1、结缔组织病和风湿性疾病结缔组织病和风湿性疾病 1第一章第一章 总总 论论 概述概述 风湿性疾病风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿病）是简称风湿病）是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。23 风湿风湿（rheumatismrheumatism）关节、关节周围软组织、关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性病痛。肌肉、骨出现的慢性病痛。风湿病学风湿病学（rh
2、eumatologyrheumatology）研究风湿性疾病和研究风湿性疾病和风湿的学科。风湿的学科。4 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 简称结缔组织病（简称结缔组织病（connective tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有以下特点：风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有以下特点：5 1.属自身免疫病，曾称胶原病。属自身免疫病，曾称胶原病。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，包括肌肉骨骼系统病变累及多个系统，包括肌肉
3、骨骼系统 4.同一疾病在不同患者的临床表现和预后差异很大同一疾病在不同患者的临床表现和预后差异很大 5.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。6.其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中的许多其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中的许多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。预后。6表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性
4、硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎7风湿性疾病的流行病学风湿性疾病的流行病学8 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。组织损
5、害和临床表现与此有关。9表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点10病史采集和体格检查病史采集和体格检查病史：病史：（1）详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、）详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变疼痛的性质与程度、功能状况及其演变（2）关节以外的系统受累情况）关节以外的系统受累情况11体格检查：体格检查：（1）一般内科体格检查）一般内科体格检查（2）肌肉、关节、脊柱的检查：肌力，关节肿胀及）肌肉、关节、脊柱的检查：肌力，关节肿胀及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵12表表9-1-3 常见关节
6、炎的关节特点常见关节炎的关节特点注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节13常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现：常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现：（1）系统性红斑狼疮：颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血）系统性红斑狼疮：颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎性贫血，血小板减少，多浆膜炎（2）原发性干燥综合征：口、眼干，腮腺肿大，猖獗）原发性干燥综合征：口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中度，高球蛋白血症龋齿，肾小管性酸中度，高球蛋白血症（3）皮肌炎：上眼睑红肿，）皮肌炎：上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈
7、疹，颈部呈V形充形充血，肌无力血，肌无力14皮肌炎皮肌炎Gottron征征 约约70的的DM出现出现此征。它表现为此征。它表现为在掌指关节和近在掌指关节和近指关节处皮肤有指关节处皮肤有红紫色的斑丘疹，红紫色的斑丘疹，顶面扁平，伴少顶面扁平，伴少许脱屑，久后皮许脱屑，久后皮肤萎缩，色素减肤萎缩，色素减退。在甲根皱襞退。在甲根皱襞可见僵直毛细血可见僵直毛细血管扩张和瘀点，管扩张和瘀点，有助于诊断。此有助于诊断。此征由征由Gottron在在1930年首先描写，年首先描写，被认为是被认为是DM的特的特异性皮疹异性皮疹 15（4）系统性硬化病：雷诺现象，指端缺血性溃疡，）系统性硬化病：雷诺现象，指端缺血
8、性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性硬指，皮肤肿硬失去弹性（5）Wegener肉芽肿：鞍鼻，肺迁延性浸润影或空肉芽肿：鞍鼻，肺迁延性浸润影或空洞洞（6）大动脉炎：无脉）大动脉炎：无脉（7）白塞病：口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应）白塞病：口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应16实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的
9、存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测171.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA）：）：靶抗原：细胞核内的多种不同成分靶抗原：细胞核内的多种不同成分 可以出现不止一种针对细胞核成分的自身抗体，故可以出现不止一种针对细胞核成分的自身抗体，故称抗核抗体谱称抗核抗体谱 包括抗包括抗dsDNA抗体，抗组蛋白抗体，抗可提取核抗抗体，抗组蛋白抗体，抗可提取核抗原（原（ENA）抗体谱，抗着丝点抗体等）抗体谱，抗着丝点抗体等 滴度达滴度达1：80以上需认真考虑结缔组织病的可能以上需认真考虑结缔组织病的可能18ANA 常见于系统性红斑狼疮，混合性结缔组织病，原常见于系统性红斑狼疮，
10、混合性结缔组织病，原发性干燥综合征，系统性硬化病，类风湿关节炎发性干燥综合征，系统性硬化病，类风湿关节炎 敏感性高，特性性不高敏感性高，特性性不高。低滴度时可见于慢性。低滴度时可见于慢性感染性疾病如结核病，感染性心内膜炎，感染性疾病如结核病，感染性心内膜炎，HIV感染感染等，及健康老年人等，及健康老年人19抗抗dsDNA抗体抗体见于活动期的系统性红斑狼疮见于活动期的系统性红斑狼疮特异性高特异性高抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体见于药物诱发狼疮（见于药物诱发狼疮（95100），系统性红斑狼疮（），系统性红斑狼疮（70），类风湿关节炎（），类风湿关节炎（30）抗着丝点抗体抗着丝点抗体见于系统性硬化病中局限
11、型（见于系统性硬化病中局限型（80），），标记性抗体标记性抗体20抗抗ENA抗体抗体抗抗Sm抗体：系统性红斑狼疮抗体：系统性红斑狼疮(20%-30%),标记性抗体标记性抗体抗抗U1RNP抗体：混合性结缔组织病（抗体：混合性结缔组织病（100），系统性红斑），系统性红斑狼疮，系统性硬化病等狼疮，系统性硬化病等抗抗SS-A抗体抗体/Ro抗体：干燥综合征（抗体：干燥综合征（6076），系统性），系统性红斑狼疮（红斑狼疮（3040）抗抗SS-B抗体抗体/La抗体：干燥综合征（抗体：干燥综合征（5060），系统性），系统性红斑狼疮（红斑狼疮（1015）21抗抗Scl-70抗体：系统性硬化病（抗体：系统性
12、硬化病（1520），），标记性抗体标记性抗体抗抗PCNA抗体：系统性红斑狼疮（抗体：系统性红斑狼疮（3）抗抗Ku抗体：系统性红斑狼疮（抗体：系统性红斑狼疮（3），多发性肌炎系统性），多发性肌炎系统性硬化病重叠（硬化病重叠（55）抗抗Jol-1抗体：多发性肌炎（抗体：多发性肌炎（31），），标记性抗体标记性抗体22 2.类风湿因子（类风湿因子（RF）特异性差特异性差在诊断明确的类风湿关节炎中，在诊断明确的类风湿关节炎中，RF滴度可判断疾病滴度可判断疾病的活动性的活动性见于结缔组织病：类风湿关节炎，原发性干燥综合见于结缔组织病：类风湿关节炎，原发性干燥综合征，系统性红斑狼疮，系统性硬化病征，系统性
13、红斑狼疮，系统性硬化病23见于急性病毒感染：单核细胞增多症，肝炎，流行见于急性病毒感染：单核细胞增多症，肝炎，流行性感冒性感冒见于寄生虫感染：疟疾，血吸虫病见于寄生虫感染：疟疾，血吸虫病见于慢性感染：结核病，亚急性细菌性心内膜炎见于慢性感染：结核病，亚急性细菌性心内膜炎见于某些肿瘤见于某些肿瘤24 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体狼疮抗凝物狼疮抗凝物梅毒血清试验反应假阳性梅毒血清试验反应假阳性255.抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗
14、体谱 对类风湿关节炎的诊断有较高特异性对类风湿关节炎的诊断有较高特异性 包括：包括：APF，AKA，AFA，抗，抗CCP抗体抗体26（三）补体（三）补体有助于对系统性红斑狼疮和血管炎的诊断、活动性和治疗后有助于对系统性红斑狼疮和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定疗效反应的判定（四）病理（四）病理活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，有指导治疗的作活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，有指导治疗的作用用27 影像学影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性
15、脊柱炎。脑CT亦用于亦用于SLE的中枢神经病的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。肺间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围明确诊断和病变范围28治疗治疗 一、非甾体抗炎药（一、非甾体抗炎药（NSAID）原属解热镇痛药，原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织
16、中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。炎和躯体各种轻至中度疼痛。29作用机制：抑制组织细胞产生环氧酶（作用机制：抑制组织细胞产生环氧酶（COX），从而），从而减少由减少由COX介导产生的炎性介质前列腺素介导产生的炎性介质前列腺素COX 有有COX1和和COX2两种同工酶两种同工酶COX表达于人体肾、脑、卵巢等组织表达于人体肾、脑、卵巢等组织COX1主要表达于胃粘膜，血小板仅有主要表达于胃粘膜，血小板仅有COX130COX2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致炎症反产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致炎症反应，产生肿、热、痛。应，产生肿、热、痛。非选择性非选择性COX
17、抑制剂抑制剂:布洛芬，双氯芬酸，萘普生等布洛芬，双氯芬酸，萘普生等选择性选择性COX2抑制剂：美洛昔康，塞来昔布，罗非昔布抑制剂：美洛昔康，塞来昔布，罗非昔布等等31 二、二、糖皮质激素糖皮质激素CTD的一线药物，但非根治药的一线药物，但非根治药有很强而快速的抗炎作用有很强而快速的抗炎作用可的松，氢化可的松，泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼松龙，可的松，氢化可的松，泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼松龙，不良反应：感染，高血压，糖尿病，骨质疏松，撤药反跳，不良反应：感染，高血压，糖尿病，骨质疏松，撤药反跳，股骨头无菌性坏死，肥胖，精神兴奋，消化性溃疡等股骨头无菌性坏死，肥胖，精神兴奋，消化性溃疡等应用时要掌握适应证和剂量，监测不良反应应用时要掌握适应证和剂量，监测不良反应32 三、改变病情抗风湿药三、改变病情抗风湿药(DMARD)，又称慢作用抗，又称慢作用抗风湿药。包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、风湿药。包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。33表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制34 四、辅助性治疗四、辅助性治疗丙种球蛋白丙种球蛋白血浆置换血浆置换血浆免疫吸附血浆免疫吸附 35
