1、异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的诊断：异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法、辅助诊断方法实验室检查实验室检查 HCG：异位妊娠时着床部位的血供不良异位妊娠时着床部位的血供不良,血血-hCG一般较正常宫内妊娠低一般较正常宫内妊娠低。但仅凭但仅凭单次测定能单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。娠。血清血清-hCG测定动态观察测定动态观察很有意义，正常早期宫很有意义，正常早期宫内孕时血内孕时血hCG的倍增时间为的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊天，而异位妊娠时可达娠时可达3-8天。孕天。孕6周前每周前每48小时测定血小时测定血-hCG 85%
2、的正常宫内妊娠呈正常倍增。的正常宫内妊娠呈正常倍增。孕孕6周前每周前每48小时小时-hCG升高升高66%或或-hCG持平持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。2异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的诊断：异位妊娠的诊断：2、辅助诊断方法、辅助诊断方法实验室检查实验室检查血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。常妊娠的一个工具。血清孕酮水平血清孕酮水平25ng/mL的妇女中的妇女中97%为正常的宫为正常的宫内孕，仅内孕，仅2%异位妊娠和异位妊娠和6000-6500mIU/mL宫内妊娠可以辩认出来。宫内妊娠可以辩认
3、出来。当血清当血清hCG6000-6500mIU/mL时，时，94%的正常宫的正常宫内孕可见。内孕可见。阴道超声：阴道超声敏感性和特异性更强，误诊阴道超声：阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为率为10%。在血清。在血清hCG1500-2000mIU/mL时宫内时宫内妊娠囊多可见。妊娠囊多可见。5异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的诊断：异位妊娠的诊断：3、辅助诊断方法、辅助诊断方法超声检查超声检查超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。超声检查见到宫内胎囊必须注意与假胎囊鉴别。在在10-20%的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内的异位妊娠患者超声所见貌似早期宫内妊娠的小囊和塌陷囊妊娠的小囊和塌陷囊实
4、际上可能是凝血块或蜕膜实际上可能是凝血块或蜕膜管型。管型。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征双环征”。超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看超声见到附件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。见胎心搏动即可以诊断。6异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的诊断：异位妊娠的诊断：4、后穹隆穿刺：、后穹隆穿刺
5、：后穹隆穿刺时吸出后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳以上暗红而不凝血者为阳性性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。的诊断。穿刺阳性异位妊娠的可能性为穿刺阳性异位妊娠的可能性为85%，其他的腹腔，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。滤泡出血、经血倒流等。对早期未破裂型异位妊娠患者无对早期未破裂型异位妊娠患者无明显明显诊断诊断意义意义。7异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的诊断：异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫、诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫是帮助诊断早期未
6、破裂型异位妊娠的是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方法。一个很重要的方法。目前临床上目前临床上推荐在推荐在血孕酮血孕酮5ng/ml,-hCG异常升异常升高和血高和血hCG2000mIU/ml，超声未见宫内孕时，超声未见宫内孕时进进行诊刮行诊刮。诊刮刮出物置盐水中观察有无绒毛的误诊刮刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。，需依靠显微镜下的组织学诊断。8异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的诊断：异位妊娠的诊断：5、诊断性刮宫、诊断性刮宫若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；若无绒毛，若无绒毛，诊刮后诊刮后24小时
7、血小时血hCG继续升高继续升高，可以推断为异，可以推断为异位妊娠；位妊娠；若无绒毛，若无绒毛，诊刮后诊刮后12小时血小时血hCG下降下降15%，异位妊娠不能，异位妊娠不能除外；除外；假如诊刮后虽未见绒毛，假如诊刮后虽未见绒毛，血血hCG逐渐下降逐渐下降，一部分患者可，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血-hCG至正常范至正常范围。如血围。如血hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需
8、要及时处理。需要及时处理。9异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的治疗：异位妊娠的治疗：1、非非手术治疗手术治疗 期待疗法期待疗法：适应症如下适应症如下：无临床症状或临床症状轻微：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径异位妊娠包块直径3cm;血血-hCG1000IU/L并持续下降并持续下降;无胎心搏动无胎心搏动;有随诊条有随诊条件件。观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血-hCG、血球比积、超声波检查。、血球比积、超声波检查。如连续如连续2次血次血-hCG不降或升不降或升高，不宜观察等待高，不宜观察等待，应及时处理，选择合适的患者成
9、功率可达，应及时处理，选择合适的患者成功率可达82%。10异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的治疗：异位妊娠的治疗：1、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗一些药物可以作用于滋养细胞，抑制其生长发育，促使妊娠物一些药物可以作用于滋养细胞，抑制其生长发育，促使妊娠物最后被吸收。药物治疗尤其适合于最后被吸收。药物治疗尤其适合于年轻要求生育的患者年轻要求生育的患者。临床。临床上有上有30-40%的患者可用药物治疗。的患者可用药物治疗。药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗。全身治疗简单药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗。全身治疗简单易行，成功率不低于局部用药。易行，成功率不低于局部用药。药物有氨
10、甲喋呤、前列腺素（药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮）、米非司酮(RU486)、氯、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。氨甲喋呤氨甲喋呤为最常用、最有效的药物。现已被美国妇产科医师协为最常用、最有效的药物。现已被美国妇产科医师协会认可为临床治疗异位妊娠的一线治疗方法。药物治疗的成功会认可为临床治疗异位妊娠的一线治疗方法。药物治疗的成功率、以后输卵管通畅率及妊娠率与手术治疗类似。率、以后输卵管通畅率及妊娠率与手术治疗类似。11异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的治疗：异位妊娠的治疗：2、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗甲氨蝶呤应用的甲氨蝶呤应用的适应症：适应
11、症：早期未破裂型输卵管妊娠早期未破裂型输卵管妊娠：患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出：患者无明显腹痛，无活跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳；异位包块最大直径血的体征，生命体征平稳；异位包块最大直径3.5cm-5.0cm;血血-hCG 3000IU/L为药物治为药物治疗的相对禁忌症疗的相对禁忌症。严重严重肝肾疾患或凝血机制障碍肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌症。为禁忌症。13异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的治疗：异位妊娠的治疗：2、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗甲氨蝶呤治疗后甲氨蝶呤治疗后监测指标：监测指标：临床临床症状症状：观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血观察患者的自觉症状、生命体征
12、、有无活跃内出血等征象。用药后最初几日内约二分之一到三分之一的患者腹痛等征象。用药后最初几日内约二分之一到三分之一的患者腹痛加重，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁加重，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展。一旦发生内出血，应根据患腹痛较重，应密切注意病情发展。一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术。者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术。毒副反应的观察及肝肾功能的检测。毒副反应的观察及肝肾功能的检
13、测。14异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的治疗：异位妊娠的治疗：2、非非手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗甲氨蝶呤治疗后甲氨蝶呤治疗后监测指标：监测指标：血血-hCG水平水平：用药后用药后隔日测定隔日测定-hCG，如下降，如下降15%，可改，可改为每周测一次，至正常值止。为每周测一次，至正常值止。-hCG减少到很低剂量时，仍可减少到很低剂量时，仍可能发生输卵管妊娠破裂。能发生输卵管妊娠破裂。-hCG降至正常所需要的时间与用药降至正常所需要的时间与用药前前-hCG水平有关，水平有关，-hCG水平越高，所需要的时间越长，水平越高，所需要的时间越长，常需常需20-30天。天。盆腔盆腔B超超：不需要常规不
14、需要常规B超检查，对腹痛较重的患者可进行超检查，对腹痛较重的患者可进行B超检查，超检查，了解异位妊娠包块有无增大了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液测量子宫直肠陷凹的液体深度体深度,估计内出血量估计内出血量。15异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的治疗：异位妊娠的治疗：2、手术治疗、手术治疗 患者患者生命体征不稳定或处于休克状态生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快的送入手术，应尽可能快的送入手术室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。腹腔镜手术微创，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。不仅腹腔镜手术微创，恢复快，是异位妊娠的首选手术方式。不仅适合于适合于未
15、破裂或者已破裂但血液动力学稳定的患者未破裂或者已破裂但血液动力学稳定的患者，对有经验，对有经验的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持疗法如输血等，即使因内出血，血液动力学已以及必要的支持疗法如输血等，即使因内出血，血液动力学已有改变，仍可选择腹腔镜手术。有改变，仍可选择腹腔镜手术。16异位妊娠的诊疗和治疗异位妊娠的治疗：异位妊娠的治疗：2、手术治疗、手术治疗 保守性手术保守性手术:输卵管输卵管远端远端三分之二的异位妊娠可行输卵管造三分之二的异位妊娠可行输卵管造口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠
16、物，口术，在输卵管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，出血点可用激光或电烧止血。在输卵管出血点可用激光或电烧止血。在输卵管峡部峡部妊娠时，也可行部妊娠时，也可行部分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，可避免造口术后疤分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，可避免造口术后疤痕进一步狭窄。输卵管痕进一步狭窄。输卵管伞端伞端妊娠时，妊娠时，妊娠物从伞端挤压排出。妊娠物从伞端挤压排出。输卵管切除术输卵管切除术:适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及无再生育要求无再生育要求的患者。的患者。17异
17、位妊娠的诊疗和治疗【参考文献参考文献】1 丁丽丁丽,吴凡吴凡.异位妊娠的诊断与治疗异位妊娠的诊断与治疗J.中国实用医中国实用医刊刊,2011,38(6):71-72.2 夏玉红夏玉红.妇产科急腹症异位妊娠的诊断与治疗妇产科急腹症异位妊娠的诊断与治疗J.中国当代医中国当代医药药,2011,18(12):151-152.3 马玲英马玲英.异位妊娠的诊断与治疗的研究进展异位妊娠的诊断与治疗的研究进展J.中国卫生产中国卫生产业业,2014,(24):195-196.4 王彩霞王彩霞,曾婷蓉曾婷蓉.腹腔镜保守治疗异位妊娠对输卵管通畅的影响腹腔镜保守治疗异位妊娠对输卵管通畅的影响J.现代诊断与治疗现代诊断
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