1、医疗护理诊疗医疗护理诊疗学习目标 护理诊断的定义-掌握 护理诊断的组成和护理诊断的类型-熟悉 护理诊断正确书写格式-掌握 书写护理诊断的注意事项-掌握 区分护理诊断和医疗诊断-熟悉 区分护理诊断与合作性问题-理解2医疗护理诊疗诊断诊断3医疗护理诊疗一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程中问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。4医疗护理诊疗护理诊断的定义：护理诊断的定义：人人临床判断临床判断（个人、家庭、社区）（个人、家庭、社区）反应反应（现存的或潜在的）（现存的或潜在的）健康问题健康问题/生命过程生命过程护
2、理措施护理措施预期结果预期结果指导指导护士职责范围护士职责范围护理对象护理对象5医疗护理诊疗人对健康问题反应诊断举例：疾病 反应 晚期肝癌 疼痛 营养失调：低于机体需要量 预感性悲哀 有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效6医疗护理诊疗生命过程反应诊断举例：迁居应激综合征 返回返回7医疗护理诊疗8医疗护理诊疗护理诊断发展背景北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（North American North American Nursing Diagnosis AssociationNursing Diagnosis Association，简称，简称NANDANANDA）一直致力于护理诊断的确定、修）
3、一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使用的就是订、发展和分类工作。我国目前使用的就是以以NANDANANDA认可的护理诊断的名称。认可的护理诊断的名称。9医疗护理诊疗（一）护理诊断的名称分为：现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧10医疗护理诊疗有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险如：有皮肤完整性受损的危险/有感染
4、的危有感染的危险险/有外伤的危险有外伤的危险/有父母不称职的危险有父母不称职的危险（一）护理诊断的名称分为：11医疗护理诊疗12医疗护理诊疗 健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强（一）护理诊断的名称分为：13医疗护理诊疗 综合的：是指一组有特定的情境或事件所引起的、现存的或潜在的护理诊断。如：强暴创伤综合征（一）护理诊断的名称分为：14医疗护理诊疗1.睡眠形态紊乱 2.躯体移动障碍 3.自理缺陷 4.皮肤完整性受损 5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效 7.疼痛 8.体温过高 9.便秘 10.营养失调：低于
5、机体需要量 15医疗护理诊疗11.有受伤的危险 12.气体交换受损 13.体液不足 14.有体液不足的危险 15.活动无耐力 16.语言沟通障碍 17.焦虑 18.恐惧 19知识缺乏 20.有感染的危险 16医疗护理诊疗（二）定义 是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.体温过高 定义：个体体温高于正常范围的状态17医疗护理诊疗（三）诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准（症状是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征体征/病史病史/危险因素）危险因素）主要依据主要依据 （必须（必须
6、具备具备）次要依据次要依据 （可能（可能具备具备）如：如：“体温过高体温过高”，主要依据是体温高于正常范，主要依据是体温高于正常范围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等18医疗护理诊疗（四）相关因素 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。如：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素3、情境因素 4、年龄因素5、心理因素19医疗护理诊疗 一个护理诊断可有一个护理诊断可有多个多个相关因素相关因素睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起手术后伤口疼痛引起焦虑焦虑连续连续2424小时静脉输液小时静脉输液环境嘈杂环境嘈杂年
7、龄年龄20医疗护理诊疗名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素 新生儿或老年人。21医疗护理诊疗三、护理诊断的陈述 三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)22医疗护理
8、诊疗三部分陈述法三部分陈述法 PESPES公式公式 （P+S+E）P P：护理诊断的名称：护理诊断的名称(Problem)(Problem)E E：相关因素：相关因素(Etiology)(Etiology)S S：临床表现：临床表现(Symptom)(Symptom)多用于多用于现存的现存的护理诊断护理诊断e eg g：体温过高：体温过高：T 39T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关部感染有关egeg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿与阻塞性肺气肿有关有关23医疗护理诊疗格式举例：低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸
9、部疼痛有关。进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影术有关。注意：对相关因素陈述应使用注意：对相关因素陈述应使用“与与-有关有关”(related to)的陈的陈述方式。述方式。临床实践中有时可简化为临床实践中有时可简化为PE公式。公式。焦虑：与即将接受气管镜检查有关。营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。24医疗护理诊疗一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效26医疗护理诊疗练习题1.1.护理诊
10、断护理诊断PES PES 公式中的公式中的P P 代表（代表（）A A病人的健康问题病人的健康问题 B B症状与体征症状与体征 C C病人的既往病史病人的既往病史 D D病人的现病史病人的现病史 E E健康问题的相关因素健康问题的相关因素27医疗护理诊疗书写护理诊断时的注意事项使用统一的护理诊断 一个护理诊断针对一个健康问题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷28医疗护理诊疗书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与
11、活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未未知因素有关知因素有关”，需进一步收集资料，需进一步收集资料29医疗护理诊疗形成护理诊断的步骤1、分析资料：与正常值作比较，找出异常2、找出相关因素和危险因素3、确认病人的健康问题4、形成护理诊断30医疗护理诊疗护理诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、进程的反应l中心是人l随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程l中心是病l在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病 31医疗护理诊疗
12、合作性问题潜在并发症（PCPC）概述：概述：1983年年Lynda提出了提出了“合作性问题合作性问题”这一概念，她这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是一类是经护士提供的护嘱就经护士提供的护嘱就可以解决可以解决的的，属于，属于护理诊断护理诊断；另一类是另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作共同合作解决解决的的，护士主要是提供，护士主要是提供监测护理监测护理，属于合作性问题。，属于合作性问题。32医疗护理诊疗 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发
13、症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 33医疗护理诊疗五、医护合作性问题 潜在的并发症(PC:potential complication)简写为简写为PCPC。eg:eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克潜在并发症：肺栓塞；潜在并发症：肺栓塞；PC:PC:脑血管意外。脑血管意外。34医疗护理诊疗表表4-1 4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）病为例）项目项目 护护 理理 诊诊 断断 医护合作性问题医护合作性问题决定治疗者决定治疗者 护理人员护理人员 医生与护士合作
14、处理医生与护士合作处理陈述的方式陈述的方式 胸痛：与心肌缺胸痛：与心肌缺血缺氧有关血缺氧有关潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常预期目标预期目标 需要为病人确定需要为病人确定预期目标，作为预期目标，作为评价护理效果的评价护理效果的标准标准不需要确定预期目标，因不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围内能为不是护理职责范围内能单独解决的问题单独解决的问题护理措施护理措施 减轻、消除、预减轻、消除、预防病痛，促进健防病痛，促进健康，康，预防、监测并发症的发生预防、监测并发症的发生观察病情的变化，为诊断观察病情的变化，为诊断治疗提供信息治疗提供信息35医疗护理诊疗练习题2.2.下列哪项不是护理诊
15、断（下列哪项不是护理诊断（）A A焦虑焦虑 B B营养失调营养失调 C C体液不足体液不足 D D体温过高体温过高 E E急性胃肠炎急性胃肠炎36医疗护理诊疗依实例写出2-32-3个护理诊断：对一个冠心病病人评估后的资料记录为：对一个冠心病病人评估后的资料记录为：病人活动时有病人活动时有气促、乏力气促、乏力，且有，且有恐惧感恐惧感，此，此次住院自述次住院自述心前区剧痛心前区剧痛，持续，持续3030分钟以上。分钟以上。请根据以上资料列出护理诊断。请根据以上资料列出护理诊断。复习思考题：复习思考题：37医疗护理诊疗答案：疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。活动无耐力：与心功能下降有关。38医疗护理诊疗39医疗护理诊疗
