1、Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth levelS10/13/2022课前提问1.诊断呼吸衰竭的三个条件和两个参数？为什么有这样的参数？2.有无单纯的PaCO2升高的呼衰？为什么？3.机械通气主要为解决什么问题？4.机械通气与自主呼吸的最大区别是什么？10/13/2022概 念n呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能严重损害,导致缺氧伴有或不伴有二氧化碳储留的综合征。n在海平面、静息状态、呼吸空气的条件
2、下,PaO26.67kPa(50mmHg)时可确诊为呼吸衰竭.10/13/2022病 理 生 理 分 型n型呼吸衰竭：PaO28kPa(60mmHg),PaCO2正常或降低 A/V分流 VQ比率失调 换气障碍 弥散障碍n型呼吸衰竭 ：通气障碍 PaO26.67kPa(50mmHg).10/13/2022从通气治疗的角度分型：肺衰竭：低氧血症（A/V比例失调）ARDS是典型代表n呼吸衰竭 通气衰竭（泵衰竭）：高碳酸血症是标志 由中枢、外周神经系统或呼吸肌功能障碍所致 10/13/2022吸气时：吸气时：-胸内胸内Pressure-腹内腹内Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作
3、用的作用机械通气时机械通气时自然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 对左心和肺血管的压力对左心和肺血管的压力 心排量心排量CO CO 低血压低血压 其他副作用其他副作用10/13/2022自主呼吸的换气过程自主呼吸的换气过程：主动吸气，被：主动吸气，被动呼气动呼气10/13/2022病 因中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力：脊髓灰质炎、重症肌无力胸胸 廓廓 疾疾 病病：外伤、创伤、胸水或气胸外伤、创伤、胸水或气胸呼吸道疾病呼吸道疾病：慢支
4、炎、哮喘、慢支炎、哮喘、肺部感染、肺部感染、ARDS、肺、肺TB肺肺 血血 管管 疾病：疾病：肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓10/13/2022呼吸衰竭的病理生理呼吸衰竭的病理生理肺泡通气不足弥散障碍 呼吸衰竭的主要机制通气血流比率失调 通气不足 缺氧和二氧化碳潴留弥散功能障碍及通气血流比率失调 缺氧。10/13/2022呼吸衰竭的病理生理呼吸衰竭的病理生理V/Q0.8 V/Q6.67kPa10/13/2022治治 疗疗n保持呼吸道通畅*n氧疗 n呼吸兴奋剂的使用 n纠正酸碱失衡和电解质紊乱 n控制呼吸道感染 10/13/2022如何保持呼吸道通畅 n排痰：雾化、药物、补
5、液n解痉：支气管扩张剂-氨茶碱 受体兴 奋剂n人工气道的建立：气管切开或插管 10/13/2022机械通气机械通气 机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重严重的低氧血症低氧血症与高碳酸血症高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。10/13/2022机械通气的具体目标 提高氧合作用：PEEP 改善通气：机械通气全程 减少呼吸作功；减少心肌作功；使通气方式正常化 10/13/2022适应症 n急性呼吸衰竭n1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。n2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引
6、致呼吸停止。n3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。10/13/2022血气分析指标n慢性呼吸衰竭者当血气分析示：nPH7.20-7.25nPaO270-80mmhg并有意识障碍（肺脑）者 立即机械通气 10/13/2022机械通气禁忌症 1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。2出血性休克未补充血容量前。3大咯血或严重活动性肺结核。4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。丰富的通气经验和实践已打破
7、多项 所谓的禁忌症 故是只是相对的。10/13/2022常规参数设置n潮气量n通气模式n通气频率n触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波n吸气时间n吸氧浓度n吸气流速nPEEP10/13/2022触发形式n 时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关n 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度13L/minn 压力触发：气道内压力的改变触发 机械通气频率 触发敏感度-0.5-2.0cmH2O 由病人控制 或低于PEEP 1.5cmH2OPaw-1cmH2OMissing effort10/13/2022通气模式 n定容型 n辅助控制（AC）n同步间歇指令通气n容量控制通气（VC）（SI
8、MV）n分钟指令通气 （MMV）-容量达预置值时，由吸气转呼气。n定压型 n压力控制通气 （PC或AC）n 压力支持（PS）n 双水平正压（BiPAP）nMMV -可建立CPAP，PEEP，PSSIMV或PSMMV（定容型）10/13/2022一些新通气模式nASV（Adaptive Support Ventilation）适应性支持通气 =P-SIMV+PSV n容量支持通气（volume support ventilation，VSV）=PRVCV+PSVnBilever（Europe-BiPAP）nAutomode 自动转换模式 nAPV(Adaptive Pressure Suppor
9、t)适应性压力通气nPRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气nVAPSV(volume assured pressure support ventilation)容量保障压力支持通气 10/13/2022三、压力支持通气（Pressure support ventilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助，吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制，决定于患者的需要和预置的吸气峰压或呼吸机系统的阻抗。10/13/2022PSV 图示 Pressure(10cmH
10、20)pressurePressure(5cmH20)ventilator10/13/2022VC、PC和PS之间比较 VC PC PS潮气量（VT）恒定 可可变 可可变吸气峰压（PIP）可可变 恒定 恒定吸气时间（IT）恒定 恒定 可可变机器设置频率恒定 恒定不受控 自主呼吸频率 可可变 可可变 可可变流量预先设定 可可变 可可变后备频率（backup rate）预置 预置 不受控 10/13/202210/13/2022四、控制通气（Control Ventilation，CV）n通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。本质上:CV=CMV,
11、IPPV,MV 10/13/2022五、辅助通气（AV）(Assisted Ventilation)触发触发：患者自主 限制限制 切换切换呼吸机控制10/13/2022Assisted-control ventilation A-CV(Assist/control,A/C)当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.缺点:在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。10/13/202210/13/2022 六、呼气未正压通气（六、呼气未正压通气（PEEP）和持续和持续 气道正压通气气道正压通气（CPAP）nCPAP=PSONT+PEEPnPEEPnPSV（IPSP
12、=EPSP时，时，PSV=PEEP）10/13/202210/13/2022七、同步间歇指令能气（SIMV）Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation患者通气总f=机械通气f+自主呼吸f，主要用于撤机。n减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，当可撤机。n缺点:呼吸肌疲劳、低通气。患者触发10/13/202210/13/2022PN200010/13/2022T-BIRD机图示10/13/2022LTV100010/13/2022八、压力控制反比通气PC-IRV）n是一种延长吸气时间、使习用的I/E比率倒转的通气模式。I/E可分为1/14
13、/1。通过控制压力，降低气道峰压（PAP），但平均气道压（MAP）增加，易引起气压伤及影响心功能。nPC-IRV延长吸气时间僵硬的肺泡单位开放，维持肺泡的稳定性，改善肺泡通气；缩短呼气时间有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通过被动呼气排出。n ARDS时用PC-IRV 比VCV产生高PIP（吸气气道峰压），和PEEP（可致气压伤、心排血量减低）安全。10/13/2022九、经鼻（面）罩双水平气道压通气（BiPAP）nBiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：n无创性，不需气管插管或切开；n提供气道双水平正压通气，吸气压力支持（PSV）可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功
14、，呼气正压起PEEP作用；n仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；n同步性能好；n可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。10/13/2022Europe-BiPAP10cmH2O5cmH2o10/13/2022American-BiPAP10cmH2o5cmH2oINSPIRATIONEXPIRATION10/13/2022什么是 BiLevel通气?nBiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似nBiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT10/13/2022什
15、么是 BiLevel通气?n在通气的任一时相中病人均可自主呼吸l自主呼吸时可以加自主呼吸时可以加 PS l当当PS设置值设置值 PEEPL高于所设高于所设 PEEPH,高压相高压相自主呼吸也将得到一定的自主呼吸也将得到一定的PSTPEEPHigh+PS PPEEPLPEEPHPressure Support10/13/2022高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT10/13/2022什么是 APRV?nAPRV 是一种独特的通气方法l通气时通气时TL极极短，短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）仅发生肺容积的减少（
16、相当于完成一次呼气）n所有自主呼吸均在高PEEP水平完成nAPRV 也是一种反比通气n通过释放而不是增加容量来增强通气 Spontaneous BreathsPTRelease?AirWay Pressure Release Ventilation10/13/2022BIPAP通气机10/13/202210/13/202210/13/2022十、体外负压通气（NPV）十一、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）n如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。nECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。10/13/2022十
17、二、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation)n用于:ARDS,对提高PaO2有肯定疗效，n 但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。nHFV：f60 次/分 VT150mlnUHFV：f.=100900次/分 -HFJV f.=100200次/分 -HFOV f.=200900次/分 10/13/202210/13/202210/13/202210/13/2022十三、手压简易呼吸囊n不受电源、设备的限制。是在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时的关键和重要用
18、具。n必须为每个急诊科人员熟练掌握。10/13/2022自动化通气Automatic Ventilation ASV-Adaptive Support VentilationPaO:FiO2&PEEPPaCO:Minute Ventilation10/13/202205001000150020000204060RR(b/min)VT(ml)MVMV=Tidal volume(TV)x Respiratory Rate(RR)Minute ventilation10/13/202205001000150020000204060RR(b/min)VT(ml)MV=10L/min1000 x 10:
19、?500 x 20:?250 x 40:?MV=Tidal volume(TV)x Respiratory Rate(RR)Minute ventilation10/13/202240PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEASV ASV 与与 P-SIMV+PSVP-SIMV+PSVP-SIMV+PSV:f P-SIMV+PSV:f 和和 PS PS，预先设定不可变预先设定不可变ASV:f ASV:f 和和 PSPS由通气机决定，与病人的临床情况相关，由通气机决定，与病
20、人的临床情况相关，OtisOtis公式计算公式计算f f10/13/2022ASV ASV 与与 P-SIMV+PSVP-SIMV+PSVP-SIMV+PSV:f P-SIMV+PSV:f 和和 PS PS，预先设定不可变预先设定不可变ASV:f ASV:f 和和 PSPS由通气机决定，与病人的临床情况相关，由通气机决定，与病人的临床情况相关，OtisOtis公式计算公式计算f f10/13/2022【撤 机】n急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。n应掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的应用时机，使患者呼吸肌有休
21、息，有锻炼，尽快由机械通气过度到自主呼吸。撤机时呼吸生理参数：10/13/2022 撤机时呼吸生理参数：1.呼吸机制方面n1)自主呼吸时自主呼吸时VT(潮气潮气量量)45ml/kg。n2)f20cmH2O。10/13/2022n1)pH 7.357.45。n2)PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)。n3)PaO2 60100mmHg(813.3kPa)。n4)FiO20.5。n5)PEEP30/min或较原基数增加10/min。n2)VE增加5L/min。n3)VT250300ml。n4)PaCO2 增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降。n5)pH7.35。n6)PaO260
22、mmHg(8kPa)。n7)SaO2110/min或较原基数增加20/min。9)心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。10)BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。10/13/2022无创通气深受重视并得到推广无创通气深受重视并得到推广nBiPAP nCPAP=PSONT+PEEPnPEEPnPSV（IPSP=0时，时，PSV=PEEP）10/13/2022机械通气的社会问题机械通气的社会问题 社会需要社会需要 道德道德与科学科学的矛盾 实际效益实际效益 What is a meaningful life?What is a valuable life?10/13/2022月圆人好10/13/2022
