝屈髋,静卧不动;胆道蛔虫症痛时可满床打滚,间隙期正常。肠梗阻者常辗转不安,大汗淋漓。(2)T、R、P、BP(3)有无腹水、失血、黄疸。(2)注意有无腹膜刺激症状、部位、程度、范围。急性阑尾炎早期痛在脐腹部,但右下腹即有压痛;溃疡穿孔早期全腹有压痛及反跳痛,但以上腹部病灶为主;蛔虫梗阻可扪及桑索状可变性的肿块;肠扭转可扪及压痛性囊性肿块;肠套叠可扪及腊肠形肿块。触诊时应注意:a、患者应仰卧曲膝使腹肌放松,先从远离腹痛

7、部位检查,最后触扪病变部位。b、婴幼儿应避免啼哭,最好将其抱入母亲怀中或必要时肌注适量镇静剂后检查。c、触诊先浅后深,触摸腹部各区域有无压痛,反跳痛和肌紧张非常重要,即检查腹膜刺激征,一般分轻、中、重3度:轻度为手压至腹膜层;中度是压至肌层;重度是压在皮下即出现该体征,重度又称板状腹,常提示可能有急性消化道穿孔、绞窄性肠梗阻或急性出血坏死性胰腺炎等严重弥漫性腹膜炎情况。d、触诊时还应注意肝、胆囊、脾可否扪及,其硬度及表面性状,有无触痛。e、可否扪及异常包块或肠袢等。(3)叩诊:肝浊音有无消失,有无移动性浊音。(4)听诊注意肠鸣音有无减弱、消失、亢进,有无气过水声及金属声。(5)外科急腹症病人常

8、规作肛门指检,以鉴别直肠癌,了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症等。(6)有妇科情况应作腹部阴道双合诊。五、辅助检查:1、实验室检查:包括血、尿、大便常规,血生化,电解质,肝、肾功,血、尿淀粉酶,血气分析等。炎症时血WBC升高。内出血Hb、Rbc逐渐下降;尿路结石有镜下或肉眼血尿;胰腺炎时血、尿淀粉酶升高。严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重;血直接胆红素升高,伴转氨酶升高,提示胆道阻塞性黄疸;尿素氮,肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。五、辅助检查:2、B超:对肝、胆道、肾、胰腺、输尿管、腹部包块、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。还有助于对腹

9、主动脉瘤、动静脉瘘,动静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的诊断。五、辅助检查:3、X线检查:胃肠穿孔可见膈下游离气体,但阴性者不能否认诊断。肠梗阻时有液平面或充气扩大的肠曲。尿路结石可见阴影。肠套叠见有杯口状阴影。五、辅助检查:4、CT、MRI:因胃肠条件限制,故急诊运用受到限制,CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。五、辅助检查:5、腹腔穿刺;抽出血液者则腹内出血,肝脾破裂、宫外孕破裂。抽出脓性浊液示腹膜炎;抽出脓液示化脓性腹膜炎或脓肿;抽出血性渗液示绞窄、胰腺炎等。六、分析鉴别 急腹症病人容易发生休克,因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确,

10、尽量减少不必要的搬动。如遇到严重休克,应首先抢救,待病情好转再进行检查。对调查所得的材料进行唯物辩证的、合乎逻辑的分析,一般可得出正确的诊断。六、分析鉴别1、首先鉴别是否确为外科急腹症:外科急腹症与内、儿科急腹症的鉴别诊断尤为重要。外科急腹症与仅有腹痛的内科病区别重点如下。a、外科急腹症因其病变在腹部,故腹痛大都是最先出现的或最主要的症状,而内科范围内的病变即使有腹痛,一般也不是最早出现或最突出的表现,或者至少尚有其他同样突出的症状存在。例如,先发热后腹痛及先恶心、呕吐后腹痛的为内科病。先腹痛后发热的为外科病。肺炎除有腹痛还有发热、咳嗽、胸痛、气促等。六、分析鉴别b、外科急腹症的腹痛不仅程度较

11、重,该处往往有压痛而拒按,表示病灶存在,同时腹式呼吸限制或消失,并有明确的腹区压痛、反跳痛。内儿科病的腹痛或者较轻、或者痛无定处,往往为:痛而不拒按,深压痛轻,也没有腹式呼吸消失及腹膜刺激症状。c、起坐试验阳性:平卧、二手抱头,令不用手起坐,如坐起时腹痛加重或腹部某点出现腹痛,则为外科急腹症。d、胸廓挤压试验:挤压患者两侧下胸部,令深呼吸,外科急腹症时无影响,内科隔上病变则疼痛加重。六、分析鉴别2、鉴别病变是何性质:a、急性炎症:最多见,其特点起病较缓慢。腹痛为持续性,初轻后重,痛有定点,基本上局限在一处。有明显炎性反应,T、WBC升高。有腹膜刺激征。局限在病灶处,并随病变加重而扩散。如急性阑尾炎,急性胆囊、胆管炎,急性胰腺炎,肠憩室炎,急性坏死性肠炎,crohn病,急性弥漫性腹膜炎。b、急性穿孔:溃疡穿孔,外伤性、病理性肠穿孔。起病急骤。腹痛剧烈或伴休克。腹痛由一处出现后迅速累及他处或全腹部。明显的腹膜刺激症状。有气腹。

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