1、诊断性实验的诊断性实验的MetaMeta分析分析1前言前言 临床医生在接诊的过程中，经常考虑的问题就是如何把可以有病与实际无病的人区别开来，以及如何将患某种疾病的患者于其他疾病鉴别出来，这个过程中就需要合理运用诊断试验。广义诊断包括实验室检查、影像学诊断、仪器检查、病史询问、体格检查等。对于某个诊断性试验，可能已有多位研究者进行了研究，为了对不同的研究结果进行综合性分析，获得综合的结论，需要采用诊断性实验的Meta分析。2单个诊断性试单个诊断性试验的简单介绍验的简单介绍1诊断性试验诊断性试验metameta分析论文分析论文的基本内容的基本内容2诊断性试验诊断性试验meta分析方分析方法在统计软
2、件法在统计软件中的实现中的实现3基本内容31.1单个诊断性试验四格表1.2单个诊断性实验的评价指标1.3ROC曲线定义1.1.单个诊断性试验的简单介绍单个诊断性试验的简单介绍1.4ROC曲线的解读41.1 单个诊断性试验四格表5灵敏度灵敏度假阴性率（漏诊率）假阴性率（漏诊率）指标指标特异度特异度假阳性率（误诊率）假阳性率（误诊率）灵敏度=a/a+c；特异度=b/b+d；假阴性率=c/a+c；假阳性率=d/b+d1.2 单个诊断性实验的评价指标6 这个四格表衍生的各种指标：真阳性率（敏感度）、假阳性率、假阴性率、真阴性率（特异度）等等都是评估替代检验方法鉴别患病和无病的能力。通常情况下我们以敏感
3、度为纵坐标，1-特异度为横坐标绘制曲线，制作ROC曲线。7 对某一诊断试验方法，通过改变诊断临界点，可以获得多对灵敏度和特异度，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标绘制曲线，横轴与纵轴长度相等，形成正方形，在图中将ROC曲线工作点标出，用直线连接各相邻两点构建ROC曲线。通过计算ROC曲线下面积，可以评定该诊断方法的准确性。1.3 ROC曲线定义8敏感度增高，则特异度降低，敏感度增高，则特异度降低，反之亦然反之亦然ROCROC曲线常用于确定最佳临界点。曲线常用于确定最佳临界点。一般认为左上角对应的检验方一般认为左上角对应的检验方法或临界值具有较高的诊断价法或临界值具有较高的诊断价值，因为其兼具
4、较高的敏感度值，因为其兼具较高的敏感度和特异度和特异度。1.4 ROC曲线的解读9曲 线 上 与曲 线 上 与（0,10,1）点绝）点绝对 距 离 最 近对 距 离 最 近的点。的点。（3）曲 线 与 经 过曲 线 与 经 过（0,10,1）和）和（1,01,0）两点直）两点直线的交点；线的交点；（2）曲线与斜率为曲线与斜率为1 1的斜线的切点；的斜线的切点；（1）所谓的“曲线左上角”至少可以找出3种判断方式：10一般以约登指数（一般以约登指数（Youden index）即）即（灵敏度特异度（灵敏度特异度1）最大时所对应的）最大时所对应的点为最佳诊断界值。点为最佳诊断界值。在实际应用中，在实际
5、应用中，SPSS会给出不同界值会给出不同界值下的敏感度和下的敏感度和1-特异度特异度11 SPSS处理后的结果12132.4 2.4 诊断性诊断性试验的试验的metameta分析分析2.1 2.1 文献检文献检索的方法索的方法2.2 2.2 对纳入对纳入的 研 究 进 行的 研 究 进 行方 法 学 质 量方 法 学 质 量评分评分2.3 2.3 资料提资料提取取2.2.诊断性试验诊断性试验metameta分析论文的分析论文的基本内容基本内容142.1 文献检索的方法文献检索对国内外数据库进行检索，尽可能保证查全，文献检索对国内外数据库进行检索，尽可能保证查全，并将整个检索过程用流程图和（或）
6、文字表示出来并将整个检索过程用流程图和（或）文字表示出来15EBM常用的中文数据库中国知识源总库中国知识源总库-CNKI-CNKI万方数据资源万方数据资源中文科技期刊数据库中文科技期刊数据库中国生物医学文献服务系统中国生物医学文献服务系统(Sinomed)(Sinomed)中国医院数字图书馆中国医院数字图书馆16EBM常用的外文数据库PubMed:Ovid 数据库：数据库：gateway-Clinical Trinals clinicaltrials.govCochrane library:172.2 对纳入的研究进行方法学质量评分 对各单个诊断性试验的方法学质量直接关系到合并结果的可靠性，因
7、此对各纳入研究进行方法学质量评分非常重要，方法学质量评分大致内容包括是采用金标准、是否双盲、研究对象的纳入是否存在选择偏倚，是否有诊断性试验结果的判读偏倚等等。在国际上质量评价有一个QUADAS标准(quality assessment of diagnostic accuracy studies)来评价纳入诊断试验的质量18192.3 资料提取研究资料的基本情况 包括纳入研究的作者、发表时间、研究对象的病例数、对照数目、SEN、SPE、计算获得的真阳性(TP)、假阳性(FP)、真阴性(TN)、假阴性(FN)、检测的方法、检测试剂的来源、诊断的临界值等基本情况，都用表表示出来。20摘自ProG
8、RP与NSE对小细胞肺癌诊断价值的meta分析文中提取数据：212.4 诊断性试验的meta分析 2.4.1 阈值效应检验 2.4.2 非阈值效应检验 2.4.3 合并各诊断试验评价指标 2.4.4 发表偏倚的识别222.4.1 阈值效应检验 在诊断性试验中可能因为纳入的研究采用不同的诊断界值而引起异质性，在进行合并时要进行检测，当存在阈值效应时，灵敏度和特异度负相关（灵敏度和1-特异度呈正相关），其结果在SROC 曲线平面图上呈“肩臂状”点分布。23 Meta-Disc软件计算：通过spearman相关系统数分析，P0.05时，即不存在阈值效应，可以进行各个指标合并。242.4.2 非阈值效
9、应检验 在诊断性试验的meta分析中，除了阈值效应引起研究间异质性外，其他原因：人群（如疾病严重程度和伴发疾病）、试验条件（如不同的技术、化验、操作者）、标准试验等，在软件中用诊断比值比DOR的Cochran-Q检验来检测是否存在非阈值效应引起的变异。25诊断比值比诊断比值比DOR的的Cochran-Q检验结果检验结果262.4.3 合并各诊断试验评价指标 合并的模型有两种：随机效应模型 固定效应模型 若异质性检验结果为P0.10时，多个研究具有同质性，可选择固定效应模型；若异质性检验结果为P0.10时，多个研究异质，首先应分析异质性的原因,如设计方案,病情,疗程等因素是否相同,由于这些因素引
10、起的异质性可用亚组分析进行统计量计算,也可以通过meta回归来检查并解释异质性，如上述方法处理后仍然有异质，可使用随机效应模型合并。27诊断性试验Meta分析的评价指标灵敏度和特异度假阴性率（漏诊率）假阳性率（误诊率）似然比阳性似然比（+LR）TP/FP 阴性似然比（-LR）FN/TN诊断比数比（DOR）+LR/-LRSROC曲线282.4.4 发表偏倚的识别 在meta分析中发表偏倚识别一般采用的是漏斗图法，还有失安全系数法，begg秩相关法和 Egger回归法等等。293.诊断性试验诊断性试验meta分析方法在统计分析方法在统计软件中的实现软件中的实现 RevMan5.0软件和Meta-D
11、iSc 都是在国际上权威的用来做诊断试验meta分析的软件，在这里仅介绍Meta-Disc软件的使用方法。下载地址：http:/www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.htm303.13.2选择项设置3.3阈值效应检验3.4非阈值效应检验3.5合并各诊断试验评价指标诊断性试验诊断性试验meta分析方法在统分析方法在统计软件中的实现计软件中的实现数据录入313.1 数据录入323.2 选择项设置333.3 阈值效应检验343.4 非阈值效应检验探讨异质性353.5 合并各诊断试验评价指标36绘制森林图绘制森林图37合并灵敏度合并灵敏度合并特异度合并特异度38合并阳性似然比合并阳性似然比合并阴性似然比合并阴性似然比39合并合并SROC曲线曲线404142
