1、凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院 1PPT课件凝血功能解读：APTT(活化的部分凝血活酶时间)PT（血浆凝血酶原时间）INR（国际标准化比值）TT（凝血酶时间）Fib(纤维蛋白原)FDP（血浆纤维蛋白降解产物）D-dimer2PPT课件APTT(活化的部分凝血活酶时间)血浆中加入XII因子活化剂、Ca2+、磷脂启动血浆内源性凝血途径，观察血浆凝固时间。正常值为32-43秒，延长为大于正常对照10秒，缩短为小于正常对照5秒。延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（VIII、IX、XI）：血友病A、B，XI因子缺乏症。共同途径的凝血因子缺陷：X、V、凝血酶原（II）、
2、纤维蛋白原(I)缺乏。严重肝病、DIC。循环中抗凝物质增多如SLE等。普通肝素应用的首选检测指标使APTT延长1.5-2.5倍。缩短见于：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝状期）。3PPT课件PT（血浆凝血酶原时间）血浆中加入组织因子（TF）、Ca2+启动外源性凝血系统，观察血浆凝固时间。正常值为11-13秒，延长为超过正常对照3秒。延长见于：遗传性VII缺乏。共同途径的凝血因子缺乏：FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原。VitK缺乏症、严重肝病。纤溶亢进。循环中抗凝物质增加。口服抗凝剂华法林监测指标使PT延长2-3倍。缩短见于：高凝状态。PTA（PT活动度）：75%-120%。40%有出血倾向。
3、4PPT课件INR（国际标准化比值）患者PT与正常对照PT之比的ISI次方（ISI是国际的敏感指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份血浆在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样使得结果具有可比性。正常值：0.9-1.1。国际上首选INR监测口服抗凝剂的用量。5PPT课件TT（凝血酶时间）血浆中加入标准凝血酶，检测凝血过程的第三个阶段。正常值为11-18秒。延长为大于正常对照3秒。延长见于：纤维蛋白原的质与量的异常。纤维蛋白原降解物（FDP）增加：纤溶亢进。肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病）及AT-III增多。尿毒症。异常球蛋白增多，例如多
4、发性骨髓瘤。6PPT课件Fib(纤维蛋白原)正常值 2-4g/L。增高见于高凝状态如血栓性疾病、急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等，生理状态见于妊娠晚期。减少见于DIC（消耗过多）、原发性纤溶亢进、先天性纤维蛋白缺乏症、严重肝病等。7PPT课件FDP（血浆纤维蛋白降解产物）正常值 5ug/ml。增高见于纤溶亢进，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。8PPT课件D-dimer 正常值 0.5ug/ml。是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。灵敏度较高，有较好的阴性预测价值。9PPT课件抗凝药物应
5、用：香豆素类凝血因子间接抑制剂（肝素）凝血因子直接抑制剂（IIa、Xa抑制剂）10PPT课件1、香豆素类如华法林 华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。起效慢 疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况等影响 INR 2-3时，既能很好预防血栓，出血风险也小。11PPT课件2、肝素（UFH）分子量15000Da 半衰期较短 药代动力学性质不稳定，需持续静脉给药 有效剂量个体差异大，需检测APTT调整剂量 过量鱼精蛋白解救 可诱发肝素诱导的血小板较少（HIT）12PPT课件3、低分子肝素(LMWH)由肝素解聚而来，分子量4000-6000Da 药代动力学性质稳定，qd或bid皮下注
6、射 无需检测APTT 鱼精蛋白只部分中和其抗凝作用 对PLT功能影响较小，发生HIT风险（1%）低于肝素。用肝素后发生HIT，也不能再使用LMWH13PPT课件4、磺达肝葵钠（安卓）仅含肝素分子结构中发挥作用的核心结构戊糖单位 不抑制凝血酶（IIa），适用于出血风险较高的患者 半衰期较长，qd皮下注射 低体重、老年患者减量，CCr30ml/min禁用 不影响PLT 发生HIT极罕见14PPT课件5、比伐卢定 直接抑制凝血酶（IIa）半衰期较短（25min），需静脉持续用药 在有高出血风险的ACS中，与血小板GPIIb/IIIa联用，用于紧急或早期侵入性治疗 紧急PCI抗凝治疗15PPT课件6、
7、达比加群 直接抑制凝血酶（IIa）口服，固定剂量qd 疗效及安全性与依诺肝素相似 无需调整剂量，CCr30ml/min禁用 无需常规监测凝血功能，无食物和药物相互作用 不足：无特异性拮抗剂16PPT课件CRRT治疗中的抗凝技术17PPT课件CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率18PPT课件理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有
8、影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;19PPT课件 出血倾向危险度分级20PPT课件抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;21PPT课件全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。22PPT课件肝素的抗凝标准：n治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-100
9、0u/h,持续输入：n监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;n如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；n如果PTT45秒；增加肝素100u/h;23PPT课件肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块24PPT课件全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少25PPT课件局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部
10、分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。26PPT课件低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；27PPT课件无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为
11、宜；治疗前用治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外的肝素生理盐水预充体外血路与滤器血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；盐水冲洗；28PPT课件无肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min为宜；为宜；冲洗间期：冲洗间期：3060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血输血，以免凝血29PPT课件前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附
12、与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左分钟左右，较肝素更安全；右，较肝素更安全；缺点：缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。30PPT课件前列腺素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)31PPT课件局部枸椽酸盐抗凝法:要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除
13、体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；作用；方法：动脉端输入（滤器内浓度约在方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/L），静脉端输入氯化钙进行），静脉端输入氯化钙进行中和；中和；透析液要求：低钠（透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；无钙（含钙时不补钙）；32PPT课件局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺点：代谢性硷中毒可高达缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血，需要监测血清游离钙与血气；清游离钙与血气；适应模式：适应模式：CAVHD、AVVH
14、D、CAVHDF、CVVHDF；33PPT课件直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：n重组水蛭素(r-hirudin)、n阿曲加班(argatroban)n比伐卢定(bivalirudin)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。34PPT课件 滤器的功能失常的早期判断：滤器的功能失常的早期判断：滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估；监测跨膜压力变化；35PPT课件血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）;滤器有效率下降（23.5%);更换血管通路（20.8%)；选择性更换（8.5
15、%)；死亡而停止治疗（18）；其它，如患者转出（15.4%)；更换滤器的原因可能是：更换滤器的原因可能是：36PPT课件血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血压正常，超滤率减少：计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；体外循环部分的血液颜色变暗；静脉回路的血液变冷；体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化；37PPT课件决定理想抗凝模式的因素插管内径的大小在CAVH中重要，而插管的长度影响较小；CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。通路：38PPT课件膜因素：nRonco等发现增加
16、中空纤维内径（200至250m），血流量增加39，超滤率相似，凝血现象减少；n膜的生物相容性很可能与抗凝有关，因此开发结合肝素的生物膜应具有前途；nKaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间；39PPT课件患者因素：n血流动力学不稳定；n常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，n低平均动脉压又会增加凝血风险，n抗凝时尽量降低出血风险。40PPT课件如何选择抗凝药物：如何选择抗凝药物：n普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。n低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。n枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。n无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。n水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。41PPT课件肝竭的患者的抗凝：n肝衰竭患者体内存在AT-缺陷；n肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),n无抗凝剂CRRT的方案,1肝素预冲;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。42PPT课件注意：n肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。43PPT课件 抗凝方法的比较：抗凝方法的比较：44PPT课件Thanks！45PPT课件
