1、从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗钟江华主任医师六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷负荷剂量达剂量达37.37.8g,8g,维持量达维持量达1.1.2g/d)2g/d)，出现严重毒副作用出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮19891989和和19911991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST ICAST I和和II)II)的结果表明，的结
2、果表明，I IC C类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史抗心律失常药物应用l从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性以及合理应用抗心律失常药的重要性lCASTCAST试验后心律失常治疗观念转变：试验后心律失常治疗观念转变：强调基础疾病治疗，去除诱因强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率降低死亡率 通过终止心律失常或控制室
3、率改善血流动力学通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 消除由心律失常引起的症状消除由心律失常引起的症状抗心律失常药物评价l药物控制心律失常的药物控制心律失常的有效性有效性l安全性安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性性变力、脏器毒性l远期预后影响远期预后影响 多因素作用多因素作用 钾通道阻滞钾通道阻滞(IIIIII类药物类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它纯类药（选择阻滞I Ikrkr），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生
4、扭转室速。钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特点作用特点作用特点作用特点多因素作用多因素作用钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)(DAD)减少扭转室速减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能受体肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性。利于性。利于VT/VFVT/VF防治，防治，减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房
5、室结和房室旁路的传导药理作用药理作用(1)(1)降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)RR间期延长间期延长PR间期延长间期延长QT间期延长间期延长QRS波通常不增宽波通常不增宽代谢特点代谢特点l极高的脂溶性，分布容积大（极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg60L/kg）l易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积l口服生物利用度口服生物利用度3030-50-50，口服达峰时间，口服达峰时间2.5-52.5-5小时小时l静脉达峰时间静脉达峰时间15-3015
6、-30分钟分钟l属三室模型属三室模型l血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关l需要数月达到血浆稳态需要数月达到血浆稳态l血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好l肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄l清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长:口服口服 35-110 35-110天天 l胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长的清除半衰期更长 不同剂型不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相
7、同 静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IVI,II,IV类抗心律失常药物的作用，类抗心律失常药物的作用，IIIIII类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用急性作用与慢性作用不同急性作用与慢性作用不同急性作用：药物直接对通道的阻滞急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低降低VmaxVmax、减慢传导、复极影响不大减慢传导、复极影响不大慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用和生物血慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用和生物血 效应综合的结果效应综合的结果 延长延长APDAPD和和ER
8、PERP，影响复极为主影响复极为主胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用以上特点决定了：以上特点决定了：l胺碘酮具有广谱抗心律失常作用胺碘酮具有广谱抗心律失常作用l用药方法用药方法 负荷量维持量负荷量维持量l起效时间长，停药后清除时间长起效时间长，停药后清除时间长l用药的复杂性用药的复杂性l促心律失常作用小促心律失常作用小胺碘酮指南的制定l4040余年的临床应用，积累一定的经验余年的临床应用，积累一定的经验l胺碘酮的有效性及安全性有了循证医学的证据l9090年代后年代后AMAM使用全球性增长，到使用全球性增长，到19981998年占了总的年占了总的抗心律失常药物处方的抗心律失常药物处方的24.124
9、.1l胺碘酮的药理、药代的复杂性胺碘酮的药理、药代的复杂性l有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用的不良作用l为了规范化及合理应用的需要，制定了指南为了规范化及合理应用的需要，制定了指南胺碘酮在室性心律失常中的应用l胺碘酮在高危患者中的一级预防l胺碘酮治疗VT/VF的疗效l胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮应用进展l潜在恶性室性心律失常潜在恶性室性心律失常(心梗后心梗后)BASISBASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著
10、胺碘酮组显著降低总降低总 死亡率死亡率61%61%，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66%66%CAMITCAMIT-心梗后伴随频发室早患者心梗后伴随频发室早患者对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险失常死亡的危险 35 35，胺碘酮应用进展 GESICAGESICA-评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效：降低总的死亡危险降低总的死亡危险28%28%降低猝死的危险降低猝死的危险27%27%，降低无室速人群死亡危险，降低无室速人群死亡危险24.5%24.5%降低室
11、速人群死亡危降低室速人群死亡危34%34%降低死亡和心衰住院的危险降低死亡和心衰住院的危险31%31%CHF-STATCHF-STAT防治心衰室性心律失常优于其它药物防治心衰室性心律失常优于其它药物 胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮室性心律失常应用进展SCD-HeFTSCD-HeFT（高危患者的一级预防）（高危患者的一级预防）目的评价胺碘酮或目的评价胺碘酮或ICDICD能否改善心衰患者的整体生存能否改善心衰患者的整体生存方法随机，部分开放（方法随机，部分开放（ICD)ICD)，部分双盲，安慰剂对照，部分双盲，安慰剂对照 终点为各种原因的死亡终点为各种原因的死亡结果结果19971997年年-20
12、01-2001年共入选年共入选25212521例例 随机分为常规治疗加安慰剂组随机分为常规治疗加安慰剂组 常规治疗加胺碘酮组常规治疗加胺碘酮组 常规治疗加常规治疗加ICDICD组组 结论胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率结论胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率 不能预防不能预防CHFCHF心源性猝死的发生，不增加死亡率心源性猝死的发生，不增加死亡率 ICD ICD降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率胺碘酮在室性心律失常中的应用l胺碘酮在高危患者中的一级预防l胺碘酮治疗VT/VF的疗效l胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮应用进展l威胁生命威胁生命VT/VFVT/
13、VF CASCADCASCAD胺碘酮对胺碘酮对VFVF存活者降低心脏性死亡、存活者降低心脏性死亡、VT/VFVT/VF ScheinmanScheinman等等威胁生命威胁生命VTVT患者应用剂量调整胺碘酮研究患者应用剂量调整胺碘酮研究 KoweyKowey等等随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗随机双盲比较胺碘酮和溴苄胺治疗VT/VFVT/VF 由于上述临床试验结果，由于上述临床试验结果，FDAFDA批准胺碘酮用于对常规抗心律批准胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的失常药无效的血流动力学不稳定的VTVT和和VFVF的治疗的治疗胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮室性心律失常应用进展二级
14、预防二级预防lAVID,MAIDT,CIDS,CASHAVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及其他药物，但有效率不及ICDICD持续室速持续室速/室颤：预防发作室颤：预防发作l可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是一过性因素所致的持续性室速是ICDICD的明确适应证的明确适应证 l无条件安置无条件安置ICDICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗,按经验应用胺按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药碘酮，优于其他电生理指
15、导下应用抗心律失常药(Prog(Prog Cardiovasc Dis.1996 May-Jun;38(6):419-28.Cardiovasc Dis.1996 May-Jun;38(6):419-28.l单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻滞剂阻滞剂l-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用l心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮 剂量与用法剂量与用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用胺碘酮在快
16、速室性心律失常的急性期应用 l负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量l静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节和患者的其他情况进行调节l静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天静脉负荷：静脉负荷：150 mg150 mg，用，用5%5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 10 分钟注入。分钟注入。10151015分分 钟后可重复钟后可重复150 mg150 mg静脉维持：静脉维持：1
17、mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时小时 第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg2000 mg 剂量与用法剂量与用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用剂量胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用剂量 19951995年年 KoweyKowey 302302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125125mg/mg/日，日，10001000mg/mg/日和溴苄胺日和溴苄胺25002
18、500mg/mg/日。日。1212小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组量组 19961996年年 LevineLevine 273 273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500500mgmg、1000mg1000mg或或20002000mgmg。三组间成功率无差别，但三组间成功率无差别，但500500mgmg组第一次室速复发明显早于组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多另二组，需追加剂量者也明显多应用注意事项应用注意事项剂量剂量l经验性用药：胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异经验性用药：
19、胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异l个体化：个体化：年龄年龄(老年用量小老年用量小)、性别、性别(女性用量小女性用量小)体重体重(体重轻用量小体重轻用量小)、疾病、疾病(重症心衰，耐量小重症心衰，耐量小)心律失常类型心律失常类型(室上速、房颤用量小室上速、房颤用量小)个体差异个体差异(相同条件的个体反应不同相同条件的个体反应不同)l急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量l剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量细记录用药剂量l再负荷再负荷应用注意事项应用注意事项l作用特点：
20、作用特点：胺碘酮终止持续性室速相对差，主要用于预防复发胺碘酮终止持续性室速相对差，主要用于预防复发l起效时间：起效时间：药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小 时甚至几天的时间时甚至几天的时间 心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等 待预防作用的出现待预防作用的出现l联合用药：联合用药：重症患者可考虑合用重症患者可考虑合用阻滞剂阻滞剂应用注意事项应用注意事项l注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱，纠正其他内环境的紊乱，K4.0mmol/
21、L.K4.0mmol/L.l静脉用药期间主要不良作用为低血压l静脉炎，药液浓度2mg/ml宜选用大静脉lQTQT延长是药理作用体现而非毒性反应（与奎尼丁延长是药理作用体现而非毒性反应（与奎尼丁，索他洛尔间期延长意义不同，索他洛尔间期延长意义不同，TdPTdP与与QTQT延长无明延长无明确相关）确相关）静脉与口服转换静脉与口服转换l可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下情况下l没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 l静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉应用的时间越长
22、，剂量越大，口服的开始剂量越小 l静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天l可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 l如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博l基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务l注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 l-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效，应作为基础治疗效，应作为基础治疗.醛固酮受体拮抗剂也可醛固酮受体拮抗剂也可应用应用l一般不要使用一般不要使用I
23、I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速l发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆的先兆l应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因l心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一诱发持续室速：诱发持续室速：安装安装ICDICD无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治
24、疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后室速发作频繁，症状明显者可以按持续室速用药室速发作频繁，症状明显者可以按持续室速用药胺碘酮在心肺复苏中的应用胺碘酮在心肺复苏中的应用室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）
25、利多卡因和镁剂也可用（未确定类）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速剂量与用法剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg）iv，然后除颤 仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（2.5mg/kg)室颤转复后，静脉维持胺碘酮心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长，并且因人而异使用方法较复杂r窦性心动过缓和窦房阻滞r病窦综合症未安置起搏器者r高度传导障碍未安置起搏器者r甲状腺功能
26、障碍r肝硬化或其它肝脏疾病r严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）r已知碘过敏r妊娠及哺乳期妇女r与可致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时，与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，可增加后者的抗凝作用，需监测需监测INRINR，调整剂量调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，必要时减半量服用必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平l胺碘酮增加除颤阈值胺碘酮增加除颤阈值,注意调整注意调整ICDICD阈值阈值l胺碘酮减慢室速发作时的频率，注意调整胺碘酮
27、减慢室速发作时的频率，注意调整ICDICD感知参数感知参数l调整药物剂量：调整药物剂量：减少室性心律失常发作减少室性心律失常发作 减慢减慢VTVT发作时频率，使血流动力学趋于稳定，易发作时频率，使血流动力学趋于稳定，易 于通过超速抑制的方法终止发作于通过超速抑制的方法终止发作随访l目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用用，监测和处理毒副作用l注意药物相互作用注意药物相互作用l第一年第一年3 3个月一次个月一次,此后每此后每6 6个月一次查甲状腺功能个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片、肝功能、胸片 l治疗期间避免低钾治疗期间避免低钾胺碘酮的应用 威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常-有效性有效性 非威胁生命的心律失常非威胁生命的心律失常-安全性安全性规范合理的应用仍是临床主题lThere are no really“safe”biologically active drugs.lThere are only“safe”physicians.H.A.Kaminetzky
