1、出出 血血 咯咯 血血出出 血血主要教学内容主要教学内容 一、概述 二、支气管扩张 三、肺结核 四、肺癌3概概 念念 咯血是指声门以下呼吸道咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量大咯血指一次咯血量200ml200ml或或2424小时内咯血量小时内咯血量400ml400ml4概概 述述 临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理5咯血病因与分类咯血病因与分类 出血部位出血部位疾疾 病病 咽、喉部咽、喉部气管和大支气管气管和大支气管小支气管小支气管肺实质肺实质心血管心血管凝血障碍凝血障碍全身性疾病全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡
2、淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出
3、血球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子依赖因子缺乏：凝血酶原（缺乏：凝血酶原（因子）、因子）、Stuart因子（因子（因子）、因子）、因子、因子、Christmas因子（因子（因子），纤维
4、蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等性凝血缺陷等某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等及结缔组织病、白血病等6常见咯血原因的临床特点常见咯血原因的临床特点 病病 因因 病病 史史 体体 检检气管、气管、肺部感染肺部感染发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等肺部啰音或实变等心血管病心血管病心脏瓣膜病或高血压病史、心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒
5、张、心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺部啰音、心衰表现肺栓塞肺栓塞起病急、胸痛、创伤或起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎静脉炎肺肺 癌癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象肺部及转移征象出血性出血性疾病疾病贫血、血液病、血小板异常史贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向面色苍白、出血倾向7辅辅 助助 检检 查查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规、出凝血血常规、出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查8鉴鉴 别别 诊诊 断断 喀喀 血血支气管扩张支气
6、管扩张 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天先天肺囊肿肺囊肿 9咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕 血血原原 发发 病病各种呼吸道疾病（肺结核、支各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）气管扩张症等）各种消化道疾病（胃溃疡、食各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）管静脉曲张等）前驱症状前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性呈酸性演演 变变大咯血后常持续血痰数日，咽大咯血后常持续血痰数日，咽入较多
7、咯血时，可有少量黑便入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便呕血停止后数日仍有黑便10急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救11支气管扩张支气管扩张临床特点临床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理312支气管扩张常见病因支气管扩张常见病因 病因分类病因分类常见病因或相关因素常见病因或相关因素支气管支气管-肺组织感肺组织感染染婴幼儿期支气管婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支
8、气管阻塞支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育支气管先天性发育障碍障碍巨大气管巨大气管-支气管症、支气管症、KartagenerKartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症隔离症遗传因素遗传因素肺囊性纤维化、遗传性肺囊性纤维化、遗传性1 1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征病毒感染、黄甲综合征其他其他
9、心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调失调13临临 床床 特特 点点影像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变14生命指征评估生命指征评估 意识、窒息先兆症状意识、窒息先兆症状1 咯血量咯血量2 感染症状与体征，体温变化感染症状与体征，体温变化3 止血措施的效果和副作用止血措施的效果和副作用415急急 诊诊 处处 理理咯血咯血急救急救控制感染控制感染引流引流 通畅通畅 止
10、血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗16肺肺 结结 核核临床特点临床特点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急诊处理急诊处理17呼吸症状全身中毒症状体 征临临 床床 特特 点点18诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史病史体征体征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1）病原学检查病原学检查 2）胸部影像学胸部影像学 3）纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴别鉴别诊断诊断19急急 诊诊 处处 理理20肺肺 癌癌 （一）（一）病理类型 （二）（二）临床表现 （三）（三）辅助诊断方法 （四）（四）治疗原则21临临 床床 表表 现现临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征
11、）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 22辅助诊断方法辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管纤维支气管镜镜23治治 疗疗原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对 症症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺癌大咯血的急诊诊疗流程24第二节第二节 消化道出血消化道出血第十五章第十五章 出血出血主要教
12、学内容主要教学内容 概概 述述1 临床特点临床特点2 出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 急诊处理急诊处理526消化道出血消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血呕血(hematemesis)便血便血(hematochezia)表表 现现 部部 位位概概 述述 27上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类 病变分类病变分类常见病因或诱因常见病因或诱因溃疡溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激
13、状态非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肝硬化（门静脉高压）肿瘤肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌周围癌炎症炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾
14、邻近器官或组织疾病病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病28临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症实验室与特殊检查实验室与特殊检查29辅辅 助助 检检 查查实验室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他
15、X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜30结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法 内内 镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行31生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动性出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 32急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级 分级分级年龄年龄(岁岁)伴发病伴发病失血量失血量(ml)(m
16、l)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻度轻度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊33RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休
17、克无休克*心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病和其他心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散癌肿播散内镜检查内镜检查无病变无病变,食管贲门黏食管贲门黏膜撕裂综合征膜撕裂综合征溃疡等其溃疡等其他病他病变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留,黏附血凝块黏附血凝块,血管显露或喷血血管显露或喷血积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危 注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压
18、100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分34诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 35急急 诊诊 处处 理理 处理原则处理原则 一般处置一般处置 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 消化性溃疡出血等救治要点消化性溃疡出血等救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 36处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗1237一一 般般 处处 置置 卧床，活动性
19、出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型交叉试验和备血查血型交叉试验和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管538治治 疗疗 要要 点点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血性出血防治防治并发症并发症急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治流程急诊救治流程39消化性溃疡出血等救治要点消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗血管造影介入治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 40食管胃静脉曲张出血
20、救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 41内镜内镜止血药物止血药物 外科治疗外科治疗血管造影介入血管造影介入下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点42第三节第三节 血血 尿尿第十五章第十五章 出出 血血主要教学内容主要教学内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理444概概 述述血尿血尿是指尿中红细胞异常增多是指尿中红细胞异常增多 肉眼肉眼血尿血尿每升尿液中含有每升尿液中含有1ml血液血
21、液45临临 床床 特特 点点实验室及实验室及特殊检查特殊检查病史病史 年龄和性别年龄和性别伴随症状伴随症状及体征及体征血尿特点血尿特点46病病 史史发病情况发病情况原发病症、慢性病及治疗史原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤创伤、烧伤及泌尿系损伤前驱感染病史前驱感染病史运动、体位诱因运动、体位诱因47伴随症状及体征伴随症状及体征症症 状状体体 征征11.疼痛疼痛 2.膀胱刺激症状膀胱刺激症状 3.发热发热 4.水肿、高血压、水肿、高血压、少尿少尿 5.其他部位出血其他部位出血 21.腹部触诊腹部触诊2.肛门指诊肛门指诊48病病 变变 部部 位位尿尿 道道 膀膀 胱胱 肾肾 血血 尿尿
22、 49实验室及特殊检查实验室及特殊检查肾穿刺肾穿刺活检活检血尿血尿 常规常规 50红细胞管型红细胞管型51均一型血尿均一型血尿52血尿的相差显微镜检查血尿的相差显微镜检查53诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断假性血尿、红颜色尿假性血尿、红颜色尿 假性血红蛋白尿假性血红蛋白尿 肾小球性血尿与非肾小球性血尿肾小球性血尿与非肾小球性血尿血尿的病因诊断血尿的病因诊断 54急诊急诊处理处理1.肾小球性血尿肾小球性血尿 (1)针对血尿一般无需特殊处理针对血尿一般无需特殊处理 (2)原发病的治疗原发病的治疗1.出血部位和病因出血部位和病因2.对症处理对症处理3.积极针对原发疾病进行治疗积极针对原发疾病进行治疗原则原则要点要点急急 诊诊 处处 理理2.非肾小球性血尿非肾小球性血尿血尿急诊处理的流程血尿急诊处理的流程55
