1、冠心病介入治疗及监冠心病介入治疗及监护护l概念概念l冠脉诊疗的适应证冠脉诊疗的适应证l术前准备、手术基本过程、术中及术后监护术前准备、手术基本过程、术中及术后监护l术后指导术后指导生活方式、用药及随访生活方式、用药及随访l冠脉内血栓的有关问题冠脉内血栓的有关问题l手术的并发症手术的并发症冠心病介入治疗及监护2l冠心病介入治疗冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指对冠心病患者的狭是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称
2、冠心病介入治疗及监护3lPCI术包括两大步骤：术包括两大步骤：1.诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术 2.冠脉内治疗术冠脉内治疗术lPCI术发展经历三个阶段：术发展经历三个阶段：1.单纯的球囊扩张术单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9 2.裸金属支架裸金属支架(BMS)置入术置入术,1988 3.药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)置入术置入术,2000冠心病介入治疗及监护4lPCI术后随访过程患者出现胸痛等症状，术后随访过程患者出现胸痛等症状，提示再狭窄提示再狭窄-临床再狭窄临床再狭窄lPCI术后术后6个月进行冠状动脉造影支架段个月进行冠状动脉造影支架段（支架及其近端和远端（支
3、架及其近端和远端5mm），造影示），造影示狭窄狭窄50%-造影再狭窄造影再狭窄冠心病介入治疗及监护5l诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术l治疗指导性的冠状动脉造影术治疗指导性的冠状动脉造影术l明确病因的冠状动脉造影术明确病因的冠状动脉造影术l重大手术前，了解冠状动脉情况重大手术前，了解冠状动脉情况冠心病介入治疗及监护6l诊断性的冠状动脉造影术：诊断性的冠状动脉造影术：l不典型胸部症状不典型胸部症状l上腹部症状，但没有消化道疾病证据上腹部症状，但没有消化道疾病证据l有心肌缺血的症状，但常规客观检查无有心肌缺血的症状，但常规客观检查无异常异常lHolter或运动试验有缺血的证据，但患或运
4、动试验有缺血的证据，但患者无症状者无症状l非特异性非特异性ST-T改变改变 冠心病介入治疗及监护7l治疗指导性的冠状动脉造影术：治疗指导性的冠状动脉造影术：l择期冠状动脉造影术择期冠状动脉造影术稳定性心绞痛稳定性心绞痛l急诊冠状动脉造影术急诊冠状动脉造影术-ACS冠心病介入治疗及监护8l明确病因的冠状动脉造影术：明确病因的冠状动脉造影术：l不明原因的心大、心衰、心律失常的病不明原因的心大、心衰、心律失常的病因诊断因诊断冠心病介入治疗及监护9l重大手术前，了解冠状动脉情况：重大手术前，了解冠状动脉情况：l瓣膜病瓣膜病风湿性、先天性、老年性退行性变风湿性、先天性、老年性退行性变l先心病校正术前，了
5、解有无冠脉畸形先心病校正术前，了解有无冠脉畸形l非心脏重大手术前非心脏重大手术前l主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前冠心病介入治疗及监护10l疾病状态疾病状态：1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、NSTEMI和和STEMI 2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌区有存活心肌 3.稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态冠心病介入治疗及监护11l病变血管情况病变血管情况-A、B、C病变病变l单支病
6、变或是多支病变单支病变或是多支病变l部位及范围部位及范围l类型或性质类型或性质l狭窄程度狭窄程度 l有无钙化有无钙化l病变血管是否弯曲或成角病变病变血管是否弯曲或成角病变l是否开口或分叉病变是否开口或分叉病变l是否血栓病变是否血栓病变l是否完全闭塞及时间是否完全闭塞及时间冠心病介入治疗及监护12l介入治疗的三要素：介入治疗的三要素：1.病情需要病情需要 2.病变适合病变适合 3.患者同意患者同意冠心病介入治疗及监护13l病史的收集病史的收集l辅助检查：辅助检查：1.三大常规三大常规 2.肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质 3.乙肝五项乙肝五项 4.心电图心电图
7、 5.胸部胸部X线检查线检查 6.超声心动图超声心动图冠心病介入治疗及监护14l术前谈话，签手术协议书术前谈话，签手术协议书(病情、风险、病情、风险、费用费用)l术前特殊准备：术前特殊准备：l备皮、合血、临时起搏备皮、合血、临时起搏l心理护理，介绍手术的过程，争取患者心理护理，介绍手术的过程，争取患者的配合的配合l术前排空二便术前排空二便l女性患者，了解月经期，撤掉胸罩女性患者，了解月经期，撤掉胸罩冠心病介入治疗及监护15l抗血小板药物：抗血小板药物：1.阿司匹林负荷量阿司匹林负荷量300mg,100mg/d 2.氯吡格雷常规手术负荷量氯吡格雷常规手术负荷量300mg,75mg/d，急症手术负
8、荷量，急症手术负荷量600mgl调脂药物调脂药物(他汀类，他汀类，statins)冠心病介入治疗及监护16l静脉输液静脉输液-水化，防止造影剂肾脏损伤，水化，防止造影剂肾脏损伤，即造影剂肾病的发生即造影剂肾病的发生l水化的时间水化的时间术前术前612小时小时l水化液体种类水化液体种类-生理盐水生理盐水l水化的液体量水化的液体量-1000ml冠心病介入治疗及监护17l患者平卧导管床患者平卧导管床l选择穿刺部位选择穿刺部位-股动脉、桡动脉股动脉、桡动脉l常规消毒常规消毒lSeldinger 技术成功穿刺血管技术成功穿刺血管l0.035导引钢丝引导下，送入造影导导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右
9、冠状动脉开口，选择不同管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术的体位分别行选择性的冠状动脉造影术冠心病介入治疗及监护18l0.035导引钢丝引导下，送入导引导导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入导管送入0.014PTCA导丝，调整导丝导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。球囊扩张的压力架。球囊扩张的压力8atm，支架置入的，支架置入的压力压力16atm，时间，时间15冠心病介
10、入治疗及监护19l心理疏导心理疏导l心电监护及血压监测心电监护及血压监测l保证静脉输液通畅保证静脉输液通畅l备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素品、肾上腺素、激素l除颤器完好备用除颤器完好备用l供氧系统供氧系统l及时更换造影剂及时更换造影剂冠心病介入治疗及监护20l患者有无症状患者有无症状l心电监护及血压监测心电监护及血压监测l观察穿刺部位观察穿刺部位l鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有利于造影剂排出利于造影剂排出l密切观察，及时发现并发症密切观察，及时发现并发症冠心病介入治疗及监护21l时间：时间：1
11、个月、个月、3个月、个月、6个月、个月、12个月个月l内容：内容：l病史病史有无缺血症状、有无心功能不全有无缺血症状、有无心功能不全l辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂分析血脂分析(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测常规、血小板功能监测冠心病介入治疗及监护22l休息休息l饮食饮食l情绪情绪l戒烟戒烟l适适量饮酒量饮酒l适量运动适量运动l控制体重控制体重冠心病介入治疗及监护23l双重抗血小板药物双重抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷lStatins调脂药物调
12、脂药物l冠心病二级预防药物：冠心病二级预防药物：受体阻止剂、受体阻止剂、ACEI等等l治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药等等冠心病介入治疗及监护24 PCI相关的冠脉内血栓相关的冠脉内血栓冠心病介入治疗及监护25l1.确定（确定（definite）血栓：包括发生）血栓：包括发生ACS和造影和造影证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血栓形成栓形成l2.可能（可能（probable）血栓：指支架置入后）血栓：指支架置入后30天内天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，
13、但要排除其他血管病变所致心梗）影证实，但要排除其他血管病变所致心梗）l3.不可排除（不可排除（possible）血栓：指支架置入）血栓：指支架置入30天天后发生的不可解释的死亡后发生的不可解释的死亡冠心病介入治疗及监护26l急性支架内血栓急性支架内血栓l亚急性支架内血栓亚急性支架内血栓（SST,subacute stent thrombosis）l晚期支架内血栓晚期支架内血栓l迟发晚期支架内血栓迟发晚期支架内血栓（very late stent thrombosis）PCI术后术后24h之内之内PCI术后术后1d30dPCI术后术后30d1yPCI术后术后1y 后后冠心病介入治疗及监护27l1
14、.患者临床情况患者临床情况 ACS血栓负荷较重血栓负荷较重 DM患者高凝状态患者高凝状态 心、肾功能不全心、肾功能不全l2.血管因素血管因素 长病变长病变 直径小直径小 血管扭曲血管扭曲冠心病介入治疗及监护28l3.支架因素支架因素 支架类型支架类型(BMS、DES)支架结构等参数支架结构等参数 置入支架个数置入支架个数 支架长度支架长度 支架直径选择是否和血管直径匹配支架直径选择是否和血管直径匹配冠心病介入治疗及监护29l4.操作过程操作过程:是否将病变完全覆盖是否将病变完全覆盖 血管内膜是否撕裂（血管内膜是否撕裂（Dissection）是否存在贴壁不良是否存在贴壁不良 其他因素其他因素冠心
15、病介入治疗及监护30l5.抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用 阿司匹林与氯吡格雷的联合应用阿司匹林与氯吡格雷的联合应用 氯吡格雷的负荷量氯吡格雷的负荷量:300mg?600mg?900mg?氯吡格雷的应用时间：氯吡格雷的应用时间：6个月？个月？12个月个月?24个月？个月？冠心病介入治疗及监护31l监测监测l氯吡格雷和阿司匹林抵抗氯吡格雷和阿司匹林抵抗 从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板治疗以及患者的依从性也良好，仍然存抗血小板治疗以及患者的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生在持续的缺血事件发生 冠心病介入治疗及监护32l阿司匹林和氯吡
16、格雷抵抗诊断标准阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准 0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚花生四烯酸诱导的血小板聚集集 20 5mol/Lmol/L ADP诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集 70（血小板血浆浊度法血小板聚集测（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）定）冠心病介入治疗及监护33l氯吡格雷抵抗的机理氯吡格雷抵抗的机理l氯吡格雷抵抗与细胞色素氯吡格雷抵抗与细胞色素P4503A的代谢活性的代谢活性相关相关lADP受体的多态性和受体后信号传导通路的受体的多态性和受体后信号传导通路的差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用差异可能在氯吡格雷抵抗中起一定作用冠心病介入治疗及监护34l目前尚没有氯吡格雷抵抗
17、的统一定义目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义l应对氯吡格雷抵抗方法应对氯吡格雷抵抗方法l 增加负荷和维持剂量增加负荷和维持剂量l 加用或加用或/和改用其他抗血小板药物和改用其他抗血小板药物冠心病介入治疗及监护35l药物支架与金属裸支架相比，可能增加迟药物支架与金属裸支架相比，可能增加迟发性支架内血栓事件及远期临床不良事件发性支架内血栓事件及远期临床不良事件（死亡及心肌梗死事件）的背景下，使人（死亡及心肌梗死事件）的背景下，使人们想到们想到BMS 冠心病介入治疗及监护36裸支架主要应用于以下情况：裸支架主要应用于以下情况：大血管，直径大血管，直径 3.5mm（LAD、LM除外）除外）不能耐受长期不
18、能耐受长期ASA和氯吡格雷和氯吡格雷 a 血小板血小板 b 白细胞白细胞 c 胃肠道疾病胃肠道疾病 d 经济原因经济原因 近期手术者近期手术者 可能存在抗血小板药物抵抗可能存在抗血小板药物抵抗 曾发生曾发生SST者者冠心病介入治疗及监护37DES组成：金属支架平台、聚合物、药物组成：金属支架平台、聚合物、药物l1.内皮化不良内皮化不良l2.药物支架贴壁不良：药物支架贴壁不良：指支架的金属丝和管壁分离指支架的金属丝和管壁分离l3.聚合物的持续存在聚合物的持续存在冠心病介入治疗及监护38l药物应用药物应用l1.抗血小板药物的应用抗血小板药物的应用l 对择期手术患者而言对择期手术患者而言 提前提前3
19、-5天服用二联抗血小板药物天服用二联抗血小板药物,或增加负荷量，或增加负荷量，可降低围术期心肌损伤（可降低围术期心肌损伤（ARMYDA-2）对对AMI患者而言，增加负荷量患者而言，增加负荷量l 对于血栓负荷重者，可使用对于血栓负荷重者，可使用GPb/a抑制剂抑制剂 冠心病介入治疗及监护39l 2.强化他汀类药物的使用强化他汀类药物的使用 动员内皮祖细胞（动员内皮祖细胞（EPCs）l 他汀类的非调脂作用他汀类的非调脂作用 负荷量要大，应用时间要足够长，终生？负荷量要大，应用时间要足够长，终生？以降低围手术期心肌损伤（以降低围手术期心肌损伤（ARMYDA-1）冠心病介入治疗及监护40l操作过程操作
20、过程 释放支架时充分扩张释放支架时充分扩张 有条件者，在有条件者，在IVUS指导下进行指导下进行 必要时应用后扩张球囊必要时应用后扩张球囊 二枚支架串联应重叠二枚支架串联应重叠24mm，并应高压，并应高压扩张扩张l药物支架的持续改进药物支架的持续改进冠心病介入治疗及监护41 冠脉介入诊疗的并发症冠脉介入诊疗的并发症冠心病介入治疗及监护42 冠状动脉造影检查和介入治疗由于其冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创有创”性，可能产生并发症。虽然发生率低，但严性，可能产生并发症。虽然发生率低，但严重者可危及生命。单纯冠脉造影操作技术相重者可危及生命。单纯冠脉造影操作技术相对简单，并发症发生率较低且轻；
21、而冠脉介对简单，并发症发生率较低且轻；而冠脉介入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重 两者并发症相似，包括死亡、急性心肌梗死、两者并发症相似，包括死亡、急性心肌梗死、脑卒中、穿刺血管并发症、心律失常、冠脉脑卒中、穿刺血管并发症、心律失常、冠脉穿孔、造影剂肾病等，应高度重视其预防，穿孔、造影剂肾病等，应高度重视其预防，识别和紧急处理识别和紧急处理冠心病介入治疗及监护43冠心病介入治疗及监护44 死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生率约率约0.03%-0.08%。几十年来，由于在导。几十年来，由于在导管设计管设计(如软头导管损伤
22、小如软头导管损伤小)、影像质量和、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠脉造影的死亡率不断降低，从脉造影的死亡率不断降低，从60年代时的年代时的0.1%，降至，降至90年代的年代的0.08%冠心病介入治疗及监护45 死亡相关危险因素死亡相关危险因素 1.60岁老年人岁老年人 2.心功能不全：心功能心功能不全：心功能、级、级、LVEF3个心动周期个心动周期)，量过多；，量过多；3)RCA 粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；长时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂使用高渗离子造影剂冠心病介入治疗
23、及监护54 避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防预防Vf的发生的发生 一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即瞩患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉应立即瞩患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉内排出，同时密切观察内排出，同时密切观察ECG的变化的变化 一旦出现一旦出现Vf，则应立即除颤，则应立即除颤冠心病介入治疗及监护55 心室停搏心室停搏 冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多为常见，以右冠脉造影时居多 原因和原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量一样与压力嵌顿和
24、推注造影剂量过多，时间过长和造影剂排出不畅有关过多，时间过长和造影剂排出不畅有关 一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注 此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，如血管迷走反射，并给予相应处理如血管迷走反射，并给予相应处理冠心病介入治疗及监护56 1.类型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血肿、类型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血栓假性动脉瘤和动静脉瘘，
25、动脉夹层，血栓形成、急性肺动脉栓塞形成、急性肺动脉栓塞2.原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致冠心病介入治疗及监护57 若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；快速补液后血压仍不能维持时，才引
26、起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血腹部超声发现腹膜后有积血冠心病介入治疗及监护58 腹膜后出血的处理：腹膜后出血的处理：治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处 压压迫止血。经此处理，大多数患者的出血均迫止血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵动脉
27、缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道住出血部位止血成功的报道冠心病介入治疗及监护59 如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤则可形成假性动脉瘤,收缩期血流从动脉收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成天内形成 冠心病介入治疗及监护60 由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉由
28、于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理脉瘤一经诊断就应积极处理 先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部颈部60min，然后加压包扎然后加压包扎24-48h，应确认是，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血 经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切经压迫处
29、理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术除和动脉修补术冠心病介入治疗及监护61 假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤血栓，易形成假性动脉瘤 预防的关键预防的关键:准确的股动脉穿刺和拔管后准确的股动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎的有效压迫止血和
30、加压包扎冠心病介入治疗及监护62 穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定果不确定 诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动-静静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关脉分支有关,其预防在于准确的穿刺技术其预防在于准确的穿
31、刺技术冠心病介入治疗及监护63 静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：静脉壁损伤静脉壁损伤 静脉血流缓慢静脉血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张疼痛和浅静脉曲张 诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，必要时静脉造影必要时静脉造影冠心病介入治疗及监护64 常被误诊心肌缺血或心肌梗死常被误诊心肌缺血或心肌梗死 典型患者在冠造第典型患者在冠造第2天去除腹股沟区加压包扎绷带首天去除腹股沟区加压包扎绷带首次下床特别是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，血压次下床特别
32、是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，血压降低，心率快降低，心率快 心电图可见典型但是一过性的心电图可见典型但是一过性的SIQT，或右束支，或右束支传导阻滞，特别是传导阻滞，特别是I导导S波出现或明显加深波出现或明显加深 床旁超声：右房、室增大床旁超声：右房、室增大,左心房室缩小或受压，三左心房室缩小或受压，三尖瓣返流伴肺动脉压力增高尖瓣返流伴肺动脉压力增高 肺动脉造影，或同位素肺通气肺动脉造影，或同位素肺通气/灌注显像可确诊，或灌注显像可确诊，或在在CT和和MRI上可见明显的肺栓塞征象上可见明显的肺栓塞征象冠心病介入治疗及监护65发生率：发生率：3%-5%临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色
33、临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）冠心病介入治疗及监护66心率减慢为主，阿托品心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注静注血压降低血压降低(90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止时并恢复到导管检查前为止给
34、予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴要时需多巴胺维持静滴预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡可逆的严重后果，甚至死亡冠心病介入治疗及监护67 预防主要针对病因和诱因预防主要针对病因和诱因(1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定镇静剂如安定10mg肌注肌注(2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激(3)拔管前
35、注意血容量，必要时停用扩血管药物，拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护(4)拔管后拔管后1-2h内特别是内特别是10min内应密切观察心率、内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射理血管迷走反射冠心病介入治疗及监护68 1.过敏反应过敏反应 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻素和鱼精蛋白。对局麻(如普鲁卡因、利如普鲁卡因、利
36、多卡因多卡因)的过敏反应很少见，有时实际上的过敏反应很少见，有时实际上是紧张而产生的血管迷走反应是紧张而产生的血管迷走反应 冠心病介入治疗及监护69 碘造影剂过敏约碘造影剂过敏约1%表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管的扩张而出现过敏性休克管的扩张而出现过敏性休克有造影剂过敏者再过敏的发生率高达有造影剂过敏者再过敏的发生率高达15%-35%，对过敏体质的患者，术前联合使用激素、，对过敏体质的患者，术前联合使用激素、H1抗组胺剂抗组胺剂24-48h，能使再过敏反应发生率降，能
37、使再过敏反应发生率降至至 5%-10%，建议更换不同种类的造影剂，建议更换不同种类的造影剂冠心病介入治疗及监护70术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反应的发生率也低于叉过敏反应的发生率也低于1%使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低使用非离子造影剂过敏反应的发生率极低术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗胺受体拮抗剂治疗过敏性休克时，应给肾上腺素和激素等过敏性休克时，应给肾上腺素和激素等 冠心病介入治疗及监护71 2.低血压低血
38、压 原因：原因：1）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果造影剂渗透性利尿和失血的结果2)心输出量下降心输出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流、心与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关包压塞和心律失常有关3)血管过分扩张血管过分扩张:见于血管迷走反应、扩张剂见于血管迷走反应、扩张剂过量过量4)急性肺栓塞急性肺栓塞 冠心病介入治疗及监护725)心包填塞心包填塞发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中不少见，占不少见，占0.5%-1%原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或原因：钢丝冠脉损
39、伤、穿孔，球囊或支架过大或压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致表现：进行性低血压表现：进行性低血压(35%、球囊过大、肝素抗凝不够、球囊过大、肝素抗凝不够冠心病介入治疗及监护80 急性闭塞预防是针对原因采取措施急性闭塞预防是针对原因采取措施 (1)操作轻柔，避免引导导管、钢丝、支架直接损伤操作轻柔，避免引导导管、钢丝、支架直接损伤冠脉冠脉 (2)球囊、支架不宜过大，以免发生严重冠脉夹层球囊、支架不宜过大，以免发生严重冠脉夹层 (3)对对AMI、不稳定性心绞痛及其它血栓病变的、不稳定性心绞痛及其它血栓病变的PCI,应在充分抗血小板、抗凝的基础上应在充分抗血小板
40、、抗凝的基础上 (4)冠脉介入前、中常规使用扩冠药物以防冠脉痉挛冠脉介入前、中常规使用扩冠药物以防冠脉痉挛冠心病介入治疗及监护81 冠脉介入治疗的严重并发症，可危及患冠脉介入治疗的严重并发症，可危及患者生命，发生率约者生命，发生率约0.1%在冠脉介入新技术在冠脉介入新技术(如斑块旋切、旋磨、如斑块旋切、旋磨、激光成形等激光成形等)约为约为1%冠脉穿孔可以是明显的漏血或局部渗血冠脉穿孔可以是明显的漏血或局部渗血而表现为造影剂直接漏入心包或渗漏在局而表现为造影剂直接漏入心包或渗漏在局部，也可以是末梢血管不易觉察的小渗漏部，也可以是末梢血管不易觉察的小渗漏 冠心病介入治疗及监护82冠脉穿孔一旦发生，
41、先用球囊长时间扩张封冠脉穿孔一旦发生，先用球囊长时间扩张封堵住破口或血管近端，阻止血液继续漏入心堵住破口或血管近端，阻止血液继续漏入心包，再以鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，这包，再以鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，这对小穿孔往往能奏效对小穿孔往往能奏效若无效可置入带膜支架覆盖破口若无效可置入带膜支架覆盖破口若出现心包填塞则在维持血液动力学稳定若出现心包填塞则在维持血液动力学稳定(扩容扩容+升压药多巴胺升压药多巴胺)的情况下立即行心包的情况下立即行心包穿刺引流或外科心包切开引流术穿刺引流或外科心包切开引流术冠心病介入治疗及监护83 概念：冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的概念：冠脉原狭窄病变处
42、无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流明显减慢的现象残余狭窄，但血流明显减慢的现象发生率：发生率：1%-5%原因：多见于血栓性病变、退行性大隐静脉桥病变的介原因：多见于血栓性病变、退行性大隐静脉桥病变的介入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管及人为误推人空气时入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管及人为误推人空气时 表现：胸痛和心电图表现：胸痛和心电图ST段上抬段上抬后果：死亡率增高后果：死亡率增高10倍倍,约约15%,AMI时约为时约为37%。发生机制：微循环障碍有关，包括痉挛、栓塞、氧自由发生机制：微循环障碍有关，包括痉挛、栓塞、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细基介导的血管内皮损
43、伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞和因出血所致的心肌间质水肿胞堵塞和因出血所致的心肌间质水肿冠心病介入治疗及监护84治疗措施治疗措施(1)冠脉内给硝酸甘油、钙拮抗剂、抗血小板冠脉内给硝酸甘油、钙拮抗剂、抗血小板(2)循环支持维持血液动力学稳定循环支持维持血液动力学稳定(3)通过导引导管加压注入动脉血，试图清除通过导引导管加压注入动脉血，试图清除循环内堵塞或栓塞物循环内堵塞或栓塞物预防主要针对病因预防主要针对病因 对血栓病变或退行性大隐静脉桥病变，应对血栓病变或退行性大隐静脉桥病变，应充分抗血小板和抗凝，应用远端保护装置充分抗血小板和抗凝，应用远端保护装置冠心病介入治疗及监护85 心律失常心律
44、失常 脑血管并发症脑血管并发症 穿刺部位血管并发症穿刺部位血管并发症 过敏反应过敏反应 低血压低血压 肾功能损害等肾功能损害等 均与冠脉造影的并发症相同，只是发生率更高均与冠脉造影的并发症相同，只是发生率更高冠心病介入治疗及监护86l冠脉诊疗的适应证冠脉诊疗的适应证l手术前的准备手术前的准备l术中术后监护术中术后监护l术后管理术后管理生活指导、跟踪随访生活指导、跟踪随访l支架内血栓的有关问题支架内血栓的有关问题l手术的并发症手术的并发症冠心病介入治疗及监护871.冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的适应证2.PCI 术后生活指导、随访时间术后生活指导、随访时间3.冠脉支架内血栓形成的分期冠脉支架内血栓形成的分期4.迷走反射的机制及紧急处理迷走反射的机制及紧急处理冠心病介入治疗及监护88冠心病介入治疗及监护89
