1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。崇德 精医 博爱 奉献定义急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外）是指心源性以外 的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房患者的重症监护病房（ICU）病死率在）病死率在40%50%。机械通气是救治机械通气
2、是救治ARDS患者的关键医疗措施，合患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。之则会进一步加剧病情的恶化。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。崇德 精医 博爱 奉献肺炎肺炎肺外脓毒症肺外脓毒症胃内容物的吸胃内容物的吸入入大面积创伤大面积创伤肺挫裂伤肺挫裂伤胰腺炎胰腺炎 吸入引起的损吸入引起的损伤伤危险因素严重烧伤严重烧伤非心源性休克非心源性休克药物过量药物过量大量输液或输液相大量输液或输液相关的急性肺损伤关的急性肺损伤肺血管炎肺血管炎溺水溺水文档仅供参考，不能作为科学
3、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。崇德 精医 博爱 奉献 机械通气的应用指征 FiOFiO2 250%50%，PaOPaO2 260mmHg;60mmHg;虽然虽然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pHpH7.3;7.3;虽然虽然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但在氧疗过程但在氧疗过程中中PaOPaO2 2急剧下降，对增加急剧下降，对增加FiOFiO2 2反应反应不佳者不佳者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。崇德 精医 博爱 奉献通气模式的选择完全支持通气模式完全支持通
4、气模式:CMVCMV部分支持通气模式：如部分支持通气模式：如SIMVSIMV、PSVPSV、CPAPCPAP部分支持通气的优越性：部分支持通气的优越性：防止呼吸肌萎缩防止呼吸肌萎缩呼吸机易于和自主呼吸协调呼吸机易于和自主呼吸协调对血流动力学的影响较小对血流动力学的影响较小气压伤发生率低气压伤发生率低通气不足或过度的发生机会和程度较少通气不足或过度的发生机会和程度较少易于逐渐过渡到撤机易于逐渐过渡到撤机文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。崇德 精医 博爱 奉献通气模式的选择压力目标通气模式压力目标通气模式:如如PCVPCV、PSVPSV等等容积目标通气模式容积
5、目标通气模式:如如VCVVCV、IMVIMV等等压力目标通气的优越性：压力目标通气的优越性：改善气体分布和改善气体分布和V/Q比值比值增加人机协调增加人机协调降低气道峰压降低气道峰压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。崇德 精医 博爱 奉献通气参数的调节（一）吸氧浓度吸氧浓度(FiOFiO2 2）目标目标SaO2:90%以上以上FiO2:60%以下以下目标不达标，首先考虑目标不达标，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目调整吸是否最佳，不要盲目调整吸氧浓度氧浓度PEEPPEEP的生理意义的生理意义使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张使肺泡内压增加使肺泡内压增加促进肺
6、泡表面活性物质生成促进肺泡表面活性物质生成减少肺损伤减少肺损伤肺泡过度扩张致肺泡过度扩张致VILIVILI的发生的发生过高过高PEEPPEEP可能使心输出量下降可能使心输出量下降文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。崇德 精医 博爱 奉献通气参数的调节（二）潮气量潮气量PEEPPEEP和潮气量的调节在和潮气量的调节在ARDSARDS的机械通的机械通气中占有最为重要的地位，与氧合和通气中占有最为重要的地位，与氧合和通气效果具有直接的关系，两者的调节应气效果具有直接的关系，两者的调节应相互兼顾。相互兼顾。目前推荐以呼吸静态压力容积曲线目前推荐以呼吸静态压力容积曲线
7、（P PV V曲线曲线）指导两者的调节）指导两者的调节。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。PV曲线FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPV文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。PEEP的选择的选择 等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或1015cmH2O)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。PEEP的选择v 肺复张之后最初将肺复张之后最初将PEEPPEEP设置为设置为10 cmH10 cmH2 2O Ov 然后将然后将FiOFiO2 2减
8、小到最低水平，维持减小到最低水平，维持SpOSpO2 2 90 95%90 95%v 每每20302030分钟降低分钟降低PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O，直至患者，直至患者SpOSpO2 2下降下降v 氧合下降前的氧合下降前的PEEPPEEP水平水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEPv 一旦确认一旦确认,则需重复肺复张操作则需重复肺复张操作,然后把然后把PEEPPEEP和和FiOFiO2 2重新重新设置在上述水平设置在上述水平v 对于多数对于多数ARDSARDS患者患者,PEEP,PEEP介于介于8 15 cmH8 15 cmH2 2O O之间之间10文档仅供参考，不能作为科
9、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。PEEP的选择0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FiO2PEEP根据氧浓度（根据氧浓度（FiO2)选择选择PEEP的方法的方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。PEEP的选择12符合符合ARDSARDS标准标准的患者，较高的患者，较高水平的水平的PEEPPEEP可可以降低死亡率以降低死亡率。对于肺损伤较对于肺损伤较轻的患者，高轻的患者，高水平的水平的PEEPPEEP有有害。害。JAMA,March 3,20
10、10Vol 303,No.9 865文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。ARDS呼吸生理学特点呼吸中枢兴奋性改变 表现为：呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸 性碱中毒 氧耗氧耗-氧供病理性依赖氧供病理性依赖 局部代偿机制耗竭局部代偿机制耗竭文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。ARDS的呼吸支持治疗14无创无创机械通气机械通气常规氧疗常规氧疗CRRTCRRTECMOECMO有创有创机械通气机械通气文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。氧疗的方式15鼻导管鼻导管文丘里面罩文丘里面罩简单面罩简单
11、面罩非重吸式面罩非重吸式面罩文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。氧 疗v氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的患者低氧血症的基本手段基本手段；v氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（PaOPaO2 2）达到）达到60-80mmHg60-80mmHg；vARDSARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要最主要的呼吸支持手段。的呼吸支持手段。16文档仅供参考，不能作为科学
12、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。无创机械通气(NIV)17非机械非机械通气通气无创无创机械通气机械通气有创有创机械通气机械通气文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。无创机械通气在不同疾病中的推荐级别18基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。无创机械通气的使用流程1.1.开始用低的压力，吸气
13、压开始用低的压力，吸气压6 6-1-10cmH0cmH2 2O O，呼气压呼气压3-5 3-5 cmHcmH2 2O O；2.2.根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20 10-20 cmHcmH2 2O O，呼气，呼气压压8 8-15cmH15cmH2 2O O，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的人机同步性为目标。人机同步性为目标。3.3.注意监测血氧饱和度注意监测血氧饱和度4.4.检查漏气，必要时调整固定带的张力。检查漏气，必要时调整固定带的张力。5.5.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂对躁动的病人考虑使用浅镇静剂6.6
14、.监测血气（开始监测血气（开始1-21-2小时后，以后按需而定）小时后，以后按需而定）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。无创机械通气的常见问题v 患者不耐受患者不耐受 连接方法不当 缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程 人-机的同步性差 严密监护不够v PaOPaO2 2持续不升持续不升 面罩或管路存在严重漏气 给氧方法不当 适应症选择不当v 经鼻经鼻/面罩通气时的体位问题面罩通气时的体位问题v 病人的进食、咳痰问题病人的进食、咳痰问题v 耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题v 面部皮肤压伤问题面部皮肤压伤问题v 鼻胃管的管理鼻胃管的管
15、理20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。ARDS无创机械通气禁忌症v 神志不清；神志不清；血流动力学不稳定；气道分泌物血流动力学不稳定；气道分泌物明显而且气道自洁能力不足明显而且气道自洁能力不足;因脸部畸形、创伤或因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症氧血症v如如NIVNIV治疗治疗1 12h2h后，低氧血症和全身情况得到改善，后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用可继续应用NIVNIV。若低
16、氧血症不能改善或全身情况恶。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示化，提示NIVNIV治疗失败，应及时改为有创通气治疗失败，应及时改为有创通气21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。有创机械通气v时机选择时机选择v肺保护性通气策略肺保护性通气策略v肺复张肺复张vPEEPPEEP的选择的选择v气道压力释放通气气道压力释放通气v自主通气自主通气v俯卧位通气俯卧位通气v镇静镇痛镇静镇痛22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。有创机械通气的时机选择vA AR RD DS S患患者者经经高高浓浓度度吸吸氧氧仍仍不不能能改改善善低低氧
17、氧血血症症时时；vA AR RD DS S患患者者呼呼吸吸作作功功明明显显增增加加,表表现现为为严严重重的的呼呼吸吸困困难难时时；A AR RD DS S患患者者应应积积极极进进行行有有创创机机械械通通气气治治疗疗23急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略常规肺保护通气策略常规肺保护通气策略ECMOECMO一氧化氮吸入高频振荡通气一氧化氮吸入高频振荡通气压力控制反比通气或压力释放通气压力控制反比通气或压力释放通
18、气肺复张手法和俯卧位通气肺复张手法和俯卧位通气无效无效试用试用无反应无反应试用试用24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。俯卧位通气（Prone）v降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。液体流动，明显改善氧合。v对氧合指数低于对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降分的患者可降低病死率。低病死率。v推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。25文档仅供参考，不能作为科学
19、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。俯卧位通气 改善胸膜腔压力梯度 改善顺应性胸壁 促进分泌物的清除26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。俯卧位通气v实施困难实施困难27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。总结ARDS的治疗流程2828 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平 PEEP损伤程度损伤程度高水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外清除CO2体外膜肺干预强度干预强度PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。小结小结vARDS是一种以是一种以急性低氧呼吸衰竭急性低氧呼吸衰竭为特征的窘迫为特征的窘迫综合症综合症v肺源性肺源性因素和因素和肺外源性肺外源性因素因素v毛细血管渗漏毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增生、纤、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤维化、肺泡损伤vFRC减少、肺顺应性降低、减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭肺泡陷闭v无创通气、有创通气（无创通气、有创通气（肺保护通气策略肺保护通气策略）晋江市医院晋江市医院崇德 精医 博爱 奉献文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
