1、 1冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CAHD）-指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（统称冠状动脉性心脏病（CHDCHD）。）。-简称冠心病，亦称缺血性心脏病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHDIHD）。）。定义2年龄组年龄组20002000年年（万人）（万人）20102010年年（万人）（万人）
2、20202020年年（万人）（万人）20302030年年（万人）（万人）30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50 5010491049199719973495349542284228 60 602158215835773577658365831214912149患病率（患病率（）333352528282124124增加倍数增加倍数1 11.51.52.42.43.73.7摘自 WHO 全球健康报告3高血压年龄、性别血脂异常（最因素要）糖尿病和糖耐量异常吸烟4n 肥胖n 缺少体力活动n 进食过多的动物
3、脂肪、胆固醇、糖和钠盐n 遗传因素 5血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染 近年来发现的危险因素6 血管内皮n 无症状性心肌缺血n 心绞痛n 心肌梗死n 缺血性心肌病n 猝死 1979，WHO分型标准临床分型7 近年分为近年分为急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）和和慢性冠脉病（慢性冠脉病（CADCAD）或或称慢性缺血综合称慢性缺血综合征（征（CISCIS）两大类。两大类。临床分型8 一、心绞痛（一）稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛二、心肌梗死本课程重点介绍
4、9稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 亦称稳定型劳力性心绞痛。亦称稳定型劳力性心绞痛。n 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增 加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。床综合征。n 男性多于女性，多数病人年龄在男性多于女性，多数病人年龄在4040岁以上。岁以上。stable angina pectoris概述10常见诱因n 劳累n 情绪激动n 饱食n 受寒n 急性循环衰竭111.1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、左臂尺侧等左臂尺侧等2.2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷
5、痛等性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等3.3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、休克等吸烟、休克等4.4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸 甘油可迅速缓解（甘油可迅速缓解（1 13 3分钟缓解）分钟缓解）体征：发作时面色苍白、出冷汗、心率增快、体征：发作时面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高血压升高临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点症状121.1.静息时静息时半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的改变的改变2.2.发作时发作时心肌缺血性心肌缺血性STST段压低（段
6、压低（0.1mV0.1mV），），T T波倒置波倒置3.3.运动负荷试验及运动负荷试验及2424小时动态心电图小时动态心电图 提高缺血性的检出率提高缺血性的检出率实验室及其他检查 是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法 13：具有确诊价值具有确诊价值“金标准金标准”实验室及其他检查 14治疗原则治疗原则n 避免诱发因素避免诱发因素n 改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛n 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化n 预防心肌梗死和猝死预防心肌梗死和猝死n 改善生存，提高生活质量改善生存，提高生活质量治疗要点15 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）典型稳定
7、型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。UAUA和非和非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）的关系？）的关系？病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。没有心肌坏死生化标志物出现，为没有心肌坏死生化标志物出现，为UAUA；若有，则为；若有，则为NSTEMINSTEMI。概述16不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，相似，但具有以下特点之一：但具有以下特点之一：1.1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因改变，硝酸酯类药
8、物缓解作用减弱。2.1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。临床表现171.一般处理n 卧床休息与饮食n 24小时心电监护n 给氧2.缓解疼痛硝酸酯制剂、受体阻滞 剂、吗啡（必要时）3.抗凝（栓）4.其他 治疗要点他汀类药物18 心肌梗死（心肌梗死（MIMI）是心肌长时间缺血导致的心肌细）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相
9、应心肌严重而持久地急性血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）临床表现有持久的胸骨后剧）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属心力衰竭。属ACSACS的严重类型。的严重类型。定义19晨起612时交感活动饱餐,高脂饮食,血黏度活动,激动等心肌需氧休克.脱水.出血、外科手术、严重心律失常心排血量 冠状动脉灌注急性心肌梗死急性
10、心肌梗死发病机制冠脉粥样硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞血供急剧减少或中断 持续痉挛2030分钟以上 201.1.先兆先兆 发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。临床表现临床表现211.1.先兆先兆2.症状（1）疼痛：最早最突出（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：多24小时内出现，R on T 室 颤先兆，室颤为院前主要死因（5）低血压和休克（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭临床表现临床表现221.1.先兆先兆2.症状3.体征（1）心率
11、增快，也可减慢，心律不齐（2）心尖部第一心音减弱，“奔马律”（3）除AMI早期血压可增高外，几乎都有血压下降 临床表现临床表现231.1.先兆先兆2.症状3.体征4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂：少见（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4）心室壁瘤：主要见于左心室 （5）心肌梗死后综合征临床表现临床表现24实验室检查实验室检查（1 1）血液检查）血液检查（2 2）血清心肌坏死标志物：）血清心肌坏死标志物：n 心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTnIcTnI）或）或T T（cTnTcTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标n 肌酸激酶同工
12、酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）-适于早期（适于早期（4 4小时小时）AMIAMI诊断和判定溶栓诊断和判定溶栓n 肌红蛋白肌红蛋白251.一般治疗n 休息：未行灌注前，绝对卧床休息n 吸氧n 心电监测n 给予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌 治疗要点263.3.再灌注心肌再灌注心肌（1）PCI（2）溶栓疗法（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术27冠心病介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。包括：1、经皮冠状动脉球囊血管成形术（、经
13、皮冠状动脉球囊血管成形术（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）2、冠状动脉支架植入术、冠状动脉支架植入术3、冠状动脉旋磨术（、冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy）4、冠脉内血栓抽吸、冠脉内血栓抽吸5、切割球囊成行术、切割球囊成行术目前目前PTCA加支架植入术已成为治疗本病的重要手段。加支架植入术已成为治疗本病的重要手段。28介入治疗指征介入治疗指征1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发
14、作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。29冠脉造影术1 定义：选择性的向冠状动脉内注入造影剂而显示冠状动脉走形和病变的一种心血管造影方法。2 适应症：不典型胸痛，为明确诊断者；有典型的缺血性心绞痛症状无创性检查提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；不明原因的心律失常不明原因的左心功能不全
15、先心性和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动 脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。301、经皮冠状动脉球囊血管成形、经皮冠状动脉球囊血管成形术（术（PTCA）采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行扩张，达到解除狭窄的目的。但单纯PTCA发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高。急性闭塞多见于术后24小时内，发生率在3%-5%，可导致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狭窄一般发生于术后6个月内，发生率在25%-50%，患者会再次出现心绞痛症状，多需再次血运重建。由于以上的局限性，目前已
16、很少单独使用。31PTCA基本步骤1 局部麻醉下穿刺股动脉或桡动脉，并让血液充分肝素化。2将带球囊的导管送入冠状动脉狭窄节段，并扩张球囊。3扩张完毕，抽瘪球囊，进行冠状动脉造影，评价效果。4、退出导管，对穿刺处进行止血、加压包扎等。322、冠状动脉支架植入术、冠状动脉支架植入术将以不锈钢或合金材料制成的网状带有间隙的支架置入冠状动脉内狭窄的阶段支撑血管壁，维持血流通常，可减少PTCA后的血管弹性回缩，并封闭PTCA是可能产生的夹层，大大减少了PTCA术中急性血管闭塞的发生。但由于支架置入部位内膜增生性改变，术后支架内再狭窄仍是主要的问题。早期应用的是裸金属支（bare metal stent，
17、BMS）术后6个月内再狭窄率为20%-30%。药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，此种支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狭窄进一步降低（10%以下）。但DES使血管内皮化延迟而造成支架内血栓发生率较高。33支架植入步骤1局部麻醉下穿刺股动脉或桡动脉，并让血液充分肝素化。2、将支架送入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流通畅。3、进行冠状动脉造影，评价效果。4、退出导管，对穿刺处进行止血、加压包扎等。3435介入路径介入路径1、股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，
18、穿刺相关并发症发生率较高，如：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后血肿等。2、桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径。36常见并发症1、出血。2、急性和亚急性的血栓形成。3、侧支闭塞。4、支架扩张不完全。5、支架边缘夹层。6、冠状动脉穿孔。7、支架内再狭窄。8、周围血管损伤如血管夹层、动脉瘤等。37术前护理1 术前沟通2 术前指导：练习床上排便、排空膀胱。3 术前准备：术前检查、备皮、准备术中用药、左上肢留置静脉套管针、抗生素及造影剂敏试、准备专用器材、设备、遵医嘱给药：如阿司匹林、氯吡格雷等。3839术后护理常
19、规一：饮食 1、饮食规律、少食多餐，避免过饱;2、宜低脂、低胆固醇容易消化的食物;3、忌易胀气食物、烟酒、浓茶、咖啡等;4、鼓励无心功能不全的患者多饮水，4-8小时饮水1000-2000ml,促进造影剂的排出。.40二：造影术后体位与活动 1、桡动脉穿刺路径在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫46H后可拆除加压绷带。冠脉造影术后68h可翻身，12h可坐起(年龄65岁老年人、女性、局部组织松弛、凝血机制不正常、压迫时即已有血肿存在者、长期大量应用抗凝药者、2次以上介入手术者可适当延迟坐起时间)并逐渐下床活动。2、股动脉入路进行造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟，如无活动性出血，可制动并加压包扎，
20、1824H可解除绷带开始轻度活动；如果使用封堵器，患者可以平卧制动6H后开始床上活动，术后第二天复查血常规、电解质、肝肾功、心肌酶等，无异常第三天可出院。41支架植入术后护理1心电监护：心电监护：持续心电监护24-48h，严密监测患者心率、心律、血压、呼吸的变化及时发现有无频发早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等。有无T波和ST段等心肌缺血性改变及心肌再梗死的表现，经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适症状，对于心律失常心绞痛、血压下降等患者，应适当延长监测时间。42支架植入术后护理2、术侧肢体的护理术后患者安返病房，病人取平卧位，穿刺部位用2Kg盐袋压迫6h，穿刺侧下肢制动12h，绝对避免弯曲，
21、24小时后方可下床活动。非穿刺侧肢体可适当随意活动，并指导家属对其进行肢体按摩，防止下肢静脉血栓形成、肺栓塞等合并症，有下肢静脉曲张者忌按摩下肢。皮下血肿和出血是冠脉介入治疗术后最常见的并发症。因此穿刺点应加压包扎并经常查看盐袋是否移位，肢体位置是否恰当，局部皮肤颜色是否异常，术侧肢体皮温色泽感觉足背动脉搏动是否减弱或消失，皮肤是否苍白及皮温高低，了解供血情况，一旦搏动消失，表示有血栓形成，立即通知医生，压迫止血应悬在穿刺点上方紧靠股沟韧带之下，压迫穿刺点易引起皮下血肿。43支架植入术后护理 3、抗凝期的护理 为预防术后急性和亚急性血栓形成，术后有效抗凝治疗可预防血栓形成，临床上给予抗凝剂预防
22、，常规给以低分子肝素钠5000/12h皮下注射。口服阿司匹林、波立维抗凝治疗，但用药期间易引起出血，特别是低分子肝素钠在皮下注射时不正确的注射方法易引起皮下出血。严格执行正确的注射方法，一般选择腹壁脐周左右10cm范围避开脐周2cm注射，药液注入脂肪层，因腹壁脂肪层较厚，皮下疏松组织对药物的渗透吸收较好，同时不易进入肌层引起出血。44支架植入术后护理4、留置鞘管和拔鞘管的护理、留置鞘管和拔鞘管的护理 术中需保留股动脉鞘管的病人应密切观察鞘管处有无渗血，患者应保持仰卧位穿刺侧肢体不可弯曲，防止鞘管扭曲、断裂，一般术后4-6h多数患者病情均能恢复平稳，即可拔管。45拔管时的护理(1)做好解释工作。
23、(2)准备常规物品：敷料、剪刀、手套、各种抢救药物(多巴胺、阿托品、利多卡因)、除颤仪、注射器、弹力胶布等。(3)测血压。(4)协助患者排尿。(5)测凝血四项。(6)保持有效的静脉通路。46（7）拔管时配合：1 主动询问患者主诉，如有无胸闷、胸痛、心慌、气紧、面色苍白、出冷汗等2 严密监测生命体征，若心率突然减慢低于50次/分并伴有不适，立即遵医嘱予阿托品静脉注射；3-5分钟测收缩压低于90mmHg，伴有面色苍白、出冷汗或恶心、呕吐等，遵医嘱使用多巴胺、加快补液等。3 出现心跳停止，立即行心肺复苏。47拔鞘管后的护理拔除鞘管后，压迫穿刺点2040min，在压迫止血的同时密切观察足背动脉搏动情况
24、及术肢皮肤色泽、温度，患者的一般情况及主诉，及时向医生汇报。穿刺点压迫后如不出血既可加压包扎，即以穿刺点为中心，垫纱布数块，绷带一卷，绷紧皮肤环绕腹股沟，大腿外侧。但穿刺处长时间压迫止血可造成动脉血栓，因此术后加压包扎松紧度要适宜，既要达到止血的目的，又要避免血栓的形成。沙袋常规加压6h12h，如有出血应视出血情况延长加压24h，穿刺肢体适宜保暖，术中应用肝素穿刺口处需延长压迫止血时间。取下沙袋后仍应至少平卧6h，严密观察穿刺点有无出血、皮下气肿（胸部皮下组织有气体积存时）和淤血，观察生命体征的变化，有异常及时通知医生。485 活动及卧床时间平诊PTCA术后24h指导患者下地，急诊PTCA视病
25、情遵医嘱而定。特殊病情者遵医嘱延长至术后23d。注意观察首次下床活动时的全身及局部情况，有变化及时向医生报告。491、尽量避免增加腹压的因素：咳嗽、打喷嚏、用力排便等；2、穿刺处出血及任何不适应立即告知医护人员。三：疼痛护理（伤口及腰部）1、评估患者疼痛部位、程度；2、指导患者全身放松，穿刺侧肢体制动，其余肢体均可活动；3、若为腰痛可按腰部或软垫；4、必要时，遵医嘱给予镇痛药物；5、提供安静舒适的环境。.50二 常见并发症1.血管迷走反应及处理常发生于冠脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。表现为心室率突然减慢，由正常心率骤降至30次/，严重者出现交界性逸搏。而
26、多数病人出现混合型即有心脏症状，又有血管迷走反射症状，患者除上述心率下降外，还伴有全身虚脱症状:表现为面色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱、血压下降、收缩压90mmhg以下、恶心、呕吐等休克症状。（影响体内儿茶酚胺释放，通过刺激受体，周围血管收缩，心肌收缩过度增强。这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走张力升高，导致周围血管扩张和心率减慢）。一旦出现迷走反射症状，立即暂停操作，待症状缓解后视病情再进行，同时扩容，加速输液速度，静脉注射阿托品1，经上述处理35后血压仍偏低者适当应用升压药物多巴胺等。51常见并发症2.出血是最常见的并发症。穿刺处局部瘀斑和直径小于5的皮下血肿，经穿刺处针眼往外渗血及冒血。机
27、理可能与以下几点有关:动静脉穿刺未能一次成功，股动脉、股静脉局部反复多次穿刺术后拔管穿刺处压迫不当；术中术后不适当地应用抗凝剂术前宣教不到位，病人肢体未能有效制动。处理：术后应严密观察伤口敷料、穿刺部位皮肤颜色及温度、按压局部皮肤有无波动感等以了解有无皮下出血。术后制动，尤其大小便及咳嗽时。经延长沙袋压迫时间和给予50硫酸镁溶液外敷后410天皮下出血完全吸收，针眼处渗血经消毒后重新压迫股动脉穿刺点上方2030，更换敷料加压包扎后出血停止。52常见并发症前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征：前臂血肿是桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，由于出血可为周围组织局限，血肿有自限性，可使用弹力绷带包扎前臂。如
28、果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高，一旦确诊及时（6小时内），切开深筋膜彻底减压。53常见并发症 3假性动脉瘤的预防和处理 术后止血压迫要确实可靠，压迫结束后应听诊局部有无血管杂音。次日听诊股动脉穿刺局部并触摸局部搏动，如发现血管杂音、触摸到局部搏动，应尽快行超声心动图检查确诊，并在超声指导下准确压迫瘤蒂1h以上(压迫有效时杂音应消失)，其后加压包扎(据报道12h以内行有效的局部压迫者50以上瘤体消失)。无效者在超声指引下行瘤体穿刺，注入100200U凝血酶或请普外科行手术修补。54 出院
29、指导饮食：饮食规律，低脂低胆固醇，避免过饱。活动：适度运动，不引起胸闷或其他不适为宜。体重：避免超重排便：保持通畅，避免用力排便及便秘。心理：保持情绪稳定、乐观、平和。药物：遵医嘱用药，监测药物副作用。保健卡：卡上注明姓名、所患疾病、经常就诊的医院、药盒放置的位置、家人电话等。门诊随访：定期随访血脂、血糖、心电图、超声心动图等。建议于出院后12周来门诊复诊1次，查肝功和血常规，术后69个月来院复查冠脉造影，有心绞痛症状随时急诊入院。55提问与解答环节Questions And Answers56谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal57
