1、主查人董晓莉主查人董晓莉2016.8.92016.8.9参加人员 王艳、赵传梅、康怀兰、刘晓蒙主管护师，常娟娟、张玲玲、安宏曼、王娟护师，于金荣、蔡田晓、唐萱、袁家菊、亓文华等 课程目标课程目标 1.1.了解冠心病概念。了解冠心病概念。2.2.掌握冠心病的病因、分类。掌握冠心病的病因、分类。3.3.了解胆心综合征的临床表现。了解胆心综合征的临床表现。4 4.掌握冠心病合并胆囊炎的护理措施。掌握冠心病合并胆囊炎的护理措施。.5.5.掌握冠心病合并胆囊炎的治疗。掌握冠心病合并胆囊炎的治疗。病例导入病例导入(刘晓蒙汇报病例）刘晓蒙汇报病例）患者张崇山患者张崇山 男男 7777岁岁 既往有高血压，冠状
2、动脉搭既往有高血压，冠状动脉搭桥术病史桥术病史 本次本次“因发作性心前区疼痛因发作性心前区疼痛1414年余，加重年余，加重1 1小时小时”来来我院就诊，于我院就诊，于2012016 6.7.47.4日日收入院。收入院。入院评估入院评估 T T：36.0 P36.0 P：8282次次/分分 R R：2 20 0次次/分分 BP:184/82mmHg BP:184/82mmHg 患者患者神志清，神志清，表情痛苦，自主体位，听表情痛苦，自主体位，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率8282次次/分分，心心律不齐，可闻及早搏，双下肢不水肿律不齐，可闻及
3、早搏，双下肢不水肿 心电图检查：窦性心律，频发室性早搏。心电图检查：窦性心律，频发室性早搏。病例导入 患者于患者于7 7月月1313号行冠脉造影术显示患者严重冠脉病变号行冠脉造影术显示患者严重冠脉病变，因患者无法耐受，术中终止。，因患者无法耐受，术中终止。7 7月月1818号出现腹痛腹胀伴号出现腹痛腹胀伴发热行床旁彩超提示胆囊增大，胆囊内泥沙样结石，诊断发热行床旁彩超提示胆囊增大，胆囊内泥沙样结石，诊断为急性胆囊炎。为急性胆囊炎。CT CT检查：符合支气管炎表现，甲状腺多发结节。检查：符合支气管炎表现，甲状腺多发结节。心脏彩超检查：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度返流心脏彩超检查：二尖瓣轻度反流，
4、主动脉瓣轻度返流 ，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。诊疗诊疗计划计划：1.CCU护理常规、一级护理、心电监测,氧气吸入，低盐低脂饮食 2.抗血小板聚集：阿司匹林，氯吡格雷 3.抗凝：低分子肝素，抗缺血，硝酸甘油，尼可地尔。4.降压.减轻心脏氧耗：美托洛尔。5.急查心肌酶，肌钙蛋白排除急性心肌梗死。简单复习 1：冠心病的定义？冠心病的定义？2:冠心病的病因？冠心病的病因？3：冠心病的分类？：冠心病的分类？定义 定义：冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血或坏死所致的心脏病。冠心病的病因唐萱回答唐萱
5、回答 :冠心病病因是供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔冠心病病因是供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同，其临床狭窄所致心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同，其临床症状也有不同。症状也有不同。1.本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。素有关。年龄与性别：年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性女性绝经期前发病
6、率低于男性,绝经期后与男性相等。绝经期后与男性相等。2.高脂血症：除年龄外高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。3.高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。病因病因4.吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素,是唯一最可是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量用量-反应关系。反应关系。5、糖尿病：冠心病是未
7、成年糖尿病患者首要的死、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近近80%。冠心病的分类：亓亓梦华回答：梦华回答：一1：隐匿型 2：心绞痛型 3：心肌梗死型 4：心力衰竭型 5：猝死型回顾病情 患者夜间多次出现胸痛，伴出汗的症状，先后多次给予吗啡地佐辛止痛。于7月13号行冠脉造影术，造影结果显示冠脉走行区可见钙化影及支架影，左主干末端90%局限性狭窄，前降支近端至中断弥漫性狭窄，最重90%，回旋支开口95%局限性狭窄，右冠关闭不规则，乳内动脉桥可见显影，未找到静脉桥，因患者胸痛明显停止手术。患者为什么反复出
8、现胸痛？张玲玲回答张玲玲回答 ：1.血供因素：患者冠脉明显狭窄，导致心脏供血明显不足，患者出现胸痛症状。2.心理因素：患者出现恐惧心理，一旦不适就会 牵涉到胸部，出现胸痛。3.疾病因素：患者为冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：可能与静脉桥的通畅程度有关，会反复出现无诱因的胸痛。病情回顾 患者于7月14号下午诉腹胀不适，意识恍惚，体温38.5。予以开塞露灌肠效果不理想，请普外科会诊，考虑诊断：腹胀原因待查处理：（1）禁饮食，胃肠减压，营养支持治疗，石蜡油灌肠）禁饮食，胃肠减压，营养支持治疗，石蜡油灌肠 7月15号夜间患者不慎将胃管自行拔出，未再行胃肠减压。7月16号到7月18号仍有腹痛腹胀恶心，7月1
9、8号床旁彩超示胆囊体积增大，大小约102*38mm壁厚约4mm，部分呈“双边，不光滑，囊内探及点絮状及泥沙样强回声，结合患者病史.检查结果，诊断为急性胆囊炎 建议禁饮食.胃肠减压.加用奥硝唑抗感染，山莨菪碱解痉止痛分析：患者出现腹胀的原因？刘晓蒙回答：因为刘晓蒙回答：因为胆囊胆囊在发炎或有结石时，能使幽门或在发炎或有结石时，能使幽门或十十二指肠二指肠球部受刺激而处于痉挛状态，影响食物的排空；同球部受刺激而处于痉挛状态，影响食物的排空；同时胆道内的时胆道内的结石结石，会阻碍，会阻碍胆汁胆汁排出，影响食物的消化，食排出，影响食物的消化，食物物消化不良消化不良则产生过多气体导致腹胀。则产生过多气体导
10、致腹胀。为什么需要胃肠减压？为什么需要胃肠减压？王娟回答王娟回答：(1)解除或者缓解肠梗阻所致的症状解除或者缓解肠梗阻所致的症状。(2)吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，促进消吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，促进消 化化功能的恢复。功能的恢复。(3)通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助助 诊断。诊断。(4)胃肠减压对于胆囊炎病人来说，一方面可以作为手术胃肠减压对于胆囊炎病人来说，一方面可以作为手术前前 的准备；另一方面，对于没有采取手术治疗的病人来的准备；另一方面，对于没有采取手术治疗的病人来说，必要时说，必要时 进行胃肠减压有利
11、于保持胃的排空，减少胃进行胃肠减压有利于保持胃的排空，减少胃内容物对胆囊的刺激。内容物对胆囊的刺激。回顾：胃肠减压的注意事项？袁家菊回答袁家菊回答:1、插管时应注意胃管插入的长度是否适宜，插入过长胃管在胃内盘曲，过短不能接触胃内液体，均会影响减压效果。(1)成人成人:前额发际至剑突或由鼻尖经耳垂至剑突的距离。前额发际至剑突或由鼻尖经耳垂至剑突的距离。(2)小儿小儿:眉间至剑突与脐中点的距离。眉间至剑突与脐中点的距离。2、胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管12h，以免注入药物被吸出。回顾：胃肠减压的注意事项？3、要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管
12、，勿使管腔堵塞4、妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。5、观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录。6、做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。7、当病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复和肛门排气后应及时停止 冠心病合并胆囊炎病人如何护理？赵传梅回答：减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法（1）卧床休息：协助病人来取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。（2）合理饮食；病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人，指导其清淡饮食，忌油腻食物，病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。（3）药物
13、止痛;对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服，注射等方式予消炎利胆，解痉或止痛药，以缓解疼痛（4）控制感染;遵医嘱及时合理利用抗菌药物。病情回顾 7月20号时患者病情危重，通知病危，期间再次出现胸痛，腹痛等不适，腹痛时胸痛加重，对症治疗，建议胃肠减压，患者多次拒绝，目前患者仍有胸痛腹痛发作，伴轻度腹胀，恶心呕吐减轻为什么患者胆囊炎后胸痛加重？安红曼回答：1、胆囊炎通过神经刺激引起冠脉收缩，导致冠脉血流减少，从而引起冠心病加重，出现胸痛症状。2、心理因素：胆囊炎导致腹痛时，患者情绪紧张导致心脏负荷增加，心肌秏氧增加，从而出现心绞痛。如患者出现胸痛加重，作为值班护士你应该如何处理？1:立即让患者
14、舌下含化硝酸甘油,最多不超过三次,症状仍不缓解,通知值班医师.2:行心电图检查,观察有无心电图的动态变化.3:嘱患者卧床休息,保持病室环境,安抚患者,消除紧张情绪.4:持续给入氧气吸入2-3L/min 5:遵医嘱应用硝酸甘油、吗啡等止痛药物.学习胆心综合征 胆心综合征是指胆道系统疾病(胆囊炎、胆结石)等，并通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足(供氧需氧失衡)，从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。胆心综合征临床表现：1先有胆系疾病再继发心脏症状;2.心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有的可持续数小时，常有心悸、心跳不规则及心电图出现心肌缺血改变;
15、3.心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发，使用硝酸甘油或救心丸不易缓解，而用阿托品、杜冷丁则可缓解.该患者心功能IV级,为什么每日输液量仍较多?康怀兰回答：1:因患者合并胆囊炎，急性期要采取禁饮食，为保持水电解质平衡，防止营养失调，故因补液。2：患者在补液期间，给予留置尿管，出入量保持平衡，故患者不会加重心衰。学习下胆囊炎的临床表现 胆囊炎是有细菌感染、化学刺激、胆囊结石等引起的炎症。胆囊炎可分急性胆囊炎和慢性胆囊炎，急性胆囊炎多以食用油腻食物为诱因，早期症状右上腹或中上腹部疼痛，恶心、呕吐等。发热、寒战等症状，严重时出现黄疸，右上腹轻度膨隆，腹式呼吸受限，右肋压痛、反跳痛，腹肌紧张，Mul
16、phs征阳性，胆囊增大时，右上腹可扪及囊性包块，全腹压痛、腹肌紧张 该患者为什么不手术或穿刺引流治疗?常娟娟回答：1.患者心功能较差，冠脉造影提示病变严重，并且合并症多，手术随时有猝死的风险，故应保守治疗。2:胆囊穿刺引流也可引起心脏反射，诱发患者心绞痛的发生，患者缺血时间过长，会导致心肌梗死或猝死，故不能穿刺引流。冠心病合并胆囊炎的治疗 张文华回答：张文华回答：1急性胆囊炎；一般经非手术治疗，非手术治疗症状多可缓解，以后再行择期手术。非手术治疗包括，卧床休息，禁食，胃肠减压，纠正水电解质失调，解痉止痛，同时密切观察病情变化。2有下列情况时，应经短时的对症治疗后，施行紧急手术 （1）临床症状重
17、，不易缓解，胆囊肿大,且张力较大，有穿孔可能者（2）腹部压痛明显，腹肌强直，腹膜刺激症状明显。（3）化脓性胆囊炎有寒战，高热，白细胞明显升高。（4）老年病人，胆囊容易发生坏疽及穿孔，症状较重者及时手术唐萱提出护理诊断 1、胸闷、胸痛：与心肌缺血缺氧有关。2、气体交换受损 ：与左心衰竭致肺淤血有关。3、活动无耐力 ：与心排血量下降有关。4、疼痛：与结石嵌顿胆道梗阻，感染及疼痛：与结石嵌顿胆道梗阻，感染及oddi括约肌痉挛括约肌痉挛有关有关 5 知识缺乏知识缺乏 ：缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识 6、潜在并发症：快速型心律失常，心脏骤停，心源性休克潜在并发症：快速型心律失常，心脏骤停，心源性休克
18、其他护理诊断其他护理诊断/问题问题 1.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床或强迫体位、营养不良有关。2.焦虑 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心 疾病预后有关。3.营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关。安宏曼回答护理措施：1胸闷、胸痛：与心肌缺血缺氧有关。胸闷、胸痛：与心肌缺血缺氧有关。.卧床休息,向病人及家属解释卧床休息可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量。病房保持安静、舒适，限制探视。满足病人生活需要，给予氧气吸入2-4L/分，并遵医嘱给予药物治疗。持续心电监护观察有无心律、心率变化，并记录，定时观察病人面色、呼吸及血压变化，询问症状是否减轻，告诉病人症状加重时要告诉护士。护理措施
19、2.气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关。a、休息与体位 患者有明显呼吸困难者应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。b、氧疗 给于鼻导管吸氧，流量一般为2-4l/min。c、给于心理护理，消除紧张情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心。d、监测病情，观察病人胸闷等症状有无减轻动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动,督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量。可根据心功能分级安排活动量。活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。4、：与结石嵌顿胆道梗阻，感染及oddi括约肌痉挛有关 a.卧床休息；协助病人舒
20、适体位，指导病人深呼吸以缓解疼痛。b.合理饮食；禁食，还可以胃肠减压，该病人不配合。c.对于诊断明确者使用解痉药，消除胆囊水肿药物来缓解疼痛。冠心病二级预防的ABCDE所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：A：阿司匹林（Aspirin）抗血小板聚集；硝酸酯类，抗心绞痛治疗。B：阻滞剂（blocker）与（Bloodpressurecontrol）控制血压。C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterollowering）。D：合理饮食（Diet）与控制糖尿
21、病（Diabetescontrol）。E：运动（Exercise）与教育（Education）。目标回顾目标回顾 1.1.了解冠心病概念。了解冠心病概念。2.2.掌握冠心病的病因、分类。掌握冠心病的病因、分类。3.3.了解胆心综合征的临床表现。了解胆心综合征的临床表现。4 4.掌握冠心病合并胆囊炎的护理措施掌握冠心病合并胆囊炎的护理措施。.5.5.掌握冠心病合并胆囊炎的治疗。掌握冠心病合并胆囊炎的治疗。护士长查房小结护士长查房小结:王艳护士长：大家在本次查房过程中，回答问题王艳护士长：大家在本次查房过程中，回答问题很踊跃，说明大家私下确实学了，在咱们科冠心很踊跃，说明大家私下确实学了，在咱们科冠心病是常见病，但合并胆囊炎的病号却很少，大家病是常见病，但合并胆囊炎的病号却很少，大家只有掌握了疾病的相关知识，才能在工作中发现只有掌握了疾病的相关知识，才能在工作中发现问题，做到预见性护理。今天就到这吧。问题，做到预见性护理。今天就到这吧。谢谢！
