1、休克的临床症状和治休克的临床症状和治疗疗1、休克的概念2、休克的原因和分类、休克的原因和分类5、休克的防治原则、休克的防治原则1、休克的概念、休克的概念3、休克的微循环改变及发生机制、休克的微循环改变及发生机制4、休克时机体机能和代谢改变、休克时机体机能和代谢改变2休克的临床症状和治疗一、休克的概念一、休克的概念临床表现：血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、脉临床表现：血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏频弱、尿量减少、神志淡漠，甚至昏迷。搏频弱、尿量减少、神志淡漠，甚至昏迷。3休克的临床症状和治疗？4休克的临床症状和治疗微循环的组成和生理特点微循环的组成和生理特点5休克的临床症状和治疗微循环微循环是
2、指微是指微动脉和动脉和微静脉微静脉之间的之间的血液循血液循环。环。微动脉微动脉后微动脉后微动脉毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌真毛细血管真毛细血管微静脉微静脉直捷通路直捷通路动动-静脉吻合支静脉吻合支6休克的临床症状和治疗1、毛细血管血流量、毛细血管血流量全身性因素：全身性因素：局部性因素：局部性因素：微动脉、毛细血管前括约微动脉、毛细血管前括约肌及小静脉的舒缩状态肌及小静脉的舒缩状态心输出量、血容量、血压心输出量、血容量、血压7休克的临床症状和治疗2、小血管舒缩状态及口径变化、小血管舒缩状态及口径变化(1)微动脉、微静脉、小静脉受神经微动脉、微静脉、小静脉受神经 体液的调节体液的调节神经调节
3、神经调节交感神经交感神经体液调节体液调节缩血管缩血管：儿茶酚胺、血管紧张素：儿茶酚胺、血管紧张素II舒血管舒血管：组胺、激肽：组胺、激肽8休克的临床症状和治疗(2)毛细血管前括约肌和后微动脉主要毛细血管前括约肌和后微动脉主要受血管活性物质调节受血管活性物质调节去甲肾上腺素和肾上腺素、血管加压去甲肾上腺素和肾上腺素、血管加压素、血管紧张素素、血管紧张素II组胺、激肽、组胺、激肽、5-羟色胺、腺苷化合物、羟色胺、腺苷化合物、乳酸、核苷酸乳酸、核苷酸缩血管：缩血管：舒血管：舒血管：9休克的临床症状和治疗 真毛细血管开放调节示意图真毛细血管开放调节示意图后微动脉与毛后微动脉与毛细血管前括约细血管前括约
4、肌收缩肌收缩真毛细血管真毛细血管血流量减少血流量减少局部组织激肽局部组织激肽,组组胺胺,乳酸乳酸,腺苷增多腺苷增多平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性升高物质反应性升高后微动脉与毛细血后微动脉与毛细血管前括约肌舒张管前括约肌舒张局部组织激肽局部组织激肽,组胺组胺,乳酸乳酸,腺腺苷减少苷减少真毛细血管真毛细血管血流量增多血流量增多平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性降低物质反应性降低10休克的临床症状和治疗 二、休克的原因和分类二、休克的原因和分类（一）休克的原因（一）休克的原因(1、失血或失液失血或失液2、创伤、创伤3、烧伤、烧伤5、心脏疾病心脏疾病 6、过敏、过敏4、感染、感染7、神经刺
5、激、神经刺激11休克的临床症状和治疗（二）休克的分类（二）休克的分类1、按原因分类、按原因分类失血性休克失血性休克创伤性休克创伤性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克12休克的临床症状和治疗2、按休克的起始环、按休克的起始环节分类节分类3、按休克时血液动、按休克时血液动力学的特点分类力学的特点分类低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克血管源性休克血管源性休克低排高阻型休克低排高阻型休克高排低阻型休克高排低阻型休克13休克的临床症状和治疗 三、休克的发病机制三、休克的发病机制（一）休克发生的起始环节（一）休克发生的起始环节1、血容量减少、血容量减少2、血管床
6、容量增加、血管床容量增加3、心泵功能障碍、心泵功能障碍（二）休克的分期及微循环的变化（二）休克的分期及微循环的变化休克休克 I 期（缺血缺氧期）期（缺血缺氧期）休克休克 II 期（淤血缺氧期）期（淤血缺氧期）休克休克 III 期（微循环衰竭期）期（微循环衰竭期）14休克的临床症状和治疗15休克的临床症状和治疗16休克的临床症状和治疗A.交感交感-肾上腺髓质系统兴奋，血管收缩肾上腺髓质系统兴奋，血管收缩低血容量性休克、心源性休克低血容量性休克、心源性休克创伤性休克、烧伤性休克创伤性休克、烧伤性休克败血症休克败血症休克皮肤、腹腔内脏和肾皮肤、腹腔内脏和肾微动脉和毛细血管前微动脉和毛细血管前括约肌收
7、缩最明显括约肌收缩最明显动动-静脉短路开放静脉短路开放冠状动脉冠状动脉 扩张扩张脑脑 血管口径变化不明显血管口径变化不明显（1）微循环改变的机制）微循环改变的机制1、休克、休克 期期17休克的临床症状和治疗B.体液因子参与缩血管作用体液因子参与缩血管作用血管紧张素血管紧张素II垂体加压素垂体加压素血栓素血栓素A2心肌抑制因子心肌抑制因子内皮素内皮素白三烯白三烯1、休克 期1、休克、休克 期期18休克的临床症状和治疗Question 1:Bp？nAutotransfusion nAutoperfusion nRenin-angiotension-aldosterone system nADH19
8、休克的临床症状和治疗20休克的临床症状和治疗（2）微循环改变的后果）微循环改变的后果A.有助于动脉血压的维持有助于动脉血压的维持回心血量和循环血量的增多回心血量和循环血量的增多心输出量增加心输出量增加外周总阻力增加外周总阻力增加B.有助于心脑血液供应的维持有助于心脑血液供应的维持1、休克 期1、休克、休克 期期21休克的临床症状和治疗Question 1:Bp？Question 2:Is Bp the most important index in diagnosis and management of shock？22休克的临床症状和治疗（3）主要临床表现）主要临床表现交感肾上腺髓质系统兴奋
9、交感肾上腺髓质系统兴奋腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等小血皮肤等小血管收缩，腹管收缩，腹腔内脏缺血腔内脏缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低汗腺分汗腺分泌增加泌增加出汗出汗中枢神经中枢神经系统高级系统高级部位兴奋部位兴奋烦躁不安烦躁不安皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌心率加快心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少23休克的临床症状和治疗24休克的临床症状和治疗25休克的临床症状和治疗酸中毒酸中毒局部扩血管的代谢产物增多局部扩血管的代谢产物增多平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，促进血管扩张促进血管扩张组胺、腺苷
10、、激肽组胺、腺苷、激肽（1）微循环改变的机制）微循环改变的机制内毒素内毒素内源性阿片样物质内源性阿片样物质2、休克、休克 期期26休克的临床症状和治疗n肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子n内皮源性舒张因子与内皮素内皮源性舒张因子与内皮素n自由基自由基n失衡失衡n降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽27休克的临床症状和治疗（2）微循环改变的后果）微循环改变的后果A.缺氧加重缺氧加重有效循环血量减少有效循环血量减少心输出量减少心输出量减少血压进行性下降血压进行性下降B.心脑功能障碍，甚至衰竭心脑功能障碍，甚至衰竭2、休克 期2、休克、休克 期期28休克的临床症状和治疗淤血血细淤血血细胞粘附胞粘附皮肤紫绀皮肤紫绀
11、出现花斑出现花斑（3）主要临床表现）主要临床表现心输出量心输出量肾血流量肾血流量回心血量回心血量少尿无尿少尿无尿肾淤血肾淤血脑缺血脑缺血动脉血压动脉血压神志淡漠神志淡漠昏迷昏迷29休克的临床症状和治疗30休克的临床症状和治疗31休克的临床症状和治疗A.血液流变学改变血液流变学改变B.血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血液粘度增大，微循环中血流更加缓慢，使血液粘度增大，微循环中血流更加缓慢，使血小板和红细胞较易聚集形成团块，加重微血小板和红细胞较易聚集形成团块，加重微循环障碍，促进循环障碍，促进DIC的发生。的发生。异型输血引起休克时，红细胞破坏释放异型输血引起休克时，红细胞破坏释放ADP，血小板
12、第三因子产生血小板第三因子产生（1）微循环改变的机制）微循环改变的机制C.组织因子释放入血组织因子释放入血D.其它促凝物质释放其它促凝物质释放3、休克、休克 期期32休克的临床症状和治疗（2）微循环改变的后果）微循环改变的后果A.DIC及其严重后果及其严重后果微血管的阻塞，回心血量锐减微血管的阻塞，回心血量锐减凝血物质消耗，纤溶系统激活引起凝血物质消耗，纤溶系统激活引起 出血，循环血量进一步减少出血，循环血量进一步减少 FDP和补体成分，增加血管和补体成分，增加血管壁通透性。壁通透性。B.重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭3、休克 期器官栓塞、梗死及出血，加器官栓塞、梗死及出血，加重了器官急性功
13、能衰竭。重了器官急性功能衰竭。重要器官发生不可逆损伤。重要器官发生不可逆损伤。3、休克、休克 期期33休克的临床症状和治疗（3）主要临床表现）主要临床表现血压进一步下降血压进一步下降出血、器官功能障碍、微血出血、器官功能障碍、微血管性溶血性贫血管性溶血性贫血34休克的临床症状和治疗I 期期II期期III期期微循环状态的改变微循环状态的改变少灌少流少灌少流灌少于流灌少于流前阻力增加前阻力增加灌而少流灌而少流灌大于流灌大于流外周总阻力外周总阻力降低降低不灌不流不灌不流缺血性缺氧缺血性缺氧淤血性缺氧淤血性缺氧外周阻力进外周阻力进一步降低一步降低微循环衰竭微循环衰竭35休克的临床症状和治疗 五、机体的
14、机能和代谢改变五、机体的机能和代谢改变（一）休克时细胞的损害休克时细胞的损害1、细胞代谢障碍、细胞代谢障碍糖酵解加强、脂肪代谢障碍及酸糖酵解加强、脂肪代谢障碍及酸中毒中毒2、细胞结构与功能的改变、细胞结构与功能的改变Myocardial depresant factor MDF 37休克的临床症状和治疗38休克的临床症状和治疗（二）休克时器官功能的改变（二）休克时器官功能的改变1、肾功能的改变肾功能的改变 休克患者往往发生急性休克患者往往发生急性 肾功能不全，称肾功能不全，称休克肾。休克肾。功能性肾功能不全功能性肾功能不全器质性肾功能不全器质性肾功能不全39休克的临床症状和治疗2、肺功能的改变
15、肺功能的改变休克出现急性呼吸衰竭，休克出现急性呼吸衰竭，称称休克肺休克肺间质性肺水肿、肺泡水肿、充血间质性肺水肿、肺泡水肿、充血、出血、局部性肺不张、微血栓、出血、局部性肺不张、微血栓形成、肺泡内透明膜形成，导致形成、肺泡内透明膜形成，导致严重的肺泡通气与血流比例失调严重的肺泡通气与血流比例失调和弥散障碍，引起时行性低氧血和弥散障碍，引起时行性低氧血症和呼吸困难，症和呼吸困难，40休克的临床症状和治疗3、心功能的改变心功能的改变冠状动脉血流量减少冠状动脉血流量减少酸中毒和高钾血症酸中毒和高钾血症心肌微循环中形成的心肌微循环中形成的 微血栓微血栓心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDF）41休克的临床
16、症状和治疗4、脑功能的改变、脑功能的改变Bp，脑灌流脑灌流，ATP，神经电活动神经电活动 脑缺血、缺氧，血管通透性脑缺血、缺氧，血管通透性，脑水肿，脑水肿42休克的临床症状和治疗5、肝脏肝脏胃肠功能的改变胃肠功能的改变43休克的临床症状和治疗6、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭 (multiple organ failure，MOF)严重创伤、感染性休克或复苏后严重创伤、感染性休克或复苏后短时间内出现两个或两个以上器官短时间内出现两个或两个以上器官相继或同时发生功能衰竭的严重病相继或同时发生功能衰竭的严重病理状态。理状态。44休克的临床症状和治疗MOF临床表现形式：临床表现形式：单向速发型单向速
17、发型双向缓发型双向缓发型MOF的原因：的原因：重症感染重症感染休克时长时间的低灌流休克时长时间的低灌流非感染性病变非感染性病变大手术和严重的创伤大手术和严重的创伤45休克的临床症状和治疗 六、休克的防治原则六、休克的防治原则（一）病因学治疗（一）病因学治疗防止可能引起休克的原因，控制感染、止防止可能引起休克的原因，控制感染、止痛、止血、保温、输血及补液等痛、止血、保温、输血及补液等（二）发病学治疗（二）发病学治疗1、改善微循环、改善微循环(1)补充血容量补充血容量(2)纠正酸中毒纠正酸中毒需多少补多少需多少补多少46休克的临床症状和治疗 BP,HR:DegreeBPHRmildmoderate
18、severe90707050130CVP:612 cm H2O normal 15cm H2O heart failure47休克的临床症状和治疗(3)合理应用血管活性药合理应用血管活性药(4)防治防治DIC(5)体液因子拮抗剂体液因子拮抗剂2、改善细胞代谢，防治细胞损害、改善细胞代谢，防治细胞损害3、改善和恢复重要器官的功能、改善和恢复重要器官的功能苯海拉明、皮质类激素、阿斯匹林苯海拉明、皮质类激素、阿斯匹林扩血管：阿托品、苯妥拉明扩血管：阿托品、苯妥拉明缩血管：去甲肾上腺素、甲氧胺缩血管：去甲肾上腺素、甲氧胺能量合剂、稳膜治疗能量合剂、稳膜治疗急性肾功能衰竭：利尿、透析急性肾功能衰竭：利尿
19、、透析急性心功能不全：停止或减少补液，强心、利尿急性心功能不全：停止或减少补液，强心、利尿休克肺：正压给氧休克肺：正压给氧48休克的临床症状和治疗小小 结结1.休克是多种原因引起的紧急情况休克是多种原因引起的紧急情况 创伤性、烧伤性、感染性休克在部队尤为常见创伤性、烧伤性、感染性休克在部队尤为常见2.微循环灌流下降的机理微循环灌流下降的机理+生命脏器功能不全生命脏器功能不全 本章的中心本章的中心3.重症难治性休克的救治至今尚未解决，研究工作已重症难治性休克的救治至今尚未解决，研究工作已 深入到细胞和分子水平深入到细胞和分子水平49休克的临床症状和治疗病病 例例程，女，程，女，26岁，因妊娠九个
20、月伴有全身水肿、高血压、岁，因妊娠九个月伴有全身水肿、高血压、蛋白尿（先兆子痫）和产道出血（胎盘早期剥离）急症入院。蛋白尿（先兆子痫）和产道出血（胎盘早期剥离）急症入院。入院时血压入院时血压 60/40 mmHg，脉率，脉率120次次/分，经过补液和剖腹分，经过补液和剖腹产后出血停止。但入院后一直少尿，第一日尿量为产后出血停止。但入院后一直少尿，第一日尿量为40 ml，血中血中NPN 40 mg%，术后第二日继续补液和给利尿剂，至第，术后第二日继续补液和给利尿剂，至第二日晚仍为少尿（尿量二日晚仍为少尿（尿量200 ml），病人全身水肿，输液需加），病人全身水肿，输液需加压才能进入，血压压才能进入，血压 80/60 mmHg，脉率，脉率90分分/次，补液量达次，补液量达6000 ml（失血量约（失血量约1000 ml），血中），血中NPN升至升至 65 mg%。请分析：请分析：1.病程经过和少尿的机理病程经过和少尿的机理 2.当前如何处理当前如何处理50休克的临床症状和治疗
